Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2014

Aлкохолната зависимост – преосмисляне на проблемите за целта и ефективността на лечение

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Христо Кожухаров дм1, гл.ас. д-р Иван Александров д. пс.1, доц. д-р Мария Александрова2, доц. Калоян Стойчев2, д-р Красимир Иванов2



Основните недостатъци на повечето модели на лечение на алкохолната зависимост са свързани с ниското ниво на обхващане в лечение, както и факта, че настоящото лечение е предимно ориентирано към въздържание.  
 
Една от възможностите за подобряване на настоящата ситуация е свързан с необходимостта от увеличаване на търсенето на лечение, повишаване на мотивацията, както и с концепцията за редуцирана консумация на алкохол.  
 
 
Според едно от последните мащабни епидемиологични проучвания (Averages WHO Global Information System on Alcohol and Health) Европа е континента, в който са отчетени едни от най-високите нива на алкохол консумиран на глава от населението в литри (при измерени нива на чист алкохол). Резултатите говорят за тенденции на прием от 12 до 25 литра алкохол средно на година.  
Резултатите не са оптимистични и по показателите, свързани с изследването на типовете консумация. Наблюдава се преход от най-слабо рисковото (Least risky) или регулярно пиене, осъществяващо се най-често по време на хранене и без тежки запои, към най-рисковото (Most risky) – рядко, но тежко пиене извън хранене.  
 
Ситуацията се усложнява допълнително и от системата от устойчиви нагласи, вярвания и традиции в българския народ към употребата на алкохол.  
Общите тенденции и разпределения очертават проблем с нарастваща актуалност и значимост, и сериозна нужда от адекватно ангажиране с него.  
 
По-прецизният поглед върху проблематиката обаче показва интересни тенденции. Изследвания сочат, че основен дял от употребяващите алкохол се дължи не на алкохолно болните, а на проблемно пиещите – 30%.Независимо от доброто осведомяване и регулярно провежданите кампании и обучения свързани с вредите от алкохола, той си остава „любимото” наркотично средство.  
Интересът на настоящата разработка се фокусира върху състоянието на научната и клинична проблематика в контекста на българските условия и среда.  
 
Ситуацията у нас се усложнява и от няколко допълнителни фактори, свързани с културалните ни особености:  
•   вековни традиции в алкохолното производство и употреба;  
•   високо настоящо ниво на употреба на вино, бира и концентрати;  
•   6-то място в света по консумация на концентрати;  
•   15-то място в света по обща алкохолна консумация;  
•   култура изключително пермисивна към алкохолната консумация;  
•   употребата на големи количества алкохол считана за признак на сила и мъжество;  
•   алкохолната употреба, силно интегрирана в ритуали, празненства, социални събития, социални контакти;  
•   свързаните с алкохол проблеми са отдавани единствено на алкохолизма.  
 
Разглеждани като ефекти, резултатите върху здравето провокирани или свързани с повишеният прием на алкохол са обект на засилен интерес и притеснение. Най-обобщените данни представят следните факти:  
•   350 000 алкохолно болни;  
•   30% проблемно пиещи;  
•   1-во място в Европа – инсулти;  
•   10-то място в Европа – коронарна болест;  
•   2-ро място в Европа по смъртност причинена от съдови заболявания.  
 
За лечение и превенция на алкохолната зависимост, както и за спиране на проблемното пиене има множество концепции, системи, терапевтични схеми и модели от медикаментозен и психотерапевтичен характер. Независимо от сериозността и акуратността при прилагането тези модели, проблемите остават.  
 
Едни от основните недостатъци на повечето модели на лечение (свързани с личното отношение и нагласите на лекуваните към лечението) могат да се обобщят на три основни равнища:  
•   Ниско ниво на обхващане в лечение.  
•   Настоящото лечение е предимно ориентирано към въздържание.  
•   Около 50% от пациентите не желаят лечение, целящо въздържание. За много пациенти пълното въздържание е нереалистична или неприемлива терапевтична цел. Те желаят да продължат употребата на алкохол, но в по-приемливи количества.  
 
Такова отношение не е прецедент и е характерно за всички хронични заболявания. Разгледана и от психологическа и психотерапевтична гледна точка, окончателната загуба на значимо нещо от живота на човек води до сериозни психотравмени негативни преживявания.  
 
Вземайки предвид всички посочени по-горе факти и тенденции в съвременната наука и практика, се налага все по-често идеята за т.нар. умерено пиене. Тази сравнително нова терапевтична цел си има своите сериозни логични аргументи и в психологичен и в медицински аспект.  
В психологичен план аргументите са свързани с потребността на човек да контролира живота си. Често загубата на контрол е по-травмираща отколкото реалните данни за обективния медицински статус. Потребността и желанието за възвръщане на контрола върху ситуациите може да служи като мощен мотивационен фактор върху намаляване приема на алкохол.  
 
Един от пътищата за подобряване на настоящата ситуация е свързан с необходимостта от:  
•   увеличаване на търсенето на лечение;  
•   повишаване на мотивацията;  
•   концепция за редуцирана консумация на алкохол;  
•   фармакологично подкрепени интервенции за редукция на пиенето.  
 
Фокусирането върху пълното въздържание, като основен резултат на терапията, пропуска влиянието на лечението чрез редукция в модела и честотата на алкохолната консумация. В клиничната практика обаче, намаляването на пиенето се оценява като „положително” и има значение за пациентите като индикатор за клиничен прогрес. Измерването на променливи, като количеството и честотата на алкохолна консумация, предоставя от една страна по-ясно разбиране за обхвата на алкохолно свързаната болестност и смъртност на социално ниво, и връзката между индивидуалните характеристики на пациента, естествения ход на алкохолната употреба, злоупотребата и зависимостта от друга. Преглед на тези характеристики показва, че има клинични ползи, свързани с намаляването на тежкото пиене при алкохолно-зависими пациенти.  
 
Резултати от множество изследвания показват, че негативните последствия върху здравето от употребата на алкохол са свързани с модели на хронично тежко пиене. Тежкото пиене се определя в изследователската литература като пет или повече стандартни питиета на ден при мъжете и четири или повече стандартни питиета при жените (Anton et al., 1999; Kranzler, Modesto-Lowe, & Van, 2000; National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2005; O’Malley et al., 1992; Volpicelli, Alterman, Hayashida, & O’Brien, 1992).  
Редукцията на подобно тежко пиене се проучва все повече в клинични лечебни изследвания. Например, в мащабното мултицентърно COMBINE изследване, „времето до първи ден на тежно пиене” е една от основните мерки за ефикасност.  
 
Понастоящем и в световен мащаб има доказателства за ролята и за използването на редукцията на пиене като клинична мярка за ефективност на лечението. Основните доводи за това преразглеждане са:  
- обширната информация събрана върху личните и социални разходи на тежкото пиене и  
- по-широкият диапазон на психотерапевтични опции и нови фармакотерапии, включително формули с удължено освобождаване, вече достъпни за лечението на алкохолната зависимост.  
 
Този по-широк диапазон на лечебни опции позволява удължаване на лечението и насочването му към различни центрове за лечение, включващи пациенти, които не са готови за пълното въздържание като лечебна цел.  
 
За разбирането на потенциалната роля на редукцията на пиенето, като мярка за ефективно лечение в клинични условия е полезно да се уточни разликата между цел на лечението и мярка за ефективност.  
 
Като „цел” се определят непосредствени поведенчески здравни цели, свързани с алкохолната употреба. Тези цели могат да варират при отделните пациенти и предоставящите ги, но е важно да се изгради споделена цел в началото на лечението за успешно съдействие. В клиничната практика, целите могат да се нуждаят от преосмисляне и повторно договаряне по време на курса на лечение.  
 
Клиничната мярка е средство за оценяване как пациентът прогресира към целите си. Способността за поставяне на достижими цели и използването на надеждни мерки спомага за персонализацията на лечението. Някои пациенти, например, могат да не са готови за въздържание като цел. За тях редукцията на пиене може да е правилната краткосрочна цел и ефективността може да се преценява спрямо тази цел. В допълнение, към лечебните цели на пациентите и предоставящите, съществуват насоки, определени от социални и културални особености, които могат да се отразят върху постигането на индивидуалните цели.  
 
Извън предложението за редукция на пиенето има няколко основни мерки за резултата от лечението на алкохолизма. Прилагането им обаче, според нас е трудно, с частична обяснителна стойност и прекалено обобщаващо.  
 
Първата и най-често използвана мярка е пълното въздържание.  
Въздържанието на принципа всичко или нищо, дълго време е считано като основна цел на алкохолното лечение. Разбира се, продължителността на въздържанието е неразривна част от ефективното лечение. Изследвания показват обаче, тенденции за все по-нарастващо осъзнаване на ограниченията на въздържанието като основна крайна мярка. Много фактори лежат в основата на това ограничение (Finney, Moyer & Swearingen, 2003).  
 
Въздържанието е категорична и крайна мярка, която представлява най-сигурният изход за пациентите в очите на клиницисти и изследователи (National Institute on Alcohol Abuseand Alcoholism, 2005). В реалния свят, обаче, е трудно за алкохолно зависимите да постигнат този изход. Много от тях или не са заинтересовани от това в началото на лечението си, или са неспособни да се отдадат на въздържание при започване на лечението си. Като резултат, повечето клинични изследвания включват малко на брой субпопулации от мотивирани участници, които са готови и способни да започнат успешно кратък период на въздържание преди лечението. Подобни опити имат ограничено приложение към общата популация от алкохолно зависими индивиди (Finney, Moyer & Swearingen, 2003).  
Друг логичен довод против пълното въздържание е факта, че няма друго хронично заболяване, при което критерият за успех е да останеш напълно асимптомен.  
По-полезен аналитичен метод би бил целият лечебен период да се характеризира, като се разглеждат вариациите в моделите на пиене по степен на тежест - от пълно въздържание до продължително тежко пиене (Tonigan, 2003).  
Изследователи неколкократно отбелязват, че въздържанието на принципа „всичко или нищо” като променлива, е недостатъчна мярка за изхода, защото може да пропусне модел на прогрес или на разпад в лечението.  
Сродна стратегия за измерване е, да се оцени общият брой дни, в които лекуваният се въздържа от пиене за определен период от време. Този подход преодолява ограниченията на категориалната мярка въздържание, чрез предоставяне на измерване на сумата от броя (или на процент) дни, като обхваща данни от няколко рецидивиращи епизоди, когато те се появят.  
Основен проблем с този подход е, че принуждава данните от определен ден да се броят като въздържане или невъздържане. Оказва се, че пациенти могат да имат много малко абстинентни дни, но все пак да се подобряват клинично.  
 
Една алтернатива на категорията въздържание е количеството пиене. Количеството на пиене е важно, защото е индикатор за неблагоприятни последици от пиенето (т.е. последващите ефекти на патологичното пиене, като например увреждане на физическата и психологична функция или здравето, качеството на живот и др.). Количество на пиене е мярка, която може да варира непрекъснато, както всеки един ден, така и във времето, което предоставя данни, различни от мерките за въздържание. В този подход често се измерва броя на консумираните напитки в рамките на даден период, или „брой питиета на ден, в който се пие”. Този вид мярка обаче също може да има ограничения. Ограничението при използване на „брой консумирани напитки” може лесно да се илюстрира като вземем двама пациенти, които консумират равен брой напитки в срок от 1 седмица (напр. 14 напитки). Пациент A консумира две питиета на вечер за 1 седмица, докато пациент B консумира седем питиета на вечер в две последователни уикенд вечери. Тези два случая се различават, тъй като първият е пример за „пиене с нисък риск”, докато последният е свързан с повишени здравни рискове (Klatsky, Friedman&Siegelaub, 1981) (Cherpitel, Tam, Midanik, Caetano&Greenfield, 1995; Hunt, 1993).  
 
През последното десетилетие учените са прехвърлили фокусът си от това да разчитат единствено на въздържанието към други, свързани с пиенето мерки за оценка на отговор към лечението. Те включват „време за връщане към тежко пиене” и процент или брой дни или епизоди на тежко пиене (Finneyet al., 2003; Gastfriend, Donovan, Lefebvre & Murray,2005; Sobell et al., 2003; Wang et al., 2002).  
 
Последните проучвания също са добавили променливи, като брой дни или процент дни на тежко пиене, за да се допълнят данните от въздържанието. В тези проучвания нито мерките за въздържание, нито мерките свързани с пиене са с предимство. Вместо това, двете променливи се използват едновременно и набирането трябва да бъде значително увеличено (на висока цена) за да се постигне размер на извадка с достатъчна сила за интерпретативни резултати.  
 
Като препоръка за клиничната практика, може да се изведе твърдението, че мерките трябва да бъдат съобразени с готовността на всеки пациент за промяна и с целите на лечението. Въздържанието и намаляването на броя дни на пиене са подходящи мерки за клинична ефективност за много пациенти. За други пациенти, обаче, намаляване на прекалената консумация на алкохол може да бъде основната мярка за ефективност на лечението, особено като се имат предвид ползите от такова намаляване за индивида и за обществото. Тази препоръка може да си изпълни единствено след съответна преоценка на целите (Miller, Leckman, Delaney & Tinkcom, 1992).  
 


Заключение  
 
Налице са разнообразие от възможности за лечебни цели, свързани с преодоляването на алкохолната болест и не е необходимо лечението да е запазено само за тези пациенти,готови за пълно въздържание. Хората, търсещи алкохолно лечение могат да постъпват с различни степени на готовност:  
-   тези, които не са готови да търсят пълно въздържание;  
-   тези, които не са в състояние да постигнат първоначално въздържание и  
-   тези, които са готови, желаещи и способни да инициират пълно въздържание.  
 
Успехът на лечението не се явява задължително като един категоричен резултат (т.е. въздържание), а по-скоро като един непрекъснат процес. В този континуум ефекта се проявява различно в зависимост от естеството на заболяването и готовността за възстановяване на индивида с алкохолна зависимост. Лица, които все още не са готови или не са в състояние да се ангажират с пълно въздържание могат да се постараят да намалят количеството, което пият при отделните поводи и да работят към пълното отказване от алкохол като цел. При пациент, който вече е постигнал въздържание целта може да бъде удължаване на абстинентния период, както и намаляване на степента на тежко пиене, ако пациентът се върне към пиенето.  
 
 
 
Книгопис:

1.   Anton, R. F., Moak, D. H., Waid, L. R., Latham, P. K., Malcolm, R. J., & Dias, J. K. (1999). Naltrexone and cognitive behavioral therapy for the treatment of outpatient alcoholics: Results of a placebo-controlled trial.American Journal of Psychiatry, 156, 1758–1764.  
2.   Cherpitel, C. J., Tam, T., Midanik, L., Caetano, R., & Greenfield, T. (1995).Alcohol and non-fatal injury in the U.S. general population: A risk function analysis. Accident Analysis and Prevention, 27, 651–661.  
3.   Finney, J. W., Moyer, A., & Swearingen, C. E. (2003). Outcome variables and their assessment in alcohol treatment studies: 1968–1998. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 27, 1671–1679.  
4.   Gastfriend, D. R., Donovan, D., Lefebvre, R., & Murray, K. T. (2005). Developing a baseline assessment battery: Balancing patient time burden with essential clinical and research monitoring. Journal of Studies on Alcohol Supplement, 15, 94-103.  
5.   Hunt, W. A. (1993). Are binge drinkers more at risk of developing brain damage? Alcohol, 10, 559-561.  
6.   Klatsky, A. L., Friedman, G. D., & Siegelaub, A. B. (1981). Alcohol and mortality. A ten-year Kaiser Permanente experience. Annals of Internal Medicine, 95, 139– 145.  
7.   Kranzler, H. R., Modesto-Lowe, V., & Van, K. J. (2000). Naltrexone vs. nefazodone for treatment of alcohol dependence: A placebo-controlled trial. Neuropsychopharmacology, 22, 493– 503.  
8.   Miller, W. R., Leckman, A. L., Delaney, H. D., & Tinkcom, M. (1992). Long-term follow-up of behavioral self-control training. Journal of Studies on Alcohol, 53, 249–261.  
9.   National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. (2005). Helping patients who drink too much: A clinician’s guide. (2005 Edition). Bethesda, MD7 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism NIH Publication No. 05-3769.  
10.   O’Malley, S. S., Jaffe, A. J., Chang, G., Schottenfeld, R. S., Meyer, R. E., & Rounsaville, B. (1992). Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence: A controlled study. Archives of General Psychiatry, 49, 881– 887.  
11.   Sobell, L., Sobell, M., Connors, G. J., & Agrawal, S. (2003). Assessing drinking outcomes in alcohol treatment efficacy studies: Selecting a yardstick of success. Summary of NIAAA-sponsored treatment outcome workshop. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 27,1661– 1666.  
12.   Tonigan, J. S. (2003). Applied issues in treatment outcome assessment. In J. P. Allen, & V. B. Wilson (Eds.), Assessing alcohol problems. A guide for clinicians and researchers, (2nd ed.). Bethesda, MD7 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.  
13.   Volpicelli, J. R., Alterman, A. I., Hayashida, M., & O’Brien, C. P. (1992). Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. Archives of General Psychiatry, 49, 876– 880.  
14.   Wang, S. J., Winchell, C. J., McCormick, C. G., Nevius, S. E., & O’Neill,R. T. (2002). Short of complete abstinence: An analysis exploration of multiple drinking episodes in alcoholism treatment trials. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 26, 1803– 1809.