Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2014

Интервенционален подход при лечението на пациенти с ОКС, след осъществена предходна аорто-коронарна байпас хирургия

виж като PDF
Текст A
д-р Стойнев, д-р Мицов, д-р Джурова, д-р Черкезов, д-р Стоянов, д-р Бориславова, д-р Жежовски, д-р Ингелиев, доц. д-р З. Каменова



Острият коронарен синдром (ОКС) е сериозен проблем на здравеопазването, допринасящ основно за сърдечно-съдовата и общата смъртност и инвалидизация, и представлява голям процент от ежегодните хоспитализации. ОКС включва – нестабилна стенокардия (НАП), остър миокарден инфаркт със ST-елевация (СТЕМИ) и остър миокарден инфаркт без ST-елевация (НСТЕМИ).  
Една част от пациентите с ОКС са с предхождаща аортокоронарна байпас хирургия (АКБ). По литературни данни приблизително 10% от венозните графтове (SVG) са оклудирани до 1 месец, след 1 година – 20%, след 5 години – 30%, след 10 години – 50% от венозните графтове са оклудирани, а останалите имат значими стенози. Според проучване на Voutilainen в случаите, когато е използвана ITA (интраторакална артерия) за коронарна реваскуларизация, 5 години след операцията, тя е била проходима в 95% от случаите, а когато е използвана a. Gastroepiploica – 82%.Според други автори атерогенезата в нативните съдове се ускорява след АКБ, като прогресията е по-бавна, когато е използвана LIMA.  
Подходът за лечение на болните, преживели АКБ, обичайно е реоперация, перкутанна коронарна интервенция (PCI) или консервативна терапия в зависимост от резултата от коронарографията, времето от предхождащата операция, придружаващите заболявания. Реоперацията е свързана с повишен риск за пациента, поради редица технически трудности, риск от дистална емболизация, възраст и придружаващите заболявания (бъбречна недостатъчност, периферна съдова болест, МСБ и т.н.), ниската фракция на изтласкване, дифузно увреждане на коронарните артерии. Честотата на периоперативния миокарден инфаркт е 3-11%, а смъртността – 3-7%. Консервативното лечение невинаги е успешно и в много от случаите е свързано с персистираща исхемия. Перкутанните коронарни инервенции (PCI) са много добра алтернатива, което е свързано с по-ниска честота на перипроцедурните усложнения. В проучване на Weintraub честотата на перипроцедурния миокарден инфаркт в групата с PCI е 1.4% (в групата с CABG – 5.4%), на вътреболничната смъртност е 1.2% (в групата с CABG – 6.8%).  
Ръководството за миокардна реваскуларизация на ESC и European Association за Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) препоръчва PCI като по-добра алтернатива на повторната операция, при пациенти с ранна исхемия след CABG (клас І В). С PCI в ранния постоперативен период се препоръчва да бъдат третирани предимно нативните съдове или артериалните графтове (клас І С), докато при венозните графтове и техните анастомози интервенции не се препоръчват, поради риск от емболизация и/или перфорация. Реоперация се препоръчва при пациенти, при които нативните съдове или байпаси не са подходящи за PCI, или ако са оклудирани няколко значими графта. Решението за PCI или реоперация трябва да бъде взето от Heart team (клас І С).  
В късния постоперативен период се препоръчва PCI или реоперация при пациенти с рекурента исхемия, въпреки оптималната антиисхемична медикаментозна терапия (клас ІВ), като PCI трябва да бъде първи избор на лечение (клас І В). Препоръчва се PCI на нативните артерии, особено при стенозирани графтове с давност >3 год. от операцията (клас І В). Реоперация се препоръчва при пациенти с няколко стеснени или оклудирани байпаси, ниска фракция на изтласкване, няколко хронични тотални оклузии на нативните съдове или при липса на артериален графт (клас ІІ а С), като в случаите на реоперация трябва да се използва ITA (клас ІВ) (Фиг. 1 и Фиг. 2).  
 
 
 
Перкутанните коронарни интервенции при пациенти след преживян АКБ са свързани с по-висок риск, отколкото при пациенти без предшестваща такава. PCI на венозните и/или артериални графтове е свързан с по-висок риск спрямо PCI на нативните съдове.  
 
Малък брой проучвания показват предимствата на PCI на нативните съдове, спрямо PCI на венозните или артериални графтове. В National Cardiovascular Data Registry групата пациенти с предхождащ АКБ и PCI представляват 17.5% от общия брой ангиопластики, като от тях PCI на нативните съдове е осъществен в 62.5%, а на байпас графт в 37.5%, съответно SVG – 34.9%, артериален графт – 2.5% или и на двете (артериален и венозен) – 0.2%. В сравнение на PCI на нативните съдове, PCI на байпас графтовете са свързани с повишен риск и повече процедурни усложнения, като PCI на венозен графт се предпочита само в случаите при дълги лезии, тортуозни и калцирани нативни съдове или при хронична тотална оклузия (СТО), защото при тях се наблюдават по-често усложнения като no-flow феномен и последваща in-stent рестеноза. Усложненията при PCI на артериалните графтове са свързани с по-голямото разстояние до таргетната лезия и изразена тортуозност. Вътреболничната смъртност след PCI на артериален графт е съпоставима с PCI на SVG и сигнификантно по-висока от PCI на нативните съдове. За протекция на дисталната емболизация е уместно употребата на - проксимални и дистални, чрез които се снижава честотата на MACE на 30-ия ден с 50% (клас І индикации по ACC/AHA).  
Друго проучване AWESOME (Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation) сравнява дългосрочната прогноза на перкутанните интервенции спрямо реоперацията при пациенти с рефрактерна на медикаментозно лечение миокардна исхемия. За период от 5 год. са включени 2 431 пациенти в 16 болници. Проучването показва, че реоперацията при болни с предхождаща АКБ е свързана с много по-висок риск в сравнение с ангиопластики, като PCI е предпочитана стратегия за реваскуларизация за повечето пациенти с предхождащ коронарен байпас операция. Според данни на Cleveland Clinic болничната смъртност при реоперация е 4.3% за първата реоперация, 5.1% – за втората и 6.4% за трета и повече, сравнено с 1.5% за първата реоперация. Разбира се, рискът зависи от технологичното ниво на съответния кардиохирургичен център и опита на екипа, като рискът при реоперация през първата година е значително по-висок.  
 
Целта на настоящото проучване е да анализираме 5-годишния опит на СБАЛК, гр. Ямбол, в интервенционалния подход при лечението на пациенти с ОКС при предхождаща аортокоронарен байпас хирургия.  
 
Материал и методика
В проучването са включени всички болни с ОКС и предхождащ АКБ, хоспитализирани в СБАЛК Ямбол за период от 5 год. (11.2008-11.2013). Използвани са регистър на пациентите с ОКС и предхождаща АКБ, ИЗ, катетеризационни протоколи, ангиографии. Данните са обработени чрез документален, статистически метод и графичен анализ.  
 
Резултати
В СБАЛК, гр. Ямбол за периода от 11.2008 г. до 11.2013 г. (5 год.) са преминали 341 пациенти с предходна АКБ реваскуларизация. Възрастово-половото разпределение на болните е както следва – 76% са мъже, 24% са жени (Фиг. 3 и Фиг. 4).  
 
 
Фиг. 3. Разпределение по пол.  
 
 
Фиг. 4. Разпределение по възраст, пол и вид процедура. 
 
Средна възраст при диагностичните процедури при мъжете е 63 год., а при жените – 68 год. При ангиопластиките средната възраст при мъжете е 64 год., а при жените – 66 год.  
Разпределени по рискови фактори, не се наблюдава сигнификантна разлика при пациентите с проходими или стенозирани байпаси (Фиг. 5 и Фиг. 6).  
 
 
 
 
Фиг. 7. Разпределени по процедури.  
 
 
ОКС е повод за хоспитализация на пациентите с предходен АКБ при 221 болни (64%), от които със СТЕМИ – 15 пациенти (15.3%), НСТЕМИ – 12 пациенти (12.2%), НАП – 71 пациенти (72.5%).  
От пациентите с предходна АКБ – с проходими графтове без сигнификантни стенози са 156 пациенти (46%), а със сигнификантни стенози и оклузии – 185 пациенти (54%) (Фиг. 8).  
 
 
Фиг. 8. Разпределение на пациентите след АКБ по проходимост на байпасите.  

 
При пациенти с предходна АКБ е осъществена перкутанна ангиопластика при 98 болни, което представлява (29%) от всички пациенти след АКБ и 44% от тези с ОКС. На консервативно лечение са оставени 68%, а за реоперация са насочени 2% (Фиг. 9).  
 
 
Фиг. 9. Проведено лечение на пациентите с предходен АКБ в СБАЛК, гр. Ямбол.  
 
 
От пациентите с предходен АКБ, хоспитализирани с ОКС, при 98 пациенти (48%) е осъществена перкутанна ангиопластика. За реоперация – АКБ са насочени 6 пациенти (2.7%), един от които за аортно клапно протезиране. Двама от пациентите с кардиогенен шок са с летален изход (2%). 115 пациенти (52%) са лекувани консервативно, като всички те са с НАП (Фиг. 10).  
 
 
Фиг. 10. Проведено лечение в СБАЛК – гр. Ямбол, на пациентите с ОКС и предходен АКБ.  
 
По отношение на коронарната патология с едноклонова коронарна болест са 4.8%, с двуклонова – 6%, с триклонова – 89.2%, със засягане на ствола на ЛКА – 16.9% (Фиг. 11).  
 
 
Фиг. 11. Разпределение на пациентите по тежест на коронарните лезии.  
 
Разделени по брой поставени байпаси: 1 графт при 12.5%, 2 графта при 21.2%, 3 графта при 43.3%, 4 графта при 21.2%, 5 графта при 1.8%. LIMA е използвана при почти 80% от случаите (Фиг. 12). Нарушена проходимост на АКБ се установи съответно в 1 графт при 46%, 2 графта при 38%, 3 графта при 14.3%, 4 графта при 1.7% от случаите (Фиг. 13).  
 
 
 
С предходен миокардeн инфаркт са 67% от пациентите. При 31.6% има осъщeствена предходна PCI. При 6 пациенти има осъществена предходна перкутанна ангиопластика с имплантация на стент на АКБ графт, като при 5 персистира оптимален резултат, а при един се установи инстент оклузия на графта.  
Разпределението по вида АКБ показва разнородност по отношение на проходимостта и запазването и във времето. Като артериалните графтове LIMA-LAD, LIMA-D, LIMA-OM, LIMA-RCA са с най-добри резултати. Изключение правят гастроепиплоичните байпаси, които установихме оклудирани при един от пациентите ни – към RCA/PD и LCx.  
LIMA-LAD/D/OM – проходим в 83.3%, а със стеноза/оклузия – в 16.7% (средно 5 год. след АКБ).  
SVG-LAD/D – проходим в 53.8%, а със стеноза/оклузия – в 46.2% (средно 11 год. след АКБ).  
SVG-LCx/OM – проходим в 56.2%, а със стеноза/оклузия – в 43.8% (средно 9 год. след АКБ).  
SVG-RCA/PD – проходим в 36.4%, а със стеноза/оклузия – в 63.6% (средно 6 год. след АКБ)  
SVG-RIM – проходим в 42.9%, а със стеноза/оклузия – в 57.1% (средно 2 год. след АКБ) (Фиг 14).  
 
 

Фиг. 14. Разпределение по проходимост на използваните графтове.  
 
При нашите процедури най-често откриваме със запазена проходимост LIMA-LAD/D – в 50% и SVG-LCx/OM – в 22.4% от проходимите графтове и най-често откриваме с нарушена проходимост SVG-RCA/PD – в 43.3% и SVG-LCx/OM – в 25.8% от компрометираните графтове. Проходимостта на графтовете намалява с увеличаване на времето, изминало от байпас операцията (Фиг. 15). При двама пациенти се наблюдава steal синдром на LIMA-LAD, при голям страничен клон на LIMA, изразяващ се с исхемия по ПСЛК при запазена проходимост на графта. При един от пациентите се заподозря връзка между лезиите на SVG с персистиращи венозни клапи в графта.  
 
 

Фиг. 15. Влияние на времето след АКБ върху проходимостта на графтовете.  
 
Избраният подход при третиране на пациентите с ОКС след предшестващ АКБ е както следва: при 78.1% е третиран нативен коронарен съд, при 21% е третиран съответния графт, при 0.9% е осъществена комбинирана интервенция – третиране на нативен коронарен съд и графт. Третираните съдове са съответно: LM – 1.9%, LAD – 24%, LCx – 26.9%, RCA – 20.2%, RIM – 4.8%, LIMA – 0.9%, SVG-LCX/OM – 8.7%, SVG-RCA/PD – 8.7%, SVG-RIM – 1.9%, Y graft – 1%, комбинирана графт и нативен съд – 0.9% (Фиг. 16).  
 
 

Фиг. 16. Разпределение на третираните съдове с перкутанна ангиопластика.  
 
Неуспешен опит за реканализация при 6 пациента – 4 при венозен графт, 2 на нативна коронарна артерия. Успеваемост при перкутанните интервенции – 94% (Фиг. 17 и Фиг. 18).  
 

  
Фиг. 17. Случай 1: PTA при пациент със СТЕМИ при остра оклузия на SVG-LCx, третирана с тромбаспирация и имплантация на два стента.

 

 
Фиг. 18. Случай 2: Комбинирана PTA на S.V.G-LAD-Y graft to RM1-RM2 jump със сигнификантни стенози и PCI на критична стеноза на LM-LAD, при пациент след реоперация.

 
Среден период от изминало време след АКБ на хоспитализираните пациенти в СБАЛК, гр. Ямбол (Табл. 1).  

Консервативно лечение

PCI на коронарен съд

PTA на АКБ графт

Комбинирана PTA

Реоперация

5 год. 4 мес.

5 год. 8 мес.

7 год. 11 мес.

8 год.

8 год. 6 мес.

 
 
 
Фиг. 19. Процедурни показатели при осъществените интервенции.  
 
Средният брой имплантирани стентове, зависи от вида на третираните съдове - нативни артерии – 1.3 стента: в графтове – 1.47, при комбинирани ангиопластики – 3 стента (Фиг. 20).  
 
 

Фиг. 20. Разпределение по брой стентове в съответните съдове.
 


Обсъждане

Въпреки благоприятните резултати след АКБ, при една немалка част от болните отново рецидивира исхемията на миокарда. В последните години интервенционалният подход за лечение на ИБС намира своето приложение и сред тази категория болни. Другите подходи за лечение на тези пациенти са консервативно лечение, което невинаги е свързано с успех и повторна АКБ, която е свързана със значителни рискове, произтичащи предимно от технически трудности, възраст и коморбидност на пациентите. От нашите данни почти половината от пациентите с предходна АКБ, хоспитализирани с ОКС, са лекувани с перкутанна ангиопластика, като са третирани предимно нативните съдове, което съвпада с препоръките на ESC и EACTS. Впечатляващ е ниският леталитет и високата успеваемост при пациентите от изследваната група, като се има предвид че се касае най-често за лезии тип В и С.  


Изводи

1. Перкутанните интервенции при пациенти с предхождаща аортокоронарен байпас хирургия, изявяващи се с ОКС са възможната, добра и необходима алтернатива на свързаната с непосредствен оперативен риск, със забавяне на реперфузията, с отдалеченост на кардиохирургичния център, с дълъг възстановителен период и често нежелана от страна на пациента АКБ реоперация.  
2. Изборът на подхода на лечение трябва да бъде съобразен с международните препоръки, индивидуалното състояние на пациента, неговият личен информиран избор, опита на интервенционалния и кардиохирургичен екип. Решението трябва да бъде взето от Heart team – интервенционален кардиолог, лекуващия кардиолог, кардиохирург и анестезиолог за постигане на оптималните възможни резултати за конкретния пациент.  
 
  
 

Книгопис:

1.   Cameron A, Kemp HG, Green GE. Reoperation for Coronary Artery Disease: 10 Years of Clinical Follow-up. Circulation 1988; 78:I158-162.  
2.   Weintraub WS, Jones EL, Morris DC, et al. Outcome of Reoperative Coronary Bypass Surgery Versus Coronary Angioplasty After Previous Bypass Surgery. Circulation 1997;95:868-877. 
3.   Voutilainen S, Verkkala K, Jarvinen A, Keto P. Angiographic 5-Year Follow-up Study of Right Gastroepiploic Artery Grafts. Ann Thorac Surg 1996; 62(2):501-5.  
4.   Eagle K.A., Guyton R.A., Davidoff R.; ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery. a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1991 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). J Am Coll Cardiol. 34 1999:1262-1346.CrossRef | PubMed.  
5.   Douglass A Morrison, MD, FACC*; Gulshan Sethi, MD, FACC*; Jerome Sacks, PhD†; William G Henderson, PhD†; Frederick Grover, MD, FACC‡; Steven Sedlis, MD, FACC§; Rick Esposito, MD, Percutaneous coronary intervention versus repeat bypass surgery for patients with medically refractory myocardial ischemiaAWESOME randomized trial and registry experience with post-CABG patients.  
6.   Emmanouil S. Brilakis, MD, PHD,* Sunil V. Rao, MD,† Subhash Banerjee, MD,*Steven Goldman, MD,‡ Kendrick A. Shunk, MD, PHD,§ David R. Holmes, JR, MD,_Emily Honeycutt, MBI,† Matthew T. Roe, MD, Percutaneous Coronary Intervention in Native Arteries Versus Bypass Grafts in Prior Coronary Artery Bypass Grafting Patients. A Report From the National Cardiovascular Data Registry.  
7.   Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).