Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2014

Остър коронарен синдром – усложнения

виж като PDF
Текст A
д-р Камелия Кръстева



Въведение  

Същност на острия коронарен синдром (ОКС)  
Острият коронарен синдром включва различни клинични групи, които имат еднаква подлежаща патофизиология. Характеризира се с внезапно настъпила миокардна исхемия, причинена от формирането на тромб върху фисурирана, еродирала или руптурирала атеросклеротична плака. Клиничното представяне на исхемията зависи от степента на продължителност на обструкцията или оклузията на коронарната артерия.  

Видове ОКС  
Видовете ОКС са както следва:  
-   НАП  
-   НСТЕМИ  
-   СТЕМИ  

Ангиографската находка при НАП и НСТЕМИ е еднаква, т.е. няма оклудирана коронарна артерия, касае се за интрамурална тромбоза. При НСТЕМИ 75% от случаите пациентите нямат оклудирана коронарна артерия, само 25% от тях имат оклузия на коронарен съд. Разликата между НАП и СТЕМИ се изразява в по-голямата продължителност на исхемията при НСТЕМИ.  

При СТЕМИ се касае за интралуминална (вътресъдова) тромбоза, състояща се главно от фибрин, еритроцити и тромбоцити, което води до логичното обяснение за ефективността от фибринолитичната терапия. В зависимост от локализацията на оклудирания съд, инфарктът СТЕМИ може да се раздели на подтипове:  
-   СТЕМИ на ДСЛК  
-   СТЕМИ на ПСЛК  
-   СТЕМИ на ЛС  
 

Усложнения и прояви при ОКС  

Oколо 90% от пациентите с ОКС развиват някаква форма на сърдечна аритмия по време или непосредствено след коронарния инцидент. В 25% от пациентите проявата е в първите 24 часа. При тази група пациенти, рискът от сериозни аритмии, като камерно мъждене, е най-голям в първия час и се понижава. ОКС се характеризира с обща автономна дисфункция, което води до засилена автономност на миокарда и проводната система. Електролитният дисбаланс (напр. хипокалиемия и хипомагнезия) и хипоксията допринасят за развитието на сърдечна аритмия. ОКС води до повишена симпатикусова дейност, увеличава се концентрацията на циркулиращите катехоламини и местното освобождаване на катехоламини от нервните окончания в сърдечния мускул, който е предразположен към аритмия. Освен това, при трансмурален инфаркт, могат да бъдат прекъснати аферентните връзки на симпатикус нервната система. Крайният резултат на този дисбаланс е автономно насърчаване на аритмиите. Острата левостранна сърдечна недостатъчност включва две остри животозастрашаващи състояния. Това са белодробен оток и кардиогенен шок, които налагат спешна намеса и адекватно поведение. Честотата на механичните усложнения значително намалява след въвеждането на първичната ангиопластика като показание IА при лечение на ОКС. Обикновено се проявяват през първите 7 до 10 дни. Наблюдават се най-често при пациенти, които се представят късно за лечение и/или при неуспешна ангиопластика. Видове механични усложнения: остра митрална регургитация, остра руптура на междукамерен септум, руптура на свободна стена.  
На Табл. 1 са показани типовете усложнения и техните прояви.  
 
Табл. 1. Усложнения и прояви.  

Усложнения – типове

Прояви

Исхемичен

Ангина, повторен инфаркт, инфаркт разширение.

Механичен

СН, кардиогенен шок, митрална дисфункция, аневризма, сърдечна руптура.

Антиаритмичен

ПМ/ПТ, камерни аритмии, синусова или АВ дисфункция.

Емболичен

Централна нервна система или периферна емболизация.

Възпалителен

Перикардит.

 
 
Цел  
Целта на това проучване е да покаже видовете усложнения при остър коронарен синдром, процентното отношение на половото и възрастовото разпределение на пациентите както и най-честите усложнения и проявлението при тях. Факт е, че проведената ранна реперфузионна терапия (ПКИ) води до намаляване на усложненията и болничната смъртност, макар и в малък процент.  
 
Материали и методи  
Проучването е направено на базата на ретроспективен анализ на всички пациенти, преминали през клиника СБАЛК, гр. Ямбол, за инвазивно изследване и лечение. В периода от 01.10.2010 г. до 01.10.2011 г. общият брой на пациентите е 811 души, от които 787 са с проведена коронарография и интервенционално лечение. На останалите 24 пациенти не е проведено инвазивно изследване и последващо интервенционално лечение. Разпределението на пациентите е онагледено на двете таблици по-долу – Табл. 2 и Табл. 3.  
 
Табл. 2. Разпределение на пациенти по групи.  

Разпределение на пациентите по групи

Брой пациенти

НСТЕМИ

147

СТЕМИ на ПСЛК

334

СТЕМИ на ДСЛК

315

СТЕМИ на ЛК

15

 
 
Табл. 3. Пациенти с проведена СКАГ.  

Разпределение на пациенти по групи

Брой пациенти

НСТЕМИ

143

СТЕМИ на ПСЛК

317

СТЕМИ на ДСЛК

312

СТЕМИ на ЛК

15

 
 
Резултати от проучването  
Резултатите от изследването ще бъдат представени в категории – групи: НСТЕМИ и СТЕМИ на ДСЛК, ПСЛК и ЛК. Типовете усложнения ще бъдат разгледани и класифицирани в съответствие с Табл. 1: „Усложнения и прояви” (посочена по-горе). За всички резултати от проведеното изследване са използвани данните от епикризите на пациентите, които се съхраняват в софтуерен продукт – gammacodemaster.  
 

РЕЗУЛТАТИ:
СТЕМИ на предна стена на лява камера (ПСЛК)   

Общият брой пациенти, преминали през клиниката, e 334, от които 317 са с проведена коронарография с последващата интервенция. На малък брой пациенти – 17 не е проведена коронарография поради факта, че рискът надвишава ползата за пациента. Това са пациенти, които са постъпили късно в клиниката с тежка левокамерна дисфункция, формирана аневризма и подлежаща тежка коморбидност. Половото разпределение – мъже/жени е 69%/31% (или 3/1). По възраст пациентите са класифицирани в следните групи: под 35 год., 35-44 год., 45-54 год., 55-64 год., 65-74 год., 75-84 год., над 85 год. Забелязва се следната тенденция – групите от пациенти от 55-75 год. са най-рискови за инфаркт на миокарда. Механичните усложнения са с най-голям процент – 10.41% от всички пациенти със СТЕМИ на ПСЛК, последвани от аритмичните усложнения – 2.21%. Водеща проява при механичните усложнения е кардиогенният шок – 72.2%, последван от сърдечна руптура – 19.4%, белодробен оток – 11.1%, левокамерна аневризма – 5.5%. На първо място от аритмичните усложнения е предсърдното мъждене – 8.3%, камерните аритмии – 5.5% и АВ дисфункцията – 5.5% (Фиг. 1).  
 
 
Фиг. 1. Усложнения при пациенти със СТЕМИ на ПСЛК – разпределение по типове.  
 

РЕЗУЛТАТИ:
СТЕМИ на долна стена на лява камера (ДСЛК)
 

Общият брой на пациенти със СТЕМИ на ДСЛК е 315 души.  
Половото и възрастовото разпределение на всички пациенти в тази група е както следва: мъже/жени – 71%/29%. Възрастовото разпределение се запазва както при преден инфаркт. Най-честите усложнения са механичните – 8.97%, последвани от аритмичните усложнения – 8.65%, като разликата между тях е минимална. На трето място са емболичните усложнения – 0.64% от пациентите със СТЕМИ на ДСЛК и усложнения в хода на инфаркта. И тук водещо място в механичните усложнения е на кардиогенния шок като 4% от тях са с деснокамерна дисфункция, т.е. има наличен и деснокамерен инфаркт. От аритмичните усложнения при този тип инфаркт на първо място се нарежда АВ дисфункцията – 30.7%, последвана от камерните аритмии – 28.2% и предсърдно мъждене/трептене – 23% (Фиг. 2).  
 
 
Фиг. 2. Усложнения при пациенти със СТЕМИ на ДСЛК – разпределение по типове.  
 

РЕЗУЛТАТИ:
СТЕМИ на латерална стена на лява камера (ЛС)
 
Профилът на пациентите по отношение на пола със СТЕМИ на ЛС е подобен на останалите групи пациенти с остър коронарен синдром – отново превесът се запазва в полза на мъжкия пол. По отношение на възрастта се наблюдава подмладяване на пациентите. Най-честата възраст е 45-54-годишни. Отново най-често срещаните усложнения при инфаркт са кардиогенен шок и аритмичните усложнения, съответно – 66% и 33% (Фиг. 3).  
 
 
Фиг. 3. Усложнения при пациенти със СТЕМИ на ЛС – разпределение по типове.  
 

РЕЗУЛТАТИ:
НСТЕМИ (без СТ елевация)
 

Общият брой пациенти с НСТЕМИ e 147, от които 143 са с проведена коронарография и последваща ангиопластика. От тези 143 души, отношение мъже/жени е приблизително 2:1. Възрастовата класификация е както при другите групи. Пациентите с НСТЕМИ са най-често във възрастовата граница 55-85 год. Най-честите усложнения са механичните и аритмичните като отношението се запазва 1:1 – 66% на 66%. Процентът пациенти, насочени за кардиохирургична реваскуларизация, е най-висок – 8% от всички пациенти с НСТЕМИ в сравнение със СТЕМИ (Фиг. 4).  
 
 
 Фиг. 4. Усложнения при пациенти с НСТЕМИ – разпределение по типове.  


Изводи  

Въпреки развитието на механичната реперфузионна стратегия при пациенти с остър коронарен синдром и спазвайки правилата за добра клинична практика, механичните усложнения – в частност кардиогенен шок са най-честата причина за смърт. Честотата е по-голяма при пациенти със СТЕМИ на ПСЛК, което се дължи на факта, че се засяга коронарна артерия, която кръвоснабдява голяма зона от миокарда. На второ място по честотата е кардиогенния шок при пациенти с НСТЕМИ, тъй като в тази група превалират многосъдовите пациенти, с тежка левокамерна дисфункция. В тази група процентът за кардиохирургия е най-голям. При СТЕМИ на ДСЛК най-честото усложнение също е кардиогенен шок като тук влиза и една малка група пациенти с деснокамерен инфаркт. Честотата АВ дисфункцията при тези пациенти е по-висока в сравнение със СТЕМИ на ПСЛК, което се обуславя от факта, че дясната коронарна артерия доставя повече от провеждането на АВ-възела за разлика от лявата коронарна артерия, която е отговорна за проводимостта под АВ-възела. Честотата на емболичните усложнения е по-ниска от 2% при инфаркт. При инфаркт на предна стена тя е свързана с големината на инфаркта и развитието на пристенна тромбоза – 60% от случаите. От изследвания брой пациенти със СТЕМИ на ПСЛК не е установен системен емболизъм по време на пролежаването в клиниката. Регистриран е един случай при пациент със СТЕМИ на ДСЛК с централна емболизация – мозъчен инфаркт.  
 


Книгопис:

1.   2013-ACCF/AHA Guidelines for the management of STEMI- Januari 22, 2013.  
2.   Cleveland Clinic-Acute Myocardial Infarction-H. Michael Bolooki Arman Askari.  
3.   Кардиология- под редакцията на проф.д-р Младен Григоров дмн.- 2010.  
4.   European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567 -Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Maarten L. Simoons,Bernard R. Chaitman and Harvey D. White : the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction.  
5.   The American Journal of Medicine -121,9 /,794-804, september- 2008.Complications of Acute Myocardial Infarction . Co-authored by Sorin J. Brener and David Tschopp of the Cleveland Clinic.  
6.   EB-Medicine- Complications of Acute Myocardial Infarction Nov 30, 2011.  
7.   The European Heart Journal- 2011, ESC Guidelines-NSTE ACS Complications.  
8.    Grosmann’ s Cardiac- Donald S .Baim and Jefferey J.Popma.  
9.   Complications of Acute Myocardial Infarction -Susan Wilansky, MD, FACC,FASE -Mayo Clinic, AZ.  
10.   European Heart Journal (2001) 22, 472–478 Trends in cardiogenic shock: report from the SHOCK Study-L. Carnendran1, R. Abboud, L. A. Sleeper, R. Gurunathan, J. G. Webb V. Menon,V. Dzavik,T. Cocke and J. S. Hochman.  
11.    IABP-Shock II –study : ESC Congress -Munich, Germany , August 27. 2012.  
12.   Complications of Acute Myocardial Syndromes-CDesember ,2011- EB-Medicine.  
13.   Emedicine - May10,2013 Rhythm .Complications ofMI :Tachyarrhythmias,Arrhythmic Complications, Accelerated Junctional include arrhythmic