Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2014

Новости в лечението на мозъчния инсулт

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Милена Миланова



Въведение

Видове мозъчни инсулти  
Мозъчно-съдовите заболявания са сериозен здравен и социален проблем – една от водещите причини за смърт, инвалидност, депресия, деменция и епилепсия. Всяка година около 15 млн. души по света получават мозъчен инсулт, а около една четвърт са под 65 год. Според различни проучвания все повече нараства броят на младите пациенти с инсулт – 10-20% от получилите инсулт са на възраст от 18 до 54 год. Повече от една трета от преживелите инсулта остават с някаква степен на инвалидност. Хората, които са преживели един мозъчен инсулт, имат и повишен риск от последващ – над една четвърт получават втори в рамките на 5 год. По данни на Световната организация по инсулт, една от всеки 5 жени и един от всеки 6 мъже ще получи мозъчен инсулт през живота си. В това отношение нашата страна е водеща по заболеваемост и смъртност в Европейския съюз. Мозъчният инсулт е хетерогенно заболяване. Клиничната картина се състои от фокален неврологичен дефицит, най-често с остро начало, дължащ се на нарушено локално кръвоснабдяване на мозъка. Около 85% от инсултите са исхемични (мозъчни инфаркти), а останалите – хеморагични. Трите основни причини за мозъчен инфаркт са: стенози на големите артерии, заболяване на малките съдове и кардиоемболизъм. Към тях могат да се добавят още каротидни или вертебрални дисекации, васкулити, тромбофилии и др. Етиологичното уточняване на различните видове инсулт изисква много изследвания, включващи невроизобразителни, невросонографски и кардиологични. Независимо от проведените изследвания обаче около една трета от исхемичните инсулти остават с неясна етиология.  
Хеморагичните мозъчни инсулти се подразделят на субарахноидални кръвоизливи, най-вече при руптура на мозъчна аневризма и интрацеребрални мозъчни кръвоизливи в резултат на руптура на перфорантна мозъчна артерия. Макар и с по-малък процент в общия брой на инсултите, те носят по-голям риск от инвалидизация и смъртност в над 50% от случаите.  
Транзиторните исхемични атаки (ТИА) се характеризират с внезапно възникнал неврологичен дефицит със съдов произход с максимална продължителност до 24 часа, без данни за мозъчен инфаркт. През последните години концепцията за ТИА претърпя значителни промени, като се приема, че неврологичната дисфункция, предизвикана от фокална мозъчна, гръбначно-мозъчна или ретинална исхемия, без данни за оформен мозъчен инфаркт на невроизобразяващите изследвания, трябва да е с продължителност до 1 час. Значимостта на ТИА се определя от голямата вероятност за възникване на последващи инсулти и в този смисъл транзиторната исхемична атака се явява един от най-силните рискови фактори за възникване на мозъчен инсулт.  
  
Новости при лечение в острия стадий на мозъчния инсулт  
Принципите и насоките за диагностично и терапевтично поведение при пациенти с мозъчен инсулт са посочени в алгоритъм на Българското дружество по неврология (Фиг. 1).  



Фиг. 1. Принципни насоки за диагностично терапевтично поведение при пациенти с мозъчни инсулти.

По отношение на лечението на исхемичния инсулт в острия стадий, наскоро публикуваните данни от проучването ECASS-III показват, че интравенозното приложение на алтеплазе (Actilysie, rt-PA) в първите 4.5 часа след началото на мозъчния инсулт е не само ефективно, но и безопасно, сравнено с приложението на медикамента в 3-часовия терапевтичен прозорец, който беше валиден до скоро. В първите часове и дни след инсулта освен специфичното лечение с алтеплазе, различни други фармакологични и нефармакологични стратегии биха били полезни – поддържане на добра мозъчна перузия и адекватно кръвно налягане, контрол на телесната температура и кръвната захар, както и други общи грижи за пациента. За съжаление, обаче в повечето центрове за лечение на остри инсулти по света, alteplase се прилага само на 5-10% от пациентите, а в нашата страна този процент е значително по-нисък. Основната причина за това е, че повечето пациенти пристигат късно, извън времевия прозорец. Необходимо е възприемане на инсулта и транзиторната исхемична атака като спешно състояние както от екипите на спешна помощ, така и от цялото общество. За целта са особено полезни разяснителни кампании по масовите медии, които за съжаление рядко се срещат в нашата страна. Артериалната тромболиза е алтернатива на венозната. При нея с микрокатетър се инжектира тромболитик по време на ангиография, като ползата от това лечение е както удължения до 6 часа (понякога и повече) терапевтичен прозорец, така и локалното приложение на тромболитичното вещество с по-голям ефект и по-малко системни въздействия. В някои центрове за лечение на остри инсулти се практикува старт с венозна тромболиза (половин или пълна доза), след което се преминава към интраартериална тромболиза, тромбектомия или стентиране – т.нар. bridging concept. През последните 10 год. се създадоха различни видове устройства за интра-артериална тромбектомия: merci retriever, penumbra system и др., употребата на които води до реканализация на големите мозъчни артерии при над 70% от пациентите, като за сравнение при венозната тромболиза този процент е до 20%.  
В последните години се разработват и проучват и други нови rt-PA вещества с по-добър профил на сигурност, но внедряването им в клиничната практика не е предстоящо.  
Не на последно място следва да се отбележат положителните резултати от декомпресивното неврохирургично лечение при пациенти с малигнен исхемичен мозъчен инсулт и мозъчен оток на възраст под 60 год. Тези пациенти имат тежко клинично протичане с над 80% смъртност. В многобройни клинични проучвания се показва предимството на хирургичния метод със статистически значими ползи както по отношение на преживяемостта, така и на инвалидизацията. В проучването DESTINY например преживяемостта в групата на оперираните е била 82% спрямо 47% при консервативно лекуваните.  
 
Лечението на хеморагичния мозъчен инсулт в острия стадий включва общо и интензивно лечение, мониториране на неврологичния статус и виталните показатели, превенция на усложненията, като мозъчен оток, хидроцефалия, гърчове, аспирационни пневмонии и др., ранна вторична профилактика за редукция на повторния мозъчен кръвоизлив и специфична терапия срещу нарастване на хематома. Повечето от проведените изследвания за редукция на кръвното налягане, с цел ограничаване на хематома не показаха положителни ефекти по отношение на инвалидизацията и смъртността от понижаването на артериалното налягане. Приложението на рекомбинантен фактор VIIa при хеморагиите води до ограничаване на растежа на хематома, но ефектите върху крайния изход от хеморагията са минимални. Също така голямата хирургия за евакуацията на хематома не показва предимства по отношение на консервативното лечение на хематома в проведените клинични проучвания. Напоследък се дава предимство на минимално инвазивни техники, които водят до лизиране и евакуиране на съсирека, в комбинация с консервативно лечение на пациента.  
При субарахноидни кръвоизливи и наличие на мозъчна аневризма все повече в практиката навлиза новото ендоваскуларно облитериране на мозъчните аневризми, което показва известно предимство спрямо откритата хирургия по отношение на клиничния изход в острия стадий на заболяването. Недостатъци на интервенционалните методи са високата цена и необходимостта от оборудване на специализирани центрове за провеждане на процедурите. Независимо от това какво специфично лечение ще се проведе, едно е сигурно – най-ефективна е терапията в специализирани отделения за лечение на пациенти с остри инсулти (Stroke units). Последното се доказва и в рандомизирани клинични проучвания, които сочат по-добър изход след инсулт при болни, лекувани в специализирани звена. Необходимо е и прилагане на стандартизирани протоколи за грижи за пациентите в тях, наред с адекватно терапевтично и/или интервенционално поведение.  
Някои от новостите по отношение на мозъчния инсулт в острия стадий могат да се обединят по следния начин: все по-често прилагане на интервенционална терапия с модернизирани устройства, поява на нови антикоагуланти и антиагреганти за лечение на исхемичния инсулт, разработване на медикаменти за неврорегенерация, на нови технологии за невроизобразяването и за диагностика на редки причини за инсулт.  
 
Новости в профилактиката на мозъчния инсулт  
Главната новост по отношение на лечението на мозъчния инсулт си остава профилактиката на рисковите фактори. Първичната профилактика включва идентифициране на т.нар. модифицируеми рискови фактори и въздействие върху тях. Те са: артериална хипертония, захарен диабет, дислипидемия, затлъстяване, тютюнопушене, предсърдно мъждене, асимптомни каротидни стенози, намалена физическа активност.  
За вторична профилактика след тромботичен мозъчен инсулт се прилагат антиагреганти и антикоагуланти. Най-често използваният антиагрегант си остава ацетилсалициловата киселина в ниски дози. Комбинацията от ацетилсалицилова киселина и дипиридамол със забавено освобождаване е с равна ефективност спрямо клопидогрел. И двете стратегии са малко по-ефективни от самостоятелното приложение на ацетилсалицилова киселина. В неврологията тепърва предстоят проучвания с нови антиагреганти (тикагрелор) след остър исхемичен инсулт.  
Друга важна мярка за вторична превенция са операциите на високостепенните симптоматични каротидни стенози. Нов метод за тяхното лечение е и стентирането на магистралните съдове. Рисковете и ползите от двата метода следва да се индивидуализират за всеки отделен пациент.  
При пациенти със сърдечна патология (неклапно предсърдно мъждене – ПМ) са показани аценокумарол или някои от по-новите антикоагуланти: дабигатран, ривароксабан или апиксабан. Многобройни клинични проучвания показват равна и дори по-добра ефективност на новите антикоагуланти спрямо варфарин, при по-лесен начин за употреба и наличие на по-малко странични ефекти. ПМ се асоциира с повишен риск от исхемичен мозъчен инсулт, особено при пациенти във възрастта над 80 год. Исхемичните инциденти при ПМ са чести, понякога фатални, като са по-често причина за инвалидизация и повишени разходи, сравнени с исхемични мозъчни инциденти с друга етиология. Новите антикоагуланти дават възможност за осъществяване на профилактика при по-голям брой пациенти с ПМ, които по различни причини не са били обект на такава. При установяване на ПМ са важни и мерките за контрол на камерната честота и поддържане на синусовия ритъм, ако последният е възстановен с други средства.  
Задължително в рамките на вторичната профилактика е прилагането на статин, ако има показания за това, още от подострата фаза. Проучванията със симвастатин (HPS) и аторвастатин (SPARCL) показват статистически значима редукция на риска от значими съдови инциденти и мозъчен инсулт с около 20%. Метаанализите също показват, че приложението на статините редуцира честотата на инсулта и сърдечно-съдовите инциденти и то независимо от изходното ниво на холестерола.  
 
Българският национален консенсус за профилактика, диагностика и лечение на мозъчно-съдовите заболявания, актуализиран през ноември 2013 г., указва поведението на общопрактикуващите лекари и невролозите при пациенти с мозъчно-съдова болест и е съобразен с последните диагностични и терапевтични новости в световен мащаб. Консенсусът е публикуван в списание „Българска неврология” и е достъпен в интернет страницата на неврологичното дружество.