Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2014

Зависимост от алкохол – разпространение, типология, клинична картина и усложнения

виж като PDF
Текст A
доц. д-р С. Тотева1, д-р В. Женков
1Директор на Държавната психиатрична болница в Суходол


Злоупотребата с алкохол обуславя 9.2% от общото бреме на болестите в развитите страни. СЗО информира, че от 2 млрд. души по света, които консумират алкохолни напитки, 76.3 млн. души са с диагностицирано разстройство вследствие употребата на алкохол. Въпреки продължителните усилия на СЗО и Европейските политически структури вредната и рискова консумация на алкохол е крайната причина за 7.4% от всички случаи на смърт и болести в ЕС. Младите хора в ЕС са особено изложени на риск, тъй като над 10% от женската смъртност и около 25% от мъжката смъртност във възрастовата група 15-29 год. е свързана с рискова консумация на алкохол. Около 23 млн. са зависимите от алкохол европейци всяка година, а щетите от болката и страданието на техните близки се оценява на 68 млрд. евро.  
 
 
Всички хора могат да бъдат включени в един континуум, съставен от пет категории по отношение на консумацията на алкохолни напитки (Фиг. 1).  
 
 
 

Фиг. 1. Континуум на алкохолната консумация.  
 
 
Първата категория е въздържанието, което означава нулева употреба. Във втората категория попада нискорисковата, безпроблемна употреба. Лицата от тази категория употребяват вещества по начин, при който рискът от негативни последици е доста нисък. Към средната категория спада високорисковата, но безпроблемна употреба. В тази категория попадат лицата, които употребяват вещества по начин, който според изследванията ги излага на по-висок риск от негативни последици във връзка с употребяваните вещества. В категориите „злоупотреба” и „зависимост” лицата показват модел на неадаптивно пиене, който се характеризира с възникването на сериозни последици в много области на функционирането вследствие на алкохола, но въпреки това продължават да се връщат към пиенето – това е критерият повторение. За разлика от злоупотребата, зависимостта включва още: 1) загуба на контрол на пиенето по отношение на началото, края или количеството на употреба, т.е. прием на по-високи количества или по-често, или за по-дълги периоди, отколкото лицето е възнамерявало, или неуспешни опити да се намали или спре пиенето; 2) основна грижа – отпадане на алтернативни удоволствия или интереси, за сметка на употребата на алкохол. Все повече време и пари се отделят за пиене и възстановяване от пиенето; 3) силно желание (крейвинг) или чувство за вътрешна принуда да се употреби алкохол и 4) физическа зависимост – развитие на повишен толеранс към алкохола и синдром на отнемане (абстиненция) при рязко намаляване или спиране на употребата.  
  
За да определим дали едно пиене е рисково, е необходимо да сме наясно с определението за стандартно питие (наричано още алкохолна единица). А това е всъщност: чаша обикновена бира или малцова напитка - 330 ml, една чаша концентрат (уиски, джин, водка и т.н.) - 50 ml, чаша вино - 150 ml.  
 
Табл. 1. Рисково пиене:  

 

Седмично

За един случай

Мъже

> 14 питиета

> 5 питиета

Жени

> 7 питиета

> 3 или 4 питиета

Възрастни

> 7 питиета

> 1 питие

  
Общопрактикуващият лекар, но също така и други клинични специалисти трябва да бъдат подготвени за белези, указващи алкохолна злоупотреба или зависимост – особено т.нар. „алкохолни маркери”. От лабораторните маркери това са: повишаването на CDT (карбохидратдефициентен трансферин), чернодробните ензими АСАТ, АЛАТ, ГГТ и MCV – средният обем на еритроцитите. MCV над 98 fl указва за значителна злоупотреба с алкохол през последните седмици.  
  
Проучване в шест европейски града (включително София) установи, че от 315 пациенти, потърсили лечение от алкохолна зависимост, 79% са имали поне един соматичен проблем, а 59% са били с два или повече проблема. Тези проблеми често са били сериозни и 60% от пациентите са имали поне един, наложил лечение. Най-много са били представени гастроинтестиналните и чернодробните заболявания, но около една четвърт от лицата са имали сърдечно-съдови и неврологични усложнения. Честотата на пиенето, продължителността и тежестта на зависимостта са били асоциирани с по-лоша прогноза за соматичното здраве.  
За консултации, относно алкохолна зависимост, много често се насочват пациенти от вътрешни клиники, които са лекувани с диагноза „чернодробна цироза”. Проблемът с алкохолнозависим пациент се проявява с нарушаване функцията на черния дроб. Ако лекуващият лекар е достатъчно подготвен, задава въпроси относно алкохолната консумация. Обичайният случай на проблеми с алкохола се изразява със загуба на контрол и сутрешно пиене, с цел подобряване тремора на ръцете. Пациентите споделят, че за да се чувстват по-добре и да отидат на работа трябва да изпият поне 100 ml концентрат. Това е сигурен симптом, че се касае за алкохолна зависимост. Лечението трябва да се проведе от психиатър – специалист по зависимости. Задължителна е консултацията с психотерапевт, който установява какви патологични ситуации са довели лицето до системна употреба и злоупотреба с алкохол. За съжаление, повечето пациенти се обръщат за лечение на алкохолизма твърде късно, когато симптомите са напреднали и усложненията са налице.  
 
 
С прогресирането на алкохолната болест, значително се увеличава рискът от различни соматични заболявания.  
 
•   Увеличава се честотата на дихателни инфекции,
включително туберкулоза, значително по-чести са неоплазмите и ХОББ.  
•   Повишен холестерол – при мъжете, които не консумират алкохол, холестеролът е повишен по-рядко, в сравнение с пиещите умерено и злоупотребяващите с алкохол. При тях се установява разлика и в средната стойност на нивото на общия холестерол в зависимост от консумацията.  
•   Повишен индекс на телесна маса (BMI) – затлъстяване.  
•   Цироза на черния дроб – системната консумация на алкохол е водеща причина за цироза на черния дроб, болест, която е сред 10-те основни причини за смъртността в много страни, в т.ч. и в България. Днес е известно, че дори умерената, но системна употреба на алкохолни напитки, повишава многократно риска от развитие на цироза на черния дроб. Средно, годишно умират от цироза 1 400-1 500 души. Всъщност градацията на чернодробното увреждане е стеатоза–токсохепатит–цироза–рак на черния дроб.  
•   Артериална хипертония (АХ) – повишената консумация на алкохол е една от трите (заедно със затлъстяването и обилната консумация на сол), установени причини за артериална хипертония. Повече от 40 епидемиологични проучвания показват връзката между редовната алкохолна консумация и честотата на АХ.  
•   Мозъчно-съдова болест (МСБ) – системната алкохолна консумация е доказан рисков фактор. Тя предразполага към тромбоемболични инциденти у млади хора. Интензивните консуматори на алкохолни напитки имат четирикратно увеличен риск от развитие на мозъчен инсулт.  
•   Злокачествени новообразувания – хроничната алкохолна консумация корелира с честотата на злокачествените образувания, локализирани в горната част на храносмилателния тракт (устна кухина, ларинкс, хранопровод), черния дроб, стомаха, дебелото черво. Има сериозни данни, че при жени, дори нерисково пиене увеличава честотата на рак на гърдата, следователно жени с установена фамилна обремененост е добре да бъдат консултирани относно алкохолната употреба.  
•   Полиневропатия (сензомоторна) от предимно дистален тип.  
•   Енцефалопатия (предимно малкомозъчна).  
•   Рефлукс-езофагит.  
•   Остър гастрит.  
•   Нарушение на чревната резорбция и недоимъчно хранене.  
•   Остър панкреатит, хроничен панкреатит с калцификати.  
•   Дилатативна кардиомиопатия.  
•   Ритъмни нарушения.  
•   Исхемична болест на сърцето.  
•   Недоимък на фолиева киселина с развитие на хиперхромна анемия.  
•   Намалени имунни защитни сили със склонност към инфекции, напр. пневмония, туберкулоза.  
•   Алкохолна токсична ембриопатия (фетален алкохолен синдром) – 40% от всички алкохолно болни бременни.  
 
 
Психичните заболявания, които се срещат при алкохолна зависимост, могат да се разделят на три групи:  
1) предизвикани от алкохолната болест – те включват преходни състояния, които отзвучават до един месец след спиране на пиенето, най-често тревожно-депресивен синдром с трудно заспиване и накъсан сън, специфична медикаментозна терапия не се налага;  
2) коморбидни заболявания – коморбидността означава наличие на друга психиатрична диагноза при лице, което има алкохолна болест. Най-често се срещат други зависимости, антисоциално личностово разстройство, емоционални (депресивно разстройство, биполярно афективно разстройство – БАР), тревожни и страхови разстройства (паническо разстройство, посттравматично стресово разстройство, социална тревожност, фобии). Също така, при наличие на алкохолни проблеми честотата на суицидните нагласи и опити е по-висока в сравнение с общата популация.  
3) усложнения на алкохолната зависимост – това са алкохолните психози (делир, халюциноза, параноид), алкохолната епилепсия и амнестичния синдром (т.нар. Корсакова психоза).  
  
Алкохолният делир е най-честата алкохолна психоза. Той се характеризира с помрачено съзнание – дезориентация за време и място, зрителни халюцинации и припознавания, обикновено със заплашващ характер, параноидни налудности, силно изразен тремор, ажитация, психомоторна възбуда и много висока хиперактивност на вегетативната нервна система с тахикардия, повишена температура, потене[7]. Често се халюцинират насекоми и гризачи, а се срещат и тактилни халюцинации. Делирът продължава от няколко часа до 3-4 дни. Лекува се с адекватни дози Диазепам (до 120 mg за 24 ч.) и при много интензивни психотични симптоми и опасно поведение – с Халоперидол парентерално. Както делирът, така и халюцинозата, и параноида започват по време на абстиненция. Алкохолният параноид може да продължи над 6 месеца, характерни са налудностите за отношение и преследване, но негов подвид е т. нар. алкохолна ревностова налудност, която се среща при мъже и се изразява в патологична убеденост, че партньорките им изневеряват. За алкохолната халюциноза са характерни слухови халюцинации – гласове на хора, които разговарят помежду си и коментират болния, най-често с негативно съдържание – при ясно съзнание. Епилептичните припадъци представляват разновидност на симптоматичната епилепсия и възникват у малка част, между 6-15% от алкохолно зависимите с определена готовност към такива прояви, по време на абстиненция. Обикновено е един, рядко са два или повече гърча и в много редки случаи се стига до епилептичен статус. Ако лицето има в анамнезата прекаран абстинентен припадък, както и вътреболнични детоксификации, то рискът от такъв по време на абстиненция без детоксификация е много висок (същото важи и за алкохолния делир). Типичните абстинентни гърчове протичат по типа „grand mal”, т.е. генерализиран тонично-клоничен припадък със загуба на съзнание. Тази епилепсия не изисква поддържаща антиепилептична медикация, но е оправдано превантивно да се предписват валпроати или карбамазепин за периода на детоксификация (т.е. лечението на абстинентния синдром). Корсаковата психоза често се наслоява над деменция (с алкохолна генеза) и е част от синдрома на Вернике-Корсаков, като неврологичните симптоми не са задължителни. Синдромът съчетава редица неврологични феномени като атаксия, нистагъм, парализа на окуломоторните нерви (синдром на Вернике) и психиатрични симптоми (синдром на Корсаков) – нарушения в краткотрайната памет, обърканост на фона на ясно съзнание и често – конфабулации (силно погрешни спомени).  
  
В наркологията широко се застъпва концепцията за хетерогенността на алкохолната болест и съществуването на отделни субтипове зависимост. Може би най-доказана научно е типологията на Леш:    

Тип I: „Алкохолна консумация поради биологичен (физически) крейвинг (влечение)” или „модел на алергия”.  

Тип II: „Алкохолна консумация поради психически крейвинг” или „модел на тревожност или конфликт”.  

Тип III: „Алкохолна консумация като самолечение на психиатрични разстройства” или „алкохолът като антидепресант”.  

Тип IV: „Алкохолна консумация поради некритично отношение към пиенето в културата на средата. Мозъчна увреда преди началото на пиенето” или „алкохолът като адаптация”.  

  •    
    По-конкретно, тип I са пациенти с тежки абстинентни прояви, които пият, за да ги облекчат. Имат първична органична (биологична) слабост. Могат да бъдат адаптирани в обществото и да се диагностицират при тежки соматични и/или психиатрични абстинентни симптоми (напр. алкохолна психоза и/или епилептиформени припадъци). Пълното въздържание е адекватна цел на терапията. Тип II пациентите пият с цел постигане на анксиолитичен ефект. Имат ясни преморбидни черти, където отношенията родители-дете и личностовото развитие са главните фактори. Може да се постигне добър контрол върху пиенето, т.е. въздържание, макар и с кратки сривове. Основната характеристика на тип III е подлежащо афективно разстройство (най-често биполярно афективно разстройство). Емоционалните и поведенческите нарушения водят до флуктуиращ ход на болестта с тежки рецидиви. Тип IV са пациенти с типични преморбидни черти. Характерни за тези пациенти са лош климат в семейството, в което е израснал индивидът, минимална органична мозъчна увреда (от неонатален произход) и поведенчески нарушения, напр. енурезис ноктурна (след 3-годишна възраст). Самите пациенти „лекуват” поведенческите или телесните симптоми с прием на алкохол. Субтипизирането се прави със специализиран софтуер на базата на въпросник и се прилага задължително в някои центрове по света, като има приложение в определянето на терапията още от постъпването за лечение, тъй като абстиненцията протича по различен начин при отделните субтипове и най-вече в най-важната част от лечението на зависимостта – превенцията на рецидив.  
     
    Лечението на алкохолно зависимите пациенти е предимно немедикаментозно и включва структурирано консултиране, повишаване на мотивацията, водене на случай, координация на грижите, психотерапия и превенция на рецидив. Целта на възстановяването е глобална, включваща промяна в начина на живот и на персоналната идентичност. Лечението и възстановяването не са задължително еднозначни. Лечението е основен, но не единствен фактор на възстановяването. Една част от употребяващите имат история на добро социално функциониране, образователни и професионални умения, позитивни връзки със семейството и общността преди употребата да унищожи социалния начин на живот. За тях процесът на възстановяване включва рехабилитация – научаване отново, създаване отново на капацитет за поддържане на позитивен начин на живот и постепенно възстановяване на физическото и емоционално здраве. Друга част от употребяващите никога не са имали функционален начин на живот. При тях възстановяването включва хабилитация – научаване на поведенчески умения, нагласи и ценности, свързани със социален начин на живот за първи път. Според Световната здравна организация и Световната асоциация за психосоциална рехабилитация определението за психосоциална рехабилитация е „процес, който подпомага индивидите, увредени от психично разстройство, да достигнат оптимално ниво на независимо функциониране в общността”. Това обхваща много различни дейности и нива – от терапевтични програми до дома и работното място. В тази дейност са въвлечени различни общности и групи – потребители, професионалисти, семейства, работодатели, мениджъри и администратори на служби в общността и цялата общност.  
    В заключение, алкохолната зависимост е хетерогенно психиатрично разстройство с групови и индивидуални рискови и подкрепящи (терапевтични) фактори. Соматичните усложнения на заболяването са често срещани и обикновено налагат лечение, но от първостепенна важност са лечението и възстановяването от зависимостта, които могат да се реализират основно при прилагане на компетентни психосоциални интервенции.