Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Затруднено дишане след кръвопреливане


74-годишнен мъж постъпва поради влошаваща се през последните 3 месеца анемия за преливане на две банки еритроцитна маса. Пациентът понася първата банка без усложнения. Преди да е завършило преливането и на втората банка, той се оплаква от задух, втрисане, болки в гърба и тахикардия. Кръвопреливането е спряно, а на пациента се поставят интравенозно дифенхидрамин (50 mg) и фуроземид (20 mg). Не се наблюдава подобрение по отношение на респираторния дистрес въпреки значителната диуреза. Пациентът няма предишна анамнеза за кръвопреливания или алергични реакции. Физикалният преглед показва добре развит възрастен мъж в умерено увредено общо състояние. Той е афебрилен, с нормално кръвно налягане. За да се поддържа кислородна сатурация над 95%, се налага поставянето на маска с кислород (10 л/мин). Не се отбелязва стридор или други аномалии на горните дихателни пътища. От белодробния статус се установява везикуларно дишане с хрипове, двустранно, по-изразени в основите. Кожата е чиста, без зачервяване или уртикариални лезии, като пациентът не се оплаква от сърбеж. Направеното ЕКГ показва синусова тахикардия. От рентгеновата снимка на гръден кош се установяват двустранни алвеоларни инфилтратии малки плеврални изливи (Фиг. 1).


ВЪПРОС:

Базирайки се на анамнезата, данните от физикалния преглед и рентгенографията на гръден кош, кое от посочените е най-вероятната диагноза?


Отговор:

Г. Свързано с трансфузията остро белодробно увреждане.

Този синдром може да включва диспнея, двустранен белодробен оток, хипотония и висока температура. Той е третата водеща причина за смъртност при кръвопреливане с честота една на всеки 5 000 хемотрансфузии. Въпреки тази честота вероятно синдромът не се докладва достатъчно, тъй като може да бъде сгрешен с други причини за белодробен оток.Клиничната може да бъде подобна на адултен респираторен дистрес синдром (ARDS). Гръдните рентгенографии показват двустранни интерстициални и алвеоларни инфилтрати. Въпреки че първоначалните увреждания на белия дроб могат да бъдат тежки и дори да се налага механична вентилация, пациентите обикновено се подобряват бързо за разлика от трайно увреждане, което често се получава при ARDS. Въпреки благоприятната прогноза обаче процентът на смъртност е 5%.

Точната етиология на синдрома остава неизяснена, но има връзка с антигранулоцитните антитела в донорската плазма. Тези антитела са налице при най-много 20 на сто от донорите на кръв, но повечето пациенти, които получават кръвни продукти, съдържащи тези антитела, не развиват трансфузионно белодробно увреждане. Условията, които евентуално предразполагат към това усложнение, включват инфекция, скорошна операция и преливане на големи обеми на кръвни продукти. Отличителното при този синдром е, че белодробният оток не е кардиогенен и че при засегнатия пациент няма претоварване на кръвообращението. Пациентите с претоварване на кръвообращението ще реагират положително на диуретици, докато лечението с форсирана диуреза на пациентите с трансфузионно белодробно увреждане, може да доведе до хипотония и по-нататъшни усложнения.

Анафилактичните реакции при кръвопреливане (най-вече при ABO несъответствие) също могат да се проявят с респираторен дистрес. При анафилаксия възникнат често стидор от горните дихателни пътища или оток на ларинкса и повечето пациенти имат сърбеж и зачервяване на лицето, което може да бъде последвано от уртикария. При пациентите, които получават кръвни продукти, засегнати от бактериално замърсяване, често са налице висока температура, хипотония и съдов колапс. Респираторен дистрес и белодробен оток не се наблюдават толкова често.

Белодробният оток може да се влоши внезапно при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, но по-често при тези пациенти се наблюдават свързани с трансфузията реакции. Нашият пациент е бил диагностициран като имащ свързано с трансфузията остро белодробно увреждане и не са правени опити за по-нататъшна диуреза. Той отговоря добре на поддържаща терапия с неинвазивна вентилация с положително налягане и е изписан след 72 часа, без допълнителни усложнения. Последващи изследвания установяват наличие на антигранулоцитни антитела в кръвта на донора. Донорът е идентифициран и му е препоръчано да не бъде повече  кръводарител.