Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2015

Артериална хипертония и захарен диабет

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Йото Йотов, дм
Втора клиника по кардиология УМБАЛ „Св. Марина”, гр. Варна


Патогенезата на хипертония при пациенти с диабет е сложен процес и включва комплекс от биологични и екологични фактори, както и генетична предразположеност; като резултат високото артериално налягане (АН) при хората със захарен диабет (ЗД) създава по-висок риск от нежелани събития. Смъртността и заболеваемостта се увеличават при пациенти със ЗД, които не постигат контрол на АН, целева стойност по-малка от 140/90 (130/80) mmHg. Големи рандомизирани контролирани проучвания и мета-анализи на големи рандомизирани контролирани проучвания са показали, че фармакологичното намаляване на АН е най-ефективният самостоятелен начин за намаляване на смъртността и на уврежданията на таргетните органи при пациенти с диабет, по-специално свързаните с тях сърдечно-съдови рискове. Често са необходими комбинации от две или повече лекарства (диуретици, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, β-блокери, ангиотензин рецепторни блокери, блокери на калциевите канали, спиронолактон и т.н.) за ефективна фармакотерапия, по-специално за пациенти, при които е трудно да се контролира АН. Въпреки това, разходите за здравните грижи, свързани с интензивно понижаване на АН, са значително по-малки от разходите, свързани с лечението на усложненията, като последните могат да бъдат и предотвратени при понижаване на АН.

Артериална хипертония в присъствието на захарен диабет

Повишеното артериално налягане (АН) е водещ рисков фактор за смърт и инвалидност, особено при хора със захарен диабет (ЗД). През последните няколко години случаите на артериална хипертония (АХ) и ЗД при възрастни са се увеличили значително[1]. Близо 6 милиона възрастни лица в Канада са диагностицирани с АХ през 2007 г. (увеличение с 52% спрямо 1997-1998), а около 2 милиона са били диагностицирани със ЗД тип 2 през 2006-2007 (увеличение с 25% спрямо 2002-2003)[1,2]. Между 2007 г. и 2008 г. повече от 1 милион канадци са имали едновременно поставена диагноза АХ и ЗД, което представлява 1 от 4 лица с АХ и 2/3 от тези със ЗД[1]. Разпространението на хипертонията при пациентите със ЗД тип 1 е по-високо отколкото сред общата популация (до 49% в DCCT/EDIC)[3,4], а над 60% oт пациентите със ЗД тип 2 са и хипертоници[5]. В епидемиологичното проучване Hong Kong Cardiovascular Risk Factor Prevalence Study сред хора с предимно азиатски произход, само 42% от участниците със ЗД са имали нормално АН и само 56% от хипертониците са имали нормална глюкозна толерантност[6]. В САЩ АХ се среща при около 30% от болните със ЗД тип 1 и при 50% до 80% от тези със ЗД тип 2[7]. Проспективно кохортно проучване отчита, че рискът от развитие на ЗД тип 2 е бил почти 2.5 пъти по-голям при лица с АХ отколкото при тези с нормано АН[8]. Смъртността при тези с диагноза АХ и ЗД е 2.5 пъти по-висока от хората без тези състояния[1].
Повечето (60% до 80%) хора със ЗД тип 2 умират от сърдечно-съдови усложнения и до 75% от сърдечно-съдовите усложнения са във връзка с високото АН (Табл. 1)[9,10]. АХ е основен фактор, допринасящ за бъбречна недостатъчност и засягане на очите при хора със ЗД[11,12]. Скорошно проучване в Онтарио, Канада, демонстрира значително подобрение в контрола на АН при хипертоници със и без ЗД тип 2[13,14]; подобреното лечение на АХ е било свързано със значително намаляване на смъртността и хоспитализациите от сърдечно-съдови заболявания[15,16]. Все пак, около 2/3 от хората с диабет не достигат препоръчваните целеви стойности на АН (т.е. според по-старите норми по-малко от 130/80 mmHg), много по-висок процент в сравнение с пациентите без ЗД[14].

Табл. 1. Честота на диабетни усложнения, дължащи се на артериална хипертония.

 

АХ се дефинира като АН >160/95 mmHg или АН >140/90 mmHg според проучването.

Механизъм на по-високия риск за повишено АН при хора със ЗД

Патогенезата на АХ при диабет е сложна, с взаимодействие между генетична предразположеност, различни екологични и биологични фактори, като нездравословно хранене, заседнал начин на живот, задръжка на натрий, абдоминално затлъстяване, вегетативни разстройства, преждевременна артериална скованост (arterial stiffness) и ендотелна дисфункция. Според сегашните патофизиологични разбирания това е свързано с:

1. Хиперинсулинемията, която е свързана с бъбречната реабсорбция на натрий;

2. Повишен симпатикусов тонус;

3. Повишена активност на системата ренин-ангиотензин-алдостерон[17,18].

Затлъстяването, напредването на възрастта и появата на бъбречно заболяване допълнително увеличават болестността от хипертония. Значение имат и оксидативният стрес върху съдовете, редица адипокини, инсулиновата резистентност и активатори на peroxisome proliferator-activated receptor (PPARs). Тези общи пътища си взаимодействат и взаимно влияят и дори могат да причинят порочен кръг[19]. АХ и ЗД са краен резултат на метаболитния синдром. Те могат следователно, да се развият едно след друго при един и същи индивид.При пациенти със ЗД тип 2 е по-вероятно да има съпътстваща хипертония и дадена стойност на систоличното АН при тях е свързана с повече от двукратно увеличение на коригираната за възрастта сърдечно-съдова смъртност[20]. Например, пациент със ЗД и систолно АН между 120 и 139 mmHg има подобна честота на сърдечно-съдовата смъртност, както пациент без диабет, чието систолично АН е 160-179 mmHg. Точната причина за повишената заболеваемост и смъртност, която се дължи на високото артериално налягане при хора с диабет, независимо от другите рискови фактори, не е ясна. Но честата липса на обичайното нощно спадане на АН (non-dippers) при пациенти със ЗД е вероятно съучастващ фактор. Въпреки сходното дневно офисно и домашно АН, non-dippers имат по-високи 24-часови и нощни стойности на АН, като последните по-специално са мощен предиктор за сърдечно-съдова смъртност[21].

Доказателства в подкрепа на намаляване на АН при лица със ЗД тип 2

Фармакологичното понижаване на АН при хора с диабет е едно от най-ефективните налични медицински интервенции за предотвратяване на смърт и инвалидност. Рандомизирани контролирани проучвания за понижаващо АН лечение при хора със ЗД показват значително намаляване на смъртността, сърдечно-съдовите заболявания, честотата на очните усложнения и на бъбречните заболявания и ползите се натрупват за кратък период от време[11,12,22-26]. Например в проучването Систолна хипертония в Европа (Syst-Eur), в което изолираната систолна хипертония е била клинично определена като систолично АН повече от 160 mmHg и на диастолно АН по-малко от 90 mmHg, активно лечение с калциев антагонист (Nitrendipine), ангиотензин конвертиращ ензим инхибитор (АСЕ-И, Enalapril) и диуретик (Hydrochlorothiazide) намалява сърдечно-съдовата смъртност със 76% (необходим брой за лечение [NNT] е 21 за 2 години) и всички сърдечно-съдови инциденти с 67% (NNT около 13 за 2 години), с намаляване на АН средно с 9.8/3.8 mmHg[27]. В подгрупата с диабет на клиничното изпитване HOT (Hypertension Optimal Treatment) тези, които са имали за цел диастолно АН по-малко от 80 mmHg се сравняват с болните, при които целевото диастолно АН е било по-малко от 90 mmHg. Постигнатата разлика в стойностите на АН между двете групи в края на проучването е било само 4 mm Hg, това намаляване на АН води все пак до значимо намаление с 66% на риска от смърт от сърдечно заболяване или от инсулт (NNT приблизително 36 за 3.8 години лечение)[28]. В епидемиологичното проучване U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) всяко намаляване на систолното АН с 10 mmHg е свързано с понижаване на риска от свързани с диабета усложнения с 12% от смъртните случаи, свързани с диабета, с 15% от миокарден инфаркт с 11% и от микроваскуларни усложнения с 13%[22]. При мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания при хора с диабет и високо АН по-интензивното в сравнение с по-малко интензивно понижаване на АН води до допълнително намаляване на стойностите на АН с 6/4 mmHg, което намалява общата смъртност с 27% (95% доверителен интервал 5% до 44%) и по-големите сърдечно-съдови инциденти с 25% (95% доверителен интервал от 6% до 39%)[29]. Стриктният контрол на кръвната глюкоза намалява риска от микроваскуларни усложнения, докато стриктният контрол на АН намалява и микро- и макроваскуларните усложнения[30].
Пациентите със ЗД в посочените по-горе клинични проучвания често са имали допълнителни сърдечно-съдови рискови фактори, които не са били променяни така  интензивно, както в момента се препоръчва от добрата клинична практика. Съществува хипотеза, че тези признаци ще увеличат абсолютната (но не относителната) полза от антихипертензивното лечение, което води до по-нисък брой за лечение (NNT) отколкото обикновено. По-специално, очаква се по-голям брой на тези със ЗД с нисък сърдечно-съдов риск (наскоро диагностицирани или по-млади хора, тези без допълнителни сърдечно-съдови рискове и с по-ниски стойности на изходно АН) да се нуждаят от лечение, за да се предотврати изчисленият в посочените клинични изпитвания брой събития. Въпреки това, ползите от лечението на АХ са документирани в наскоро проведени изпитвания и дори в клинично изпитване, в което са включени хора с изходни нива на АН под 130/80 mmHg[20]. Освен това, много болни със ЗД все още не получават адекватно лечение на другите установени сърдечно-съдови рискови фактори, като дислипидемията[31].

 

Цели на лечението

До скоро се приемаше, че при болните със ЗД трябва да се достигнат прицелни стойности на АН под 130/80 mmHg. Рандомизирани клинични проучвания при ЗД тип 2 са показали положителния ефект на пониженото артериално налягане под 140 mmHg за систолното и под 85 mmHg за диастолното по отношение на сърдечно-съдовите заболявания[19,32]. Проучването HOT показа, че ползите по отношение на СС инциденти са при спадане на диастолното АН под 80 mmHg. Bangalore и сътр.[33] са докладвали мета-анализ на 13 рандомизирани контролирани изследвания с 37 736 пациенти със захарен диабет, нарушена гликемия на гладно или нарушен глюкозен толеранс, при които интензивната група е имала систолно налягане ≤135 mmHg, а в стандартната то е било ≤140 mmHg. По-интензивният контрол е довел до намаление на общата смъртност с 10% (95% CI 0.83-0.98), намаление на инсултите със 17%, но и до 20% увеличение на сериозните странични явления. Систолно АН ≤130 mmHg е било свързано с по-голямо намаление на инсултите, но не е повлияло останалите сърдечно-съдови инциденти. В проучването Accord (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) са рандомизирани 4 733 лица със ЗД, които са лекувани за постигане на таргетно систолно АН или по-малко от 140 mmHg, или по-малко от 120 mmHg[34,35]. Основният резултат (съчетание от инфаркт на миокарда, мозъчен инсулт и сърдечно-съдова смърт) не се различава значимо между двете групи след средно 4.7 год. на наблюдение, въпреки постигнатата средно разлика в САН 14.2 mmHg на първа година лечение. Честотата на мозъчен инсулт е намалена, като са наблюдавани абсолютно с 0.21% по-малко инсулти годишно, което е намаление на относителния риск с 41%. Но сериозните нежелани реакции са били значимо повече в групата с целево систолично АН по-малко от 120 mmHg, с абсолютно увеличение от 1.3% до 3.3%, до голяма степен благодарение на появата на хипотония, синкоп, брадикардия и хиперкалиемия по време на 5-годишно изпитване. Тези резултати се потвърдиха от мета-анализ, който е върху 5 проучвания за лечение на АХ при диабетици[36]. В него се сравняват ефектите на стриктен контрол на АН спрямо обичайно прицелно АН. Не се намира разлика в крайните събития: обща смъртност с релативен риск RR 1.05, 95% CI 0.84-1.30, P=0.69, СС с RR 1.04, 95% CI 0.73-1.48, P=0.84 и не-СС смъртност с RR 1.05, 95% CI 0.79-1.40, P=0.74, общо сериозни странични събития с RR 1.01, 95% CI 0.91-1.13, P=0.81, миокарден инфаркт с RR 0.88, 95% CI 0.71-1.11, P=0.2, сърдечна недостатъчност с RR 0.93, 95% CI 0.69-1.24, P=0.60 и хронично бъбречно заболяване с RR 1.02, 95% CI 0.71-1.46, P=0.84. Единствено полза от интензивен антихипертензивен контрол има само по отношение превенция на мозъчните инсулти, където рискът е значимо намален с 42% - RR 0.58, 95% CI 0.39-0.88, P=0.009. По-добрият контрол на АН е постигнат с повече на брой медикаменти, средно с 3.4 срещу 2.1, P<0.00001. За сметка на това нараства значимо над 2.5 пъти честотата на страничните реакции в групата с интензивен контрол - RR 2.58, 95% CI 1.70-3.91, P<0.00001. Ефектът от проучването ACCORD и последващите анализи доведоха до промяна в препоръките за таргетно АН при хора с диабет, което вече не е задължително по-ниско от 130/80 mmHg[17].
В обобщение сегашните доказателства дават основание за намаляване на артериалното налягане при пациенти със захарен диабет до <140/85 mmHg. Трябва да се отбележи, че по-голямо понижение може да бъде свързано с повишен риск от сериозни странични ефекти, особено при пациенти в по-напреднала възраст и с по-голяма давност на ЗД. Следователно рисковете и ползите при по-интензивно лечение на артериалното налягане трябва да бъдат внимателно обсъдени при всеки индивидуален пациент.

Фиг. 1. Основни сърдечно-съдови резултати от проучването ACCORD при лица със ЗД тип 2 според интензитета на провежданото антихипертензивно лечение[34].

 

Поведение при болни със ЗД и АХ

Лечението на диабетиците с АХ започва с промени в начина на живот (намаляване на телесното тегло, редовни физически упражнения, умерено ограничаване на солта, протеините и алкохола), както и с контрол на хипергликемията, дислипидемията и протеинурията. Проучването Dietary Approaches to Stop Hypertension trial (DASH) показа, че промяната в начина на живот с физическа активност, диета бедна на натрий, наситени мазнини и холестерол и богата на калий, калций, фибри и плодове намаляват АН[37]. При този диетичен режим се препоръчва ограничаване на приема на готварска сол до по-малко от 2 300 mg дневно (1 500 mg дневно при възрастни). Това е особено важно за диабетиците, тъй като прекомерният прием на натрий при наличие на ЗД може да намали антихипертензивните ефекти на медикаментите и техният благоприятен ефект върху протеинурията. Диета като DASH също така повлиява благоприятно контрола на ЗД и превенцията на усложненията извън контрола на АН. Има доказателства, че аеробни упражнения с продължителност 20-40 мин. пет пъти седмично намаляват значимо АН при диабетици[38].

 

Първоначална фармакотерапия

Изборът на най-подходящия терапевтичен режим при болни със ЗД все още не е напълно установен и трябва да е индивидуализиран в зависимост от възрастта на пациента, наличните придружаващи заболявания като хронични бъбречни заболявания, коронарна болест на сърцето, състоянието на ЗД и степента на АХ и други фактори. Медикаменти от групата на АСЕ инхибиторите или на ангитензин-рецепторните блокери (АРБ) са потенциална терапия от първа линия при всички хора с АХ и ЗД[39]. Те намаляват микро- и макроваскуларните усложнения при болните със ЗД. В подпроучване на клиничното изпитване HOPE, което включва и хипертоници, и нормотоници, високорискови диабетици, лекувани с ACE инхибитора ramipril с прицелна доза 10 mg веднъж дневно, са имали значимо намаляване на всички макроваскуларни усложнения – комбинирана крайна цел МИ, мозъчен инсулт и смърт от ССЗ с 25% и само мозъчен инсулт с около 33%, в сравнение плацебо плюс  конвенционална терапия[26]. Най-голямото проучване с АРБ ONTARGET е проведено сред широк спектър пациенти с висок риск от ССЗ. Резултатите показаха, че АРБ са равностойни на АСЕИ по отношение на сърдечно-съдовите ползи. ONTARGET проучи ефектите на telmisartan в сравнение с ramipril и показа, че АРБ е еднакво ефективен с АСЕИ за намаляване на макроваскуларните усложнения (СС смъртност, МИ, мозъчен инсулт и хоспитализации за сърдечна недостатъчност)[40]. Проучването показа също, че комбинацията от двата медикамента не носи допълнителни ползи за намаляване на сърдечните усложнения. В проучването ADVANCE комбинираната терапия с perindopril/indapamide в сравнение с плацебо намалява АН с 5,6/2,2 mmHg при болни със ЗД тип 2 след средно 4.3 год. Релативният риск от голямо микро- или макроваскуларно събитие е редуциран с 9% (hazard ratio 0.91, 95% CI 0.83-1.00, p=0.04). Само макроваскуларните усложнения са намалени несигнификантно с 8% (HR 0.92; 0.81-1.04, p=0.16). Активното антихипертензивно лечение намалява риска от СС смъртност с 18% (HR 0.82, 0.68-0.98, p=0.03) и общата смъртност с 14% (HR 0.86, 0.75-0.98, p=0.03)[25]. В същото време, интензивният гликемичен контрол в хипогликемичното рамо на същото проучване не е променил значимо прогнозата при болните със ЗД тип 2 с изключение на микроваскуларните усложнения, които намаляват с 14%, главно за сметка на редукция на нефропатията - по-малко с 21%[41]. Използването на терапевтичен режим с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) или на ангиотензин-рецепторен блокер (AРB) за понижаване на АН има допълнителни предимства при хора с хронично бъбречно заболяване и микроалбуминурия или макроалбуминурия[29]. Комбинацията от два РАС инхибитори се препоръчва за намаляване на микроваскуларните усложнения и най-вече забавяне на бъбречното засягане и албуминурията[42,43].
Алтернативно лечение първа линия включва дългодействащи блокери на калциевите канали (БКК) и ниски дози диуретици при хора без микроалбуминурия[14]. Диуретичното лечение намалява големите сърдечно-съдови инциденти при хипертоници с или в риск от ЗД до степен, подобна на тази на дългодействащ БКК или ACE инхибитор[44]. Ниски дози тиазиден диуретик е довела до намаляване на честотата на СС инциденти с 34%, като редукцията на абсолютния риск е бил двукратно по-голяма при участниците със ЗД, отколкото при недиабетици[45].
БКК намаляват значимо АН при хора със ЗД. Няколко проучвания установяват положителен ефект на този клас медикаменти за редукция на честотата на ССЗ при диабетици и при тези без нарушение в глюкозния метаболизъм[28,46,47]. В същото време, директно сравнение на БКК nitrendipine с РАС инхибитор lisinopril в проучването Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) намира предимство за АСЕИ при намаляване на сърдечните събития[48].
Бета-1 селективните блокери са полезни при болни със ЗД като част от комплексно комбинирано лечение, имат малко незначими странични ефекти като недолавяне на хипогликемични епизоди и намалена чувствителност. Тяхната стойност обаче, като монотерапия, не е ясна. Предпочитат се при диабетици с КБС, но ползата за превенция на мозъчен инсулт от тях е по-малка, отколкото например АРБ, както бе показано в проучването LIFE[49]. Освен това има наблюдения, че рискът от развитие на нов ЗД се увеличава с 25% при лечение с комбинирана терапия с бета-блокер и диуретик. Вероятните механизми, които водят до нарушенията в глюкозния метаболизъм след приложение на бета-блокери е нарастването на телесното тегло, намалена секреция на инсулин от бета-клетките на панкреаса и намален кръвоток в микроциркулацията на скелетните мускули, което намалява инсулиновата чувствителност. Това ги прави неподходящи за лечение на АХ при болни с метаболитен синдром и наличие на инсулинова резистентност. Все пак, новата генерация бета-блокери със съдоразширяващ ефект, като carvedilol и nebivolol, вероятно са по-подходящи и с по-малко странични действия[50].
Проучване в Онтарио разкри, че 27% от пациентите с диабет, които са имали неконтролирано АН, не са били лекувани въобще и само 45% от тези, които са приемали множество лекарства за АХ, са имали предписан диуретик[13]. Настоящите данни показват, че липсата на интензифициране на фармакотерапията е основната причина за липсата на контрол на АН. По време на клиничните изпитвания, понякога са необходими комбинации от четири или повече лекарства за  контрол на АН[51]. Лекарите, които се грижат за хора с високо АН и ЗД, трябва да използват индивидуализирани комплексни антихипертензивни режими, съобразени с клиничния профил на своите пациенти.

 

Комбинация от две лекарства

Комбинация от две лекарства трябва да се има предвид за начална терапия, ако АН е 150/90 mmHg или по-високо.Като цяло, лекарствата в комбинация трябва да се избират измежду различните иницииращи варианти на терапия. Единствено изключение е комбинацията от ACE-инхибитор с AРБ, който има повече странични ефекти от терапията с ACE-инхибитор сам и няма терапевтично предимство пред всяко лекарство самостоятелно[52,40]. За това комбинация от ACE-инхибитор и AРБ изрично не се препоръчва, освен ако не е налице микроалбуминурия, за които комбинацията може да има допълнителни предимства. Проучванията показват, че хората с АХ и с висок сърдечно-съдов риск, дължащ се на диабет или други заболявания, са постигнали по-значимо намаляване на риска от сърдечно-съдови събития, когато лечението е било провеждано с ACE-инхибитор плюс БКК вместо с ACE-инхибитор плюс диуретик[53]; лекарите трябва да имат предвид тази комбинация при болни с висок риск[39].

 

Комбинации от три и четири лекарства

При липса на противопоказания диуретици обикновено се препоръчват за пациенти, при които АН е трудно за контрол[54]; често са необходими по-високи дози от диуретични медикаменти при резистентна хипертония[55]. Поддържането на нормално ниво на серумния калий е важно, за да се намали ефектът на диуретиците върху нивата на кръвната захар и да се постигне максимално снижаване на сърдечно-съдовите инциденти[56,57]. Мощни комбинации с 3 таблетки (4 лекарства) за понижаване на АН обикновено включват таблетка, съдържаща диуретик и/или АСЕ-инхибитор, или ARB плюс 2 от следните: таблетка, съдържаща дългодействащ БКК; таблетка, съдържаща спиронолактон; или таблетка, съдържаща дългодействащ β-блокер. Препоръчва се редовно проследяване на серумния калий, ако е предписан спиронолактон, особено ако изходните нива на серумния калий са в горния край на нормалния диапазон и ако скоростта на гломерулна филтрация се намалява, или ако има, е едновременната употреба на други лекарства, които причиняват задръжка на калий.
Въпреки че са необходими няколко лекарства за контрол на АН, значителното понижаване на АН при хора с диабет е една от много малкото медицински интервенции с намаляване на разходите (т.е. цената на понижаване на АН е по-малка от цената на предотвратените усложнения)[58]. Освен това, качеството на живот може да се подобри с по-интензивно понижаване на АН[59].

 

Хората със ЗД и АХ обикновено имат и други сърдечно-съдови рискови фактори

Въпреки че хипертонията е водещ рисков фактор при хора със ЗД, други рискове за здравето са също много важни. Експертите препоръчват, че хората с високо АН и диабет трябва да бъдат оценени и лекувани по подходящ начин за дислипидемия, прекратяване на тютюнопушенето, за намаляване на повишените нива на кръвната глюкоза, на абдоминално затлъстяване, заседнал начин на живот и коригиране на нездравословните хранителни навици. Промени в начина на живот и спазване на лечебните режими си остават крайъгълен камък за постигането и поддържането на прицелните стойности на АН. Понастоящем доказателствата за ролята на ацетилсалицилова киселина (АСК) при хора с диабет и хипертония са недостатъчни. В HOT проучването болните с АХ са имали полза от даване на АСК за намаляване на сърдечно-съдовите инциденти[28]. Въпреки това, налице е липса на полза от лечението с АСК при първичната превенция на сърдечно-съдови заболявания при проучвания на хора със ЗД[60-62]. Накрая, комплексна и задълбочена програма, която включва промени в начина на живот и фармакотерапия за повлияване на множество рискови фактори, е била свързана с намаление с повече от 40% на общата смъртност след 8 години лечение (NNT 5 за предотвратяване на смърт), което подчертава значението на интегрирани програми, които да оценяват и адресират всички сърдечно-съдови рискови фактори[63].

Заключение Откриване и лечението на АХ при пациенти със ЗД е едно от най-ефективните средства за предотвратяване на нежелани събития. Всички специалисти по здравни грижи трябва да удвоят усилията си за подобряване на равнището на контрола на АХ при пациенти с диабет. Ефектите от подобряване на АХ контрол върху смъртността и честотата на сърдечно-съдовите събития са значителни и ще доведат до икономии на разходи за системата на здравеопазването. Трябва да се разработват програми за изграждане на познания и за превод на научните доказателства, които да са насочени към професионалистите по здравни грижи и към хората със ЗД. Това ще подпомага лекари, медицински сестри, фармацевти и други медицински специалисти в решаването на проблема с непоследователно лечение на АХ при пациенти със захарен диабет. 

 

Книгопис:

  1. Public Health Agency of Canada. Report from the Canadian Chronic Disease Surveillance System: hypertension in Canada, 2010. Ottawa, ON: Public Health Agency of Canada; 2010. Available from: www.phac-aspc.gc.ca/cd-mc/cvd-mcv/ccdss-snsmc-2010/index-eng.php. Accessed 2014 Nov 21
  2. Public Health Agency of Canada. Report from the National Diabetes Surveillance System: diabetes in Canada, 2009. Ottawa, ON: Public Health Agency of Canada; 2009. Available from: www.phac-aspc.gc.ca/publicat/2009/ndssdic-snsddac-09/index-eng.php. Accessed 2014 Nov 21
  3. ClearyPA,OrchardTJ,GenuthS,WongND, et al. Theeffectofintensiveglycemictreat-mentoncoronaryarterycalcificationintype1diabeticparticipantsoftheDiabetesControl  andComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesInterventionsand Complications(DCCT/EDIC)Study.Diabetes2006;55:3556–3565
  4. Soedamah-MuthuSS,ColhounHM,  Abrahamian  H,  Chan  NN,  Mangili  R,ReboldiGP,FullerJH.TrendsinhypertensionmanagementinTypeIdiabetesacrossEurope,1989/1990–1997/1999.Diabetologia2002;45:1362–1371
  5. NilssonPM,CederholmJ,ZetheliusBR,EliassonBR,Eeg-OlofssonK,GudbjRnsdottirS.Trendsinbloodpressurecontrol  in  patients  withtype  2  diabetes:datafromtheSwedishNationalDiabetesRegister(NDR).BloodPress2011;20:348–354
  6. Cheung BM. The hypertension-diabetes continuum. J Cardiovasc Pharmacol. 2010; 55: 333–339
  7. Landsberg L, Molitch M. Diabetes and hypertension: pathogenesis, prevention and treatment. Clin Exp Hypertens. 2004;26:621–628
  8. Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis Risk in Communities Study. N Engl J Med. 2000;342:905–912
  9. Bild D, Teutsch SM. The control of hypertension in persons with diabetes: a public health approach. Public Health Rep 1987;102(5):522-529
  10. Sowers JR, Epstein M,  Frohlich ED. Diabetes, hypertension, and cardiovascular disease: an update. Hypertension 2001;37(4):1053-1059
  11. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345(12):861-869
  12. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345(12):851-860
  13. McInnis NH, Fodor G, Lum-Kwong MM, Leenen FH. Antihypertensive medication use and BP control: a community-based cross-sectional survey (ONBP). Am J Hypertens 2008;21(11):1210-1215. Epub 2008 Sep 4
  14. Leenen FH, Dumais J, McInnis NH, Turton P, Stratychuk L, Nemeth K, et al. Results of the Ontario survey on the prevalence and control of hypertension. CMAJ 2008;178(11):1441-1449
  15. Campbell NR, Brant R, Johansen H, Walker RL, Wielgosz A, Onysko J, et al. Increases in antihypertensive prescriptions and reductions in cardiovascular events in Canada. Hypertension 2009;53(2):128-134. Epub 2008 Dec 29
  16. McAlister FA, Feldman RD, Wyard K, Brant R, Campbell NR, CHEP Outcomes Research Task Force. The impact of the Canadian Hypertension Education Programme in its first decade. Eur Heart J 2009;30(12):1434-1439. Epub 2009 May 19
  17. Rydén L, Grant P, Anker SD, Berne C, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2013; 34: 3035-3087
  18. RedonJ,CifkovaR,LaurentS,NilssonP,NarkiewiczK,ErdineS,ManciaG.Mechanisms  of  hypertension  in  the  cardiometabolic  syndrome.  J  Hypertens  2009; 27:441–451
  19. Cheung BMY, Li C. Diabetes and Hypertension: Is There a Common Metabolic Pathway? Current Atherosclerosis Reports 2012;14(2):160-166
  20. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993;16(2):434-444
  21. Dolan E, Stanton A, Thijs L, Hinedi K, Atkins N, McClory S, et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension 2005;46(1):156-161. Epub 2005 Jun 6
  22. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317(7160):703-713
  23. Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney Int 2002;61(3):1086-1097
  24. Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, Schrier RW. Effect of blood pressure control on diabetic microvascular complications in patients with hypertension and type 2 diabetes. Diabetes Care 2000;23(Suppl 2):B54-В64
  25. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370(9590):829-840
  26. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355(9200):253-259
  27. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhäger WH, Thijs L, Antikainen R, Bulpitt CJ, et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. N Engl J Med 1999;340(9):677-684
  28. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351(9118):1755-1762
  29. Turnbull F, Neal B, Algert C, Chalmers J, Chapman N, Cutler J, et al. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005;5(12):1410-1419
  30. Ganesh J, Viswanathan V. Management of diabetic hypertensives. Indian J Endocrd Metab 2011;15(Suppl4): S374-S379
  31. Neutel CI, Morrison H, Campbell NR, de Groh M. Statin use in Canadians: trends, determinants and persistence. Can J Public Health 2007;98(5):412-416
  32. CushmanWC,EvansGW,ByingtonRP,GoffDCJr., et al. Effectsofintensiveblood-pressure  control  in  type  2  diabetes  mellitus.  N  Engl  J  Med  2010;362:1575–1585
  33. BangaloreS,KumarS,LobachI,MesserliFH.Bloodpressuretargetsinsubjectswithtype2diabetesmellitus/impairedfastingglucose:observationsfromtraditionalandbayesianrandom-effectsmeta-analysesofrandomizedtrials.Circulation2011;123:2799–2810
  34. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr., Grimm RH Jr., et al., ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362(17):1575-1585. Epub 2010 Mar 14
  35. Weber MA, Bakris GL, Jamerson K, Weir M, Kjeldsen SE, Devereux RB, et al. Cardiovascular events during differing hypertension therapies in patients with diabetes. J Am Coll Cardiol 2010;56(1):77-85
  36. Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2013 Oct 30;10:CD008277. doi: 10.1002/14651858.CD008277.pub2
  37. Moore TJ, Conlin PR, Ard J, Svetkey LP. DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) diet is effective treatment for stage 1 isolated systolic hypertension. Hypertension 2001;38:155–158
  38. Wallace JP. Exercise in hypertension. Sports Med. 2003;33:585–598
  39. Hackam DG, Khan NA, Hemmelgarn BR, Rabkin SW, Touyz RM, Campbell NR, et al. The 2010 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: part 2—therapy. Can J Cardiol 2010;26(5):249-258
  40. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547–1559
  41. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560– 2572
  42. Mogensen CE, Neldam S, Tikkane I, Oren S, Viskoper R, Watts RW, et al. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotension system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: The candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. BMJ 2000;321:1440–1444
  43. Joshi SR, Yeolekar ME, Tripathi KK, Giri J, Maity AK, Chopda M, et al. Evaluation of efficacy and tolerability of Losartan and Ramipril combination in the management of hypertensive patients with associated diabetes mellitus in India (LORD Trial) J Assoc Physicians India 2004;52:189–195
  44. Whelton PK, Barzilay J, Cushman WC, Davis BR, Iiamathi E, Kostis JB, et al. Clinical outcomes in antihypertensive treatment of type 2 diabetes, impaired fasting glucose concentration, and normoglycemia: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med 2005;165(12):1401-1409
  45. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ, Applegate WB, Black H, et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension: Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA 1996; 276: 1886–1892
  46. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhäger WH, et al. for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial investigators.Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment or older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757–764
  47. Black HR, Elliott WJ, Grandits G, Grambsch P, Lucente T, White WB, et al. Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) Trial. JAMA 2003;289:2073–2082
  48. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998;338:645–652
  49. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, Devereux RB, Beevers G, de Faire U, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study (LIFE): A randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:1004–1010
  50. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE. Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension: a randomized controlled trial. JAMA, 292: 2004; 2227-2236
  51. Pool JL. Is it time to move to multidrug combinations? Am J Hypertens 2003;16(11 Pt 2):36S-40S
  52. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008;372(9638):547-553
  53. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Shi V, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359(23):2417-2428
  54. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M, Toto R, et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. Am J Kidney Dis 2000;36(3):646-661
  55. Taler SJ, Textor SC, Augustine JE. Resistant hypertension: comparing hemodynamic management to specialist care. Hypertension 2002;39(5):982-988
  56. Agarwal R. Hypertension, hypokalemia, and thiazide-induced diabetes: a 3-way connection. Hypertension 2008;52(6):1012-1013. Epub 2008 Nov 3
  57. Franse LV, Pahor M, Di Bari M, Somes GW, Cushman WC, Applegate WB. Hypokalemia associated with diuretic use and cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program. Hypertension 2000;35(5):1025-1030
  58. CDC Diabetes Cost-Effectiveness Group. Cost-effectiveness of intensive glycemic control, intensified hypertension control, and serum cholesterol level reduction for type 2 diabetes. JAMA 2002;287(19):2542-2551
  59. Wiklund I, Halling K, Rydén-Bergsten T, Fletcher A. Does lowering the blood pressure improve the mood? Quality-of-life results from the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study. Blood Press 1997;6(6):357-364
  60. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324(7329): 71-86. Erratum in: BMJ 2002; 324(7330): 141
  61. Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, Uemura S, Kanauchi M, Doi N, et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300(18):2134-2141. Epub 2008 Nov 9
  62. Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R, et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840
  63. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358(6):580-591