Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2015

Артериалната хипертония в контекста на сърдечно-съдовия риск

виж като PDF
Текст A
д-р Божидар Кръстев, дм
Kлиника по кардиология, УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ” – гр. София


Сърдечно-съдовите заболявания продължават да бъдат водеща причина за заболеваемост и смъртност в развитите и развиващите се страни и вероятно тази тенденция ще се запази и за в бъдеще (WHO).
Артериалната хипертония е един от най-застъпените рискови фактори в сърдечно-съдовите (СС) усложнения, водеща до левокамерна хипертрофия, миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, аортна дисекация, бъбречна увреда, деменция. При добър контрол на артериалното налягане (АН) голяма част от тези заболявания могат да бъдат не само профилактирани, но би могло да се предотврати таргетна органна увреда. За съжаление данните от много държави по света сочат, че едва по-малко от 30% от пациентите постигат добър контрол на кръвното налягане[1]. За разлика от това, пациентите, включени в клинични проучвания, достигат в по-голям процент контрол на АН<140/90, причина за което може би се крие в по-голямата мотивация на болните, участващи в тези изпитвания.
Патогенезата на артериалната хипертония е сложна и мултифакторна. Артериалното налягане зависи и се влияе силно от съдовата реактивност и еластичност, минутния обем на сърцето, невро-хуморалните стимули, централната и вегетативна нервна система.
Според стойностите на артериалното налягане артериалната хипертония се класифицира в три степени (Табл. 1).
В клиничната практика намира приложение класификацията на СЗО, която оценява тежестта на артериалната хипертония в зависимост от наличието на органна увреда, а именно:

  • I стадий - без органна увреда.
  • II стадий - съдови промени, ЛК хипертрофия и др.
  • III стадий- органно увреждане (ХБН, мозъчен инсулт, помпена дисфункция).

 

Табл. 1. Класификация на АХ според стойностите на АН.

Незаменимо за диагностиката на артериалната хипертония представлява 24-часовото мониториране на артериалното налягане, което позволява да се отдиференцира артериалната хипертония от редица състояния, свързани с инцидентно покачване на стойностите на АН (хипертония на бялата престилка, маскирана хипертония и т.н). Това изследване дава възможност да се стратифицират три групи пациенти, а именно:

1-ва група: „Dippers”, при които АН през нощта спада между 10-20% в сравнение с дневните стойности, имат добра прогноза при правилно лечение.
2-ра група: „Non-dippers”, пациенти, при които АН се променя между 0-10%, които са с по-неблагоприятна прогноза спрямо първата група.
3-та група: „Risers”, които покачват АН през нощта, свързано с по-лоша прогноза по отношение на сърдечно-съдови събития. Честа причини за липса на спад в АН през нощта могат да бъдат сънната апнея, дисфункция на автономната нервна система, ХБЗ, възрастни пациенти.

Поведението при пациенти с артериална хипертония не трябва да се провежда само и единствено на базата на стойностите на артериалното налягане, а в контекста на наличието на рискови фактори (РФ), таргетна органна увреда, сърдечно-съдови или бъбречни заболявания (Табл. 2, 3). Присъствието на тези РФ, увредата на таргетни органи и сърдечно-съдовите инциденти изискват освен модификация на начина на живот и включване на агресивна медикаментозна терапия, целяща достигане на прицелни стойности на артериалното налягане, а именно <140/90.

Табл. 2. Фактори, влияещи на прогнозата на артериалната хипертония (ESC 2013 guidelines for the management of arterial hypertension).

 

Табл. 3. Започване на медикаментозно лечение и модификация на начина на живот в зависимост от стойностите на АН, РФ, ОУ и ССЗ.

Намаляване на теглото.При пациенти без РФ и сърдечно-съдови инциденти модификацията на начина на живот може да намали артериалното налягане до достигане на желаните стойности. За целта са необходими следните мерки:

  • Двигателна активност.
  • Намаляване приема на сол.
  • Спиране на тютюнопушенето.
  • Редукция/прекратяване на употребата на алкохол.
  • Прием на плодове и зеленчуци и намален прием на мазнини.

Понастоящем съществуват редица групи медикаменти, които могат да се дават в различни комбинации (Фиг. 1). 

Фиг. 1. Възможни терапевтични стратегии на лечение (зелени линии - предпочитани комбинации, зелена прекъсната - подходяща комбинация с известни ограничения, черна прекъсната - възможни, но по-малко подходящи комбинации, червена линия - неподходяща комбинация) ESC 2013 guidelines for the management of arterial hypertension.

Лечението на хипертонията с комбинирани препарати е рационално решение и има множество предимства. Първото от тях е съвместяване на медикаменти с различни механизми на действие, водещо до повишаване на ефективността на всяко едно от тях. Друго възможно въздействие на лекарствената комбинация е да блокират физиологичната компенсаторна обратна връзка, механизъм, който може да интерферира с активността на медикамента и/или да доведе до поява на странични ефекти.

В контекста на тези разсъждения комбинацията от блокер на ренин-ангиотензиновата система (РАС) с диуретик изглежда доста логична и надеждна. Натриурезата, постигната от диуретика, води не само до намаляване на плазмения обем, но и до стимулиране на ренинова продукция и за резултат - увеличаване на ангиотензиновата и алдостероновата продукция, причинявайки вазоконстрикция и задръжка на течности. Директно следствие на тези физиологични механизми е лимитиране на антихипертензивния ефект на диуретика. Ето защо блокирането  на РАС пречи на поддържането на АН по ангиотензин 2 зависим начин и увеличава ефективността на диуретика. Обратно, антихипертензивният ефект на РАС медикаментите е намален при сол-чувствителни индивиди, тъй като там АН е повишено по обемен механизъм. В такъв случай добавянето на диуретик към РАС инхибитор ще доведе до адекватен контрол на АН. Това обяснява и големия брой фиксирани комбинации между АСЕ-инхибитор, респ. АРБ-блокер с диуретик. Комбинирането на РАС инхибитор с Са-антагонист се е доказала  също като високоефективна и надеждна комбинация в много клинични проучвания. Добавянето на калциев антагонист подобрява артериалния еластанс и води до намаляване на скоростта на пулсовата вълна. 
Известен е фактът, че успехът от една терапия зависи в голяма степен от комплайънса на пациента, т.е. редовно приемане на предписаните му медикаменти. Прескрипцията на много медикаменти с различна честота на прилагане пречи на редовния им прием и съответно на добрия контрол над АН, нещо, което се променя при използването на фиксирани комбинации.

В обобщение бихме могли да заключим, че артериалната хипертония е решим проблем в съвременната кардиология. Освен фактор, влошаващ качеството на живот, повишеното кръвно налягане активира цяла каскада от патологични процеси в сърцето, съдовете, бъбреците, мозъка, които водят до органна увреда с повишена заболеваемост и смъртност. Ето защо ранното и правилно лечение на артериалната хипертония е крайъгълен камък в първичната и вторичната профилактика на сърдечно-съдовите заболявания.