Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2015

Ехокардиография при пациенти с остра десностранна сърдечна недостатъчност

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Ивайло Даскалов дм, д-р А.Чобанов, д-р В.Петрова
Клиника по спешна терапия, Военномедицинска академия – гр. София  


При пациентите със синдром на остра десностранна сърдечна недостатъчност (ОДСН) ехокардиографското изследване се извършва в условия на спешност. Резултатите в повечето случаи дават възможност да се изяснят причините, довели до развитие на синдрома, механиката и наляганията в десните сърдечни кухини и белодробната артерия (БА), както и състоянието на перикарда. Методът е лесно приложим и полезен както за диагностиката, така и за проследяване в хода на провежданото лечение.

Увод

Сърдечната недостатъчност (СН) e синдром, който възниква в резултат на нарушение на сърдечната функция и поради невъзможност на сърцето да достави кислород за нуждите на метаболизиращите тъкани. Пациентите с ОДСН постъпват в спешните отделения най-често със симптоми на изразен задух, ускорено и повърхносно дишане, цианоза, ускорен и аритмичен пулс, най-често ниско артериално налягане, подути шийни вени, хепатомегалия, периферни отоци. Характерна е ЕКГ и лабораторната находка за всяка от нозологичните единици в спектъра на ОДСН.
Ехокардиографското изследване в условията на спешност цели бърза ориентация за причините, довели до развитие на синдрома. То дава информация за размера на десните сърдечни кухини, обеми, кинетика на стените, налягания в БА, откриване на тромби. Комплексът от получените данни дава бърза насока на терапевтичния план, особено при състояния, изискващи неотложна интервенция.

 

Деснокамерен (ДК) инфаркт

ДК инфаркт е сравнително рядко заболяване причинено от остра тромбоза на дясната коронарна артерия в нейния проксимален край. Често се съчетава с инфаркт на задно-долната стена на лява камера (ЛК). Навременната диагноза е от значение за по-нататъшното терапевтично поведение.
Ехокардиографията е метод, който допълва ензимната и ЕКГ диагностика, след като е налице клинична обсервация за ДК инфаркт. Двуразмерният режим разкрива различни степени на промяна в кинетиката на свободната стена на ДК. Друг белег е парадоксалното движение на септума и повишените налягания в БА (систолно и средно). Могат да бъдат открити руптура на папиларен мускул и на междупредсърдната преграда[10,11]. Повишеното деснопредсърдно (ДП) налягане може да бъде установено като дясно-ляв шънт през foramen ovale чрез цветен доплер. При голяма част от пациентите с ДК инфаркт се установява значима трикуспидална (ТК) регургитация, която е свързана с неблагоприятна прогноза[8,9].
Ехокардиографски се отчита и редуциране на систолната функция на ДК. Тя се възстановява спонтанно няколко седмици след началото на инфаркта. В условията на спешност основните показатели за систолна дисфункция на ДК са TAPSE<16mm и Sm<11cm/sec от латералния трикуспидален анулус чрез TDI.
Косвена причина за остро нарушена ДК систолна функция може да бъде затрудненото пълнене в резултат на хемодинамично значим перикарден излив. Ехографията е основен метод за установяване на големината на излива и неговата значимост. Навременната диагноза е важна за прогнозата. Освен като диагностичен метод, ехокардиографията може да бъде полезна и като ръководещ процедурата метод в хода на перикардиоцентеза.

 

Остър белодробен тромбемболизъм (БТЕ)

Острият БТЕ е водеща причина за болестност и смъртност. Навременната диагноза е от решаващо значение за правилния избор на терапия (антикоагулация, тромболиза или спешна хирургична тромбемболектомия). Адекватното поведение в тази група от спешно болни пациенти е показало, че е възможна редукция на смъртността със 75%.
В контекста на възникнала клинична вероятност за БТЕ (ниска, средна или висока) eхокардиографията е основна диагностична модалност заедно с АКР, ЕКГ, D-dimmer и ангио КАТ.
Основен и високонадежден ехокардиографски критерий за поставяне на диагнозата е визуализирането на тромб/тромби. Те се откриват обикновено в трункуса на БА или в някой от главните клонове[6,7].
Ехографското изследване е с голяма диагностична стойност, когато са налице поне два от следните три признака: ДК дилатация, ДК дискинезия и Vmax на ТК регургитация >2.5 m/sec. Редуцираната систолна функция на ДК, дефинирана като Sm<11 cm/sec, с TDI от латералния трикуспидален анулус и TAPSE <16 mm са важни елементи в полза на диагнозата. Признакът на McConnell е хипокинезия на средния сегмент на ДК стена и има специфичност при БТЕ. При клинична вероятност за БТЕ, парадоксалното движение на септума може да се използва като критерий за остро ДК обременяване. При БТЕ се открива повишено систолно налягане в ДК, скъсено време на акцелерация на кръвотока в БА, дилатация на ДП, ДК и долна празна вена[2].
Друг важен белег е повишеното белодробно съдово съпротивление (Pulmonary vascular resistans - PVR) . Изчислява се по следната формула:
PVR (Wood units) = 10 (VTR/VTIRVOT) + 0.16, където VTR е Vmax на ТК регургитация, а VTIRVOT е скорост - времевият интеграл в изходния тракт на ДК.

 

Перикарден излив

Перикардният излив представлява събиране на течност между париеталния и висцералния перикард в количества извън физиологичните. Причините са най-често вирусни инфекции, системни болести на съединителната тъкан, хронична СН, ХБН, туберкулоза, микседем, метастази в перикарда, травма, радиация, след миокарден инфаркт (ранен и късен), ХИВ и др. За перикардните изливи от съществено значение са скоростта на кумулация, обемът на излива, резистентността на десните сърдечни кухини и на перикарда. От гледна точка на спешността приоритетно значение имат бързо набиращите обем изливи, при които няма време за адаптация на десните сърдечни кухини и бързо се развива картината на перикардна тампонада. Водещи симптоми са силен задух, тахикардия, хипотония, изразен шиен венозен застой, глухи сърдечни тонове, електрически алтернанс в ЕКГ. Не всички клинични белези могат да са налице. Основна диагностична методика е трансторакалната ехокардиография от всички възможни позиции за конкретната клинична ситуация.
Разделянето на перикардните листове може да бъде установено едва когато перикардната течност надвишава 20-40 ml. Големината на излива може да бъде степенувана като следва:

  • Малък излив, когато има свободното от еха пространство в диастола <10 mm.
  • Умерен излив, когато има най-малко 10 mm свободно от еха пространство зад ЗСЛК
  • Голям излив, когато има най-малко 20 mm свободно от еха пространство зад ЗСЛК
  • Много голям излив, когато има най-малко 20 mm свободно от еха пространство и компресия на сърцето.

Големината на излива е важен предиктор за прогнозата. Големите изливи обикновено свидетелстват за сериозни заболявания. При големите перикардни изливи сърцето се движи свободно в перикардната кухина, т.нар. „люлеещо се сърце”. Това свободно движение причинява „псевдо” движения на сърдечни структури, като псевдомитрален пролапс, псевдо SAM, парадоксално движение на междукамерната преграда, мезосистолно притваряне на аортната клапа.
Чрез двуразмерна ехокардиография се установява лишено от еха пространство (хиподенсна сянка), разположено дифузно около сърцето. Дебелината на това пространство може да бъде оценена, както беше коментирано. Тази хиподенсна зона при дадени условия може да предизвика колапс на десните сърдечни кухини. Първоначално колабира ДП в края на диастолата и ранната систола, защото оказва най-слабо съпротивление срещу натиска на кумулиращия флуид[3]. Впоследствие колабира свободната стена на ДК в диастола[4]. Поради по-дебелите стени и по-високи налягания в ляво предсърдие и ЛК, по-рядко се наблюдава техният колапс. Друг белег за значимост на перикардния излив е дилатацията на долна празна вена със загуба на респираторен колапс[1,5].
Двуразмерната ехокардиография осигурява информация за естеството на събралата се в перикарда течност, както и за наличието на фибрин, съсиреци, тумори, въздух и калций. След лъчетерапия на гръдния кош често се намират вътреперикардни повлекла в комбинация със задебелен висцерален или париетален перикард. В перикардната кухина могат да се открият туморни маси.
Установената чрез ехокардиография значимост на перикардния излив го определят за спешна перикардиоцентеза или фенестрация[12].
Когато е необходимо да се отграничи перикарден от левостранен плеврален излив може да се използва правилото, че в парастернална позиция по дългата ос перикардната течност се придвижва към задната атриовентрикуларна бразда, докато плевралната течност остава винаги под лявото предсърдие.

 

Заключение

Пациентите с ОДСН са винаги обект на спешните и интензивни отделения. Своевременното откриване на причините е от решаващо значение за изграждане на правилна терапевтична стратегия, а това определя прогнозата на болния. Ехокардиографията е от критична важност, защото е леснодостъпен, бързоприложим метод, който предлага с голяма точност критерии за диагностика и проследяване на патологичните процеси, довели до развитие на синдрома на ОДСН.

 

 

Книгопис:

  1. D, Cruz I , Hoffman P. A new cross sectional echocardiographyc method for estimating the volume of large perikardial effusion. Br.Hert J 1991; 66:448-551.
    2. Figenldum H.Echocardiography.Phyladelphia: Lea and Febiger, 1994.
    3. Parameswaran R, Goidberg H. Echocardiographic quantitation of pericardial effusion.Chest 1983; 83:767-70.
    4. Vazquez de Prada J, Jaing L, Handschumasher M, et al. Quantification of pericardial effusion by three- dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol 1994; 24:254-9.
    5. Simoson JS Schiler NB.Sonospirometry: a new metod for non infasive estimatsion of mean right atrial pressure based on two dimensional echocardiographyc measurments of the inferior vena cava during inspiration. J Am Cardiol 1988;11:557-64.
    6. Torbiki A, Galie N, Coverzzoli A, Rossi E, Raight heart thrombi in pulmonary embolism: results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J Am  Coll Cardiol 2003; 41:2245-51.
    7. Cartier L, Bera J, Delomez M et al. Free-Floating thrombi in the right heart: diagnosis, managment, and prognostic index in 38 consencutive patients. Circulation 1999; 99:2779-83.
    8. Daubert JC, Langella B, Bensson C, et al. Etude prospective des criteries diagnostiques et prognostiques de l atteiente ventriculare droate a la phase aigue des infarctus infero-posterieurs.Arh Mal Coeur 1983;76:991-1003.
    9. Descaves C, Daubert J , Langella B, et al. L" insuffisance tricuspidienne des infarctus du miocarde biventriculaire. Arh. Mal coeur 1985;78:1287-98.
    10.Bellamy GR, Rasmussen HH , Nasser FN, et al. Value of two dimensional echocardiography, electrocarddiography and clinical sings in detecting right ventricular infarction. Am Heart J 1999;138:S79-S83.
    11. Kozakova SK, Palombo C, Distante A.Right ventricular infarction: the role of eihocardiography.eihocardiography 2001;18:701-7.
    12. Tsang TS, Enriquez- Sarano M, Freeman WK, et al. Consecutive theapeutic echocrdiographically guided pericardiocenteses: clinical profil, practice patterens, ang outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc 2002.