Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2015

Мултифокална атеросклероза

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Лъчезар Гроздински, дмн
Началник отделение по Ангиология към Сити Клиник – гр. София


Атеросклерозата е убиец №1 в индустриално-развитите страни. Прогнозата е, че в бъдеще – през 2030 г., сърдечно-съдовите заболявания ще станат водеща причина за смърт в света. Инфарктът и инсултът са водеща причина за смърт и у нас. Всъщност, когато се говори за смъртност от сърдечно-съдови заболявания, в над 90% от случаите става дума за атеросклероза. Така 95% от инфарктите се причиняват от коронаросклероза, а 80% от инсултите са исхемични. Но въпреки че атеросклерозата е най-тежкото социално-значимо заболяване, все още повечето хора нямат ясна представа за него, а дори и сред лекарите не се познават добре някои страни на атеросклеротичния процес.
Всеобщото впечатление у хората е, че с възрастта артериите се втвърдяват и затлачват, поради което хората оглупяват или получават инфаркт. Като основна причина за заболяването се приема яденето на тлъсто месо и повишеният холестерол. Така атеросклерозата се приема като болест на възрастта и неправилното хранене, което е твърде далече от истината. Друг проблем е диагностиката и лечението на атеросклерозата от различни специалисти. Всъщност невролозите не възприемат исхемичния инсулт като проява на атеросклероза, а по отношение на периферната артериална болест често се използва терминът Бюргер – заболяване, което няма нищо общо с атеросклерозата. Така най-сериозното човешко заболяване не се познава достатъчно и няма правилна стратегия за неговата диагностика и терапия. Затова е необходимо обсъждането на някои важни характеристики на заболяването и формулирането на ключови проблеми във връзка с профилактиката, диагностиката и лечението му.
Атеросклерозата е хронично прогресиращо възпалително и дегенеративно заболяване на артериалната система. Протича с натрупване на плаки в кръвоносните съдове, вследствие на което те се стесняват и в по-напреднал стадий се запушват. В резултат на това органът, хранен от съответната артерия, изпада в кислородна и хранителна недостатъчност. Ако прекъсването на проходимостта е в голям съд, може да се развие некроза, както и да се стигне до загиване на органа – това се случва при големите сърдечни инфаркти, тежките мозъчни инсулти или периферните гангрени (на крайниците). Изглежда изненадващо, но въпреки че има някои идеи и теории, науката все още не е открила как точно възниква и протича атеросклерозата и кое всъщност я причинява.
Етиопатогенезата на заболяването е сложна и все още ненапълно позната. Рисковите фактори са известни: високото ниво на холестерол в организма, високото кръвно налягане, стресът, никотинът, диабетът, обездвижването, наднорменото тегло. Но много хора са изложени на рискови фактори, а не развиват атеросклероза и обратно – при липса на рискови фактори се развива атеросклеротичен процес. Уязвимостта и податливостта на съдовете към атеросклеротичен процес зависи от състоянието на т.нар. съдов ендотел. Ендотелът е сложен орган с много функции, като основната му роля е да защитава съда от различни токсични и други елементи в кръвта, които минават покрай или през него. Ако тази защита отпадне или се увреди по някакъв начин, много лесно ще се развие атеросклеротичен процес. Ендотелът се уврежда от наличието на хипертония, хипергликемия, никотин, ендогенни и екзогенни токсини и стрес и това позволява нахлуването на холестерол в съдовата стена и развитието на възпалителен, а впоследствие на дегенеративен атеросклеротичен процес. Така в етиопатогенезата на атеросклерозата ключова роля играе, от една страна, ендотелната защита и от друга - развитието на ендотелна дисфункция, причинена от различни токсични и рискови фактори. В този смисъл качеството на ендотела и неговата функция, определени от генетичните и наследствени фактори, са изключително важни. Друг важен момент е фактът, че атеросклеротичната плака постепенно прогресира, но възпалително-дегенеративният процес в нея може изведнъж да се развие тласъчно и една на пръв поглед малка плака да руптурира и да се развие локална тромбоза или дистална емболия. Така е установено, че повече от половината инфаркти се развиват при умерени коронарни стенози. Няма яснота каква е причината за рязкото активизиране на атеросклеротичния процес и затова усложненията трудно могат да се прогнозират и предотвратят.    
По отношение на атеросклерозата има няколко специфични момента, които трябва да се знаят както от лекарите, така и от пациентите. Първо, че в повечето случаи процесът е мултифокален, т.е. развива се навсякъде в тялото – като почти едновременно или последователно засяга сърдечните, мозъчните и периферните артерии. Изолираните му прояви само в една област са изключение. В практиката обаче един доктор се занимава с глава, друг със сърце, трети с крака, а заболяването е едно. Това създава сериозен проблем за пациента - лекуват го от инфаркт, изписват го и той умира от инсулт... Ето защо изследването трябва да е комплексно, което ще рече в него да участват и кардиолог, и ангиолог, и невролог. В редица собствени проучвания съм установявал развитие на мултифокален атеросклеротичен процес. Така при клинично изявена ИБС в 80% от случаите се установява мултифокален процес – наличие на каротидна и периферна атеросклероза. Също така при развита периферна или каротидна атеросклероза в над 70% от случаите се установява коронарна атеросклероза. При тези проучвания, обхващащи стотици пациенти, бяха използвани обективни методи – коронарография, ангиография и Ехо-Доплер. Получи се така, че колкото повече бе търсена атеросклерозата, толкова по-често бе откривана. Така релативният риск да се открие друга форма на атеросклероза при вече развита една, се движи между 6 и 12 – един твърде висок релативен риск.
Друга важна характеристика на атеросклерозата, пряко свързана с нейната мултифокалност, е фактът, че се изявява в три основни клинични форми – сърдечна, мозъчна и периферна.

Исхемичната болест на сърцето, причинявана от коронарна атеросклероза засяга около 5% от населението, като във възрастта над 65 г. тази честота достига 20%. Коронаросклерозата, причинява стенокардия и миокарден инфаркт и е главният отговорник за смърт от сърдечно-съдови заболявания. В случаите, когато болният преживее сърдечния инфаркт, сърцето остава увредено и се развива различна по степен сърдечна недостатъчност и инвалидизация.

Мозъчно-съдовата атеросклероза засяга каротидните, вертебралните и интракраниалните артерии и причинява исхемичен мозъчен инсулт. В България смъртността от инсулт е по-висока от тази от миокарден инфаркт. Исхемичният инсулт нанася тежки поражения на здравето.В острата му фаза една трета от пациентите умират, впоследствие една трета остават инвалиди, а една пета получават реинсулт в рамките на една година.

Третата основна клинична форма на атеросклерозата е периферната артериална болест- ПАБ. Тя обхваща около 4% от населението, като в САЩ боледуват 12 млн. души, а в Европа – 20 млн. За България вероятната цифра е 300 000 души. ПАБ засяга долните и горните крайници и причинява различна степен на инвалидност,а в тежките случаи – гангрена. ПАБ е смъртоносно заболяване. До 5-тата година 30% от пациентите загиват от други форми на атеросклероза – инфаркт и инсулт. Критичната исхемия на крайниците води до 30% ампутации и 20% смъртност. Не по-малко опасна, но малко позната и рядко диагностицирана е висцералната форма на атеросклероза. Тя вероятно не е съвсем рядка. Така при наличие на аорто-илиачна болест в 20% има засягане на висцералните артерии. Засягат се бъбречните артерии, а. мезентерика супериор и трункус целиакус. При засягане на бъбречните артерии се развива вазоренална хипертония, а при тромбоза се стига до афункция на бъбрека. Мезентериалната стеноза и тромбоза може да доведе до тежки чревни поражения, водещи до перитонит и смърт, а при засягането на трункуса се развиват смущения във функцията на панкреас, черен дроб, слезка и стомах.
Наличието на трите основни клинични форми, които най-често се развиват паралелно, обикновено имат една водеща клинична проява, пораждаща различни проблеми. Първият проблем е, че различните клинични форми се лекуват от различни специалисти – от кардиолози, невролози, ангиолози, сърдечни и съдови хирурзи. Човекът е един, заболяването - едно, а лечителите - много. Би трябвало да съществува отлична колаборация между различните специалисти - нещо, което рядко се получава. Много често пациентът се лекува от инсулт и впоследствие умира от инфаркт или боледува от ПАБ и загива от инсулт. Решението е добра колаборация между различните специалисти и комплексна диагностика на атеросклерозата. В City Clinic - в Клиниката по кардиология и ангиология, сме постигнали отлична колаборация между кардиолози и ангиолози, което ни позволява реализирането на комплексна диагностика и терапия на атеросклерозата.

Третата важна специфичност на атеросклерозата е фактът, че тя дълго време протича асимптомно. Според собствени проучвания до 80-90% от атеросклерозата е асимптомна. Причината за това е специфичността на атеросклеротичния процес. Смущение в дисталния от стенозата кръвоток се получава едва след като тя е по-голяма от 70%. Тогава при натоварване може да се развие клаудикацио интермитенс, стенокардия, стомашно или мозъчно клаудикацио. При развитие на тромбоза или дистална емболия от плаката, се развива типична клиника – инфаркт, инсулт, критична исхемия на крайника. Но стенозите остават често безсимптомни до момента на развитието на пълна обтурация – тромбоза или руптура на плаката с развитие на емболия или тромбоза. В по-редки случаи, при добра компенсация, безсимптомно могат да протекат и тромбозите на мозъчните или коронарните артерии. Всъщност, ние диагностицираме клинично изявената атеросклероза – нейната напреднала, финална фаза – развитието на инфаркт, инсулт или гангрена. Предклиничните стадии на процеса на практика не се диагностицират. Така ние лекуваме само усложненията, видимата част на айсберга, а по-голямата му част, която е под водата, остава неразпозната и нелекувана. Този терапевтичен подход на практика е скъп и безперспективен. Защото на мястото на отрязаната глава на змея, пораства нова. Огромните суми, които се дават за лечението на инфаркта и инсулта, разбира се, помагат за спасение на живота на много хора, но нито намаляват инвалидизацията на болните от атеросклероза, нито намаляват нейната честота. Решението на проблема се крие в първичната и вторична профилактика, ранната и комплексна диагностика и превантивно лечение.

През последните десетилетия в областта на диагностиката и лечението на атеросклерозата се постигнаха значителни успехи. Едно прецизно Ехо-Доплер изследване може с висока диагностична достоверност да скринира едномоментно каротидна, периферна и висцерална атеросклероза. Изследването е евтино, безопасно и се извършва за 10-15 мин. При по-трудни случаи разполагаме с контрастен CT и MRI или с ангиография. За диагностиката на коронарната атеросклероза все още златен стандарт остава коронарографията, която вече е почти напълно безопасен метод. Така с изключение на коронарната атеросклероза всички други форми могат да се скринират амбулаторно, при болни с клинични оплаквания или асимптомни пациенти с рискови фактори. В бъдеще вероятно ще се наложи масовият ултразвуков скрининг - профилактични прегледи за атеросклероза при всички хора над 50-годишна възраст.
Значително се подобриха резултатите на сърдечната и съдовата хирургия при лечението на коронарната и периферна атеросклероза. Но отворената хирургия постепенно се измества от ендоваскуларната терапия. Вече повече от две трети от пациентите с атеросклероза се лекуват ендоваскуларно. Успешното ендоваскуларно лечение на острия коронарен синдром и напоследък на исхемичния мозъчен инсулт снижи значително смъртността от тези тежки заболявания. А лечението на каротидни, коронарни и периферни стенози с балонна дилатация и имплантирането на стент предотвратява развитието на тежки усложнения и лекува атеросклерозата в нейната предклинична фаза.

Бъдещето на лечението на атеросклерозата обаче не е в хирургичната или ендоваскуларна терапия, а в първичната и вторична профилактика. Лечението на известните рискови фактори е важна част от профилактиката на атеросклерозата. Адекватната терапия на артериалната хипертония, захарния диабет, отказът от тютюнопушене, редуциране на наднорменото тегло и, разбира се, лечението на дислипидемията със статини безспорно редуцира честотата и тежестта на атеросклеротичния процес. Прилагането на антиагреганти при наличие на атеросклеротични плаки намалява честотата на тежките атеросклеротични усложнения – инфаркт и инсулт. За съжаление, няма медикаменти, стабилизиращи защитата на съдовия ендотел, както и такива, въздействащи върху активния възпалителен процес. Освен това медикаментозното лечение често съвсем не е достатъчно за предпазване от атеросклероза или от нейните тежки усложнения. Както лекарите, така и пациентите не решават проблема с хроничния стрес, който е ключов рисков фактор за развитие на атеросклероза. Промяната в начина на живот не трябва да включва само диета и умерени физически натоварвания. Пациент, който е нещастен и депресиран, който не може да се адаптира към света и реагира стресово на всички житейски проблеми, няма да се спаси от тежки усложнения дори да пие шепи хапчета дневно. Така подобряването на качеството на живот, на духовния комфорт и хармоничното развитие на личността могат да подействат и предпазно и лечебно. Това обаче нерядко предполага промяна в ценностната система и философията на живот, което не е по силите на самия болен. Този лечебен процес трябва да бъде подпомогнат от лекуващия лекар и вероятно от психотерапевт.
Тъй като болният от атеросклероза не може да бъде излекуван радикално, за предпазване от бъдещи усложнения, той трябва да бъде системно наблюдават и лекуван в диспансер за атеросклероза, какъвто създадохме в City Clinic. В него ангиолози и кардиолози извършват комплексна диагностика, профилактика и терапия на болните от атеросклероза.

В заключение трябва да кажем, че атеросклерозата е системен прогресиращ процес, който засяга едновременно или последователно различни съдови региони, като дълго време протича асимптомно или с дискретни оплаквания, до момента на възникването на тежко или смъртоносно усложнение. Тази специфика на заболяването изисква комплексен диагностичен и лечебен подход, ранен скрининг на асимптомните форми при рискови пациенти и диспансерно наблюдение на пациентите. Медикаментозната профилактика и лечение, съчетано с ендоваскуларната или хирургична терапия, предпазват от тежките усложнения и намаляват смъртността и инвалидизацията на болните. Съвременните възможности за профилактика, диагностика и лечение на атеросклерозата са огромни, но трябва да се използват организирано и ефективно.

                                 

Книгопис:

  1. Гроздински Л., Ултразвукова диагностика на мултифокалната атеросклероза. Автореферат на дисертация за научна степен „Доктор на медицинските науки”. София, 2008, 79 стр.
  2. Гроздински Л., Мултифокална атеросклероза. Под редакцията на Л. Гроздински. Изток&Запад, София, 2008. Монография – участие в общо – 36 глави.
  3. Гроздински. Л. Мултифокална атеросклероза. Ултразвукови маркери . Флебология&Ангиология. 2009, 2, 3, 38.
  4. Гроздински Л. Рискови фактори при болни с МФА – ХАНК, ИБС и каротидна атеросклероза. Л. Гроздински. Флебология&Ангиология. 2009,2, 3, 49.
  5. Петров И, Л. Гроздински. Стентиране на екстракраниални мозъчни артерии .Флебология&Ангиология. 2009,2, 3, 61.
  6. Гроздински Л., М. Станкев. Каротидна ендертиректомия при високорисков пациент със мултифокална атеросклероза (МФА) и захарен диабет. Флебология&Ангиология. 2009,2, 81.
  7. Гроздински Л., М. Станкев, И. Петров. Каротидна ендартеректомия или стент.
  8. Флебология&Ангиология. 2009. Под печат.