Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2015

Неоперативно лечение на варикозни вени

виж като PDF
Текст A
д-р Детелина Луканова, дм, проф. д-р Марио Станкев, дмн
Клиника по съдова хирургия и ангиология, Национална кардиологична болница, София


Хронична венозна болест (ХВБ) е сборно понятие, обединяващо варикозни вени (първична варикоза), посттромбозен синдром (ПТС), вродени и придобити венозни малформации. Тя се определя като мoрфологични и функционални увреждания на венозната система с голяма продължителност, манифестиращи се със симптоми и признаци, нуждаещи се от диагностика и лечение. Причинява се от венозен клапен рефлукс със или без налична венозна обструкция, които могат да засегнат повърхностната или дълбоката венозна система на крайниците (Фиг. 1). Симптомите на ХВБ са: болка, тежест, парене, сърбеж, оток, мускулни крампи, „неспокойни крака” и др. Те се засилват от топлина и с напредването на деня, и се облекчават от почивка и елевация на крайника. Признаците на ХВБ са: телеангиектазии, ретикуларни и варикозни вени, оток и кожни промени.

Фиг. 1. Нормална и варикозна вена.

 

Варикозни вени (ВВ) Това е хронично прогресиращо заболяване на вените, изразяващо се в тяхното разширяване, удължаване и извиване. Те най-често засягат повърхностните вени на долните крайници (Фиг. 2). ВВ водят до венозна стаза и повишено венозно налягане. Широко разпространени са в индустриално развитите страни и са причина за 2/3 от случаите на ХВБ.

Фиг. 2. Варикозни вени.

 

 

Усложняват се с:

  •  тромбофлебит (тромбоза на повърхностна вена и възпаление на околните тъкани);
  •  дълбока венозна тромбоза (ДВТ), заплашваща с белодробен тромбемболизъм (БТЕ), който може да завърши летално;
  •  кръвотечение от ВВ и др.

През 2009 г. бяха публикувани резултатите от най-голямото епидемиологично проучване DЕТЕCТ върху ХВБ в България. Оказва се, че 40% от пациентите страдат от това заболяване, като честотата при жените е по-голяма – 51% срещу 32% при мъжете. По-тревожното е, че 62% от тях не са се лекували и само 1% са се обърнали към лекар и са получили терапия. Ежегодно у нас се оперират 10 000 души, а консервативно се лекуват още 30-40 000 българи. 20% от пациентите са в напредналите стадии на заболяването (С3 до С6 по СЕАР). Според Vein Consult 66.5% от населението страда от ХВБ. 27% от тях са насочени към специалист, 13% вече са били прегледани от такъв, а 44.6% получават лечение.
Лечението на ВВ е неоперативно (спазване на хигиенно-диетичен режим, медикаментозна терапия и еластокомпресия) и хирургично.

 

ХИГИЕННО-ДИЕТИЧЕН РЕЖИМ

От изключително значение е спазването на правилен хигиенно-диетичен режим от болните с ХВБ. Той включва движение и спорт (всички дейности, раздвижващи долните крайници – ходене, бягане, плуване, колоездене, танци и лечебна физкултура с упражнения в декливно положение на краката); избягване на хипертермията; водни процедури и физиотерапия (без хиперемиращи процедури); диета с цел намаляване на телесното тегло (ВМІ под 30 kg/m), мерки против обстипацията, прием на достатъчно течности, ограничаване на натриевия хлорид до 4-5 g дневно с цел ограничаване на отоците; удобно облекло и обувки (височина на тока между 3 и 5 cm); почивка с декливно положение на крайника – на 10-15 cm над нивото на гръдния кош, като крайникът е в лека абдукция в тазобедрената става и флексия в коляното. Редовният контрол от съдов хирург или ангиолог е задължителен – при пациенти с ХВБ без венозни язви - 2 пъти годишно, а при пациенти с венозна язва – веднъж на 1 до 3 месеца.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ

Флеботропните медикаменти (ФТМ), наричани още веноактивни, венотропни, вазопротективни и венотонични, принадлежат към няколко химични групи, но ефектът от тяхното приемане е твърде близък, тъй като те имат най-вече противооточно действие. Те нямат доказан ефект върху прогресията на варикозно променените вени и не могат да ги профилактират, но същевременно ефективно и обективно подобряват оплакванията на много пациенти във всички стадии на ХВБ.  Най-много лечебни субстанции се извличат от лозовите листа и семките от червени сортове грозде - божоле, мерло, каберне и др. Те съдържат: антоцианозиди, притежаващи способността да улавят свободните радикали (имат мощен антиоксидантен ефект), танини (имат уплътняващо действие върху тъканите и кръвоносните съдове), ресвератрол (притежава антиоксидантен ефект).

Флеботропните медикаменти намаляват отока, пропускливостта на капилярите, подобряват лимфния дренаж, повишават тонуса на венозната стена, намаляват активността на левкоцитите и медиаторите на възпаление. Дозирането на флеботропните медикаменти е твърде различно в различните страни като напоследък се забелязва тенденция към увеличаване на дозировките. По-ниски от препоръчваните дози е нежелателно, тъй като тогава те са неефективни. Тук спадат следните субстанции:

- микронизирана пречистена флавоноидна фракция (МПФФ) - 90%

  • диосмин + 10% хесперидин – съдържа се в таблетите Detralex, прилагани 2х500 mg дневно. Микронизираният диосмин (Detralex), порадимного по-малката големина на частиците си, се резорбира в тънкитечерва 2 пъти по-добре от немикронизирания диосмин при еквивалентидози (57.9% спрямо 32.7%). Така се постига по-висока бионаличноств плазмата и съответно по-висока ефективност на медикамента.
  • немикронизиран диосмин - Phlebodia 600 mg; Dioket 600 mg - 1 таблетка дневно.
  • екстракт от семената на гроздепроантоцианиди (процианидоловиолигомери) – Endothelon табл. 2х150 mg дневно;
  • рутенозоиди (троксерутин) - в Швейцария се предписва по 1 000 mg дневно, докато във Франция дозировката му е 2 000 до 3 500 mg в България - Troxevasin, Venoruton 2х300 mg дневно;
  • калциев добезилат (Doxium) 2х500 mg до 3х500 mg дневно;
  • екстракти от жълт кантарион, залист, жълта комунига - Peflavit, CYCLO-3 FORT;
  • комбинация от троксерутин и кумаринVenalot 3 по 1 табл.
  • препарати, съдържащи екстракт от кестен, гинко билоба и др.

Механизмът на действие на вазоактивните медикаменти е на няколко ключови места в патогенезата на ХВБ:

  • повишаването на венозния тонус се осъществява от МПФФ с удължаване на норадренергичната активност, рутенозоидите – чрез инактивиране на разграждането на норадреналина, а рускус екстрактите – чрез α1-адренергичен агонизъм;
  • намаляване на капилярната пропускливост – най-вероятно чрез инхибиране на левкоцитната адхезия към тях – МПФФ, калциев добезилат, проантоцианиди, рутенозоиди, рускус екстракт;
  • подобряване на лимфния дренаж – МПФФ и комбинацията троксерутин + кумарин;
  • антивъзпалителен ефект – МПФФ, рутенозоиди, рускус екстракт, проантоцианиди и калциев добезилат;
  • хемореологичен ефект – намаляват еритроцитната агрегация в „монетни стълбове” – гинко билоба, намаляват кръвния вискозитет – МПФФ и калциев добезилат и увеличават скоростта на движение на еритроцитите – МПФФ.

Показания за приложението на тези медикаменти в горните дозировки са всички стадии на ХВН - от С0s през C2,3s до C4-6.

Венотоничните медикаменти дават рядко странични и нежелани ефекти (в около 5%) като основните са гастроинтестинални (болка в стомаха, дискомфорт, гадене, повръщане, диария) или от страна на вегетативната нервна система (безсъние, отпуснатост, главоболие, вертиго, умора).

Продължителност на лечението

Поради хроничния характер на заболяването медикаментозното лечение трябва да е с достатъчна продължителност. Препоръчва се лечението да бъде от няколко курса през годината с продължителност 2-3 месеца.
Най-голямото проспективно проучване във флебологията – „Relief“, показва че непрекъснатото лечение с ПМФФ в продължение на 6 месеца води до облекчаване на всички симптоми на ХВБ, спиране на прогресията и обратно развитие на болестта. Друго мултицентрово проучване показва, че лечението с ПМФФ в продължение на 12 месеца ефективно намалява симптоматиката без промяна в профила на поносимост и безопасност.
При жени с болки и отоци в долните крайници, явяващи се в последните 2 седмици от менструалния им цикъл, се препоръчва лечение с ФТМ само в този период.

Флеботропните медикаменти при лечение на варикозни язви

Ефектът от продължителното приемане на флеботропен медикамент в комбинация с компресивна терапия при лечението и профилактиката на варикозните язви (стадий С5 и С6) беше ясно доказан с няколко положителни двойнослепи клинични проучвания, които прилагаха пречистена микронизирана флавоноидна фракция.

Бременност и кърмене

Някои флеботропни медикаменти са прилагани по време на втория и трети триместър на бременността, но приемането им по време на бременност трябва да става само по преценка на лекуващия лекар. ФТМ не се препоръчват по време на кърмене.

 

КОМПРЕСИВНА ТЕРАПИЯ

Действието на еластокомпресивните средства се изразява в намаляване на едема, омекотяване на липодерматосклерозата, намаляване на венозния обем, ускоряване на венозния кръвоток, преразпределяне на венозната кръв към други области, редукция на венозния рефлукс, подобряване на действието на мускулната „помпа”, влияние върху артериалната циркулация; подобряване на микроциркулацията и на лимфния дренаж. Тя се осъществява с различни средства:

  • чорапи с градуирана компресия (най-голяма в областта на глезена и отслабваща проксимално) - те могат да бъдат с дължина до коляното, до средата на бедрото или до ингвиналната гънка със или без колан за прикрепване към кръста, а също и чорапогащници. В тази група се включват и еластични ръкавици и ръкави за лечение на ХВБ на горните крайници. Съществуват и специални едно- или двукомпонентни системи с повишена компресия (40 mmHg в областта на глезена) за лечение на венозните язви (Saphenamed, Ulcerkit, Tubulcus) (Фиг. 3).

 

Фиг. 3. Градуирана компресивна ортеза

 

 

Еластичните нишки могат да бъдат с по-голяма дължина – надлъжно или радиално разположени (т.нар. long stretch – удължаващи се с повече от 100% спрямо изходната дължина) или косо разположени и по-къси, които упражняват по-голяма компресия от 40 до 80 mmHg (т.нар. short stretch, удължаващи се с по-малко от 100% спрямо изходната дължина). Последните са подходящи предимно за лимфедеми.

  • еластични превръзки (бинтове) – с различна степен на еластичност на тъканта и различна дължина на еластичните нишки (long и short stretch), четирислойни системи за лечение на венозните улкуси (Proforе) и нееластични като цинк-желатинова превръзка.
  • апарати за интермитентна пневматична компресия – лечението се провежда от физиотерапевт.

 

Показания за компресивна терапия са: ортостатизъм, „уморени крака”, отоци, варикоза, дълбока венозна тромбоза или повърхностен тромбофлебит; ПТС, изразяващ се с дермохиподермит, оток, липодерматосклероза и бяла атрофия; венозен улкус; като профилактика на тромбози периоперативно; при лимфостаза; след операция на вените – стрипинг, лазерна или радиофреквентна аблация на вена сафена и следсклеротерапия.

 

Противопоказания: хронична и остра артериална недостатъчност, изразена невропатия с болков синдром, обширни дерматози и дерматити, алергия към тъканите и съставките на чорапите или бинтовете, застойна сърдечна недостатъчност III-IV ФК по NYHA, гнойни тромбофлебити. Компресивната терапия е контраиндицирана при пациенти с ХАНК и АВІ под 0.79 и трябва да се прилага с ниска компресия (до 30 mmHg) при АВІ от 0.8 до 0.99.
Според Европейската комисия по стандартите различаваме пет степени на компресия:

  • клас А – 10-14 mmHg – за профилактика на субективните оплаквания от ортостатизъм;
  • клас І – 15- 22 mmHg – лека варикоза или оток;
  • клас ІІ – 23-32 mmHg – напреднала варикоза, оток при ДВТ, профилактика на венозни тромбози, след венозна операция или веносклерозиране;
  • клас ІІІ – 33-48 mmHg – много тежка варикоза, ПТС, начален лимфедем, венозен улкус;
  • клас ІV – над 49 mmHg – тежък ПТС с незаздравяващ улкус, лимфедем.

Съвременната еластокомпресивна терапия е базирана на висококачествени медицински продукти, най-често изписани и направени по мярка на пациента и предписани от специалист – ангиолог или съдов хирург. Еластичните чорапи е нужно да се подменят поне на 6 месеца. Те се поставят сутрин при ставане от леглото и е желателно да се носят през целия ден, свалят се нощем (без двуслойните). Необходимо е пациентът да бъде обучен за обуване, носене и събуване на чорапите от специалист с използване на специални помощни чорапи или обувалки.

Комбиниране на флеботропен медикамент с еластокомпресия

Еластокомпресията се препоръчва от повечето автори като първо средство на избор при лечение на ХВБ. Флеботропните медикаменти могат да потенцират ефекта на еластокомпресията. Те са предписват вместо еластокомпресията при контраиндикация за компресиране на крайника (артериална недостатъчност) или при индивидуална непоносимост, горещо време и т.н.).

 

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Целите на хирургичното лечение на ВВ са намаляване на хидростатичните сили, водещи до рефлукс във ВСМ и аксиалните вени и премахване на хидродинамичните сили от рефлукс през перфорантните вени. Тези действия трябва да се комбинират с премахване на пакетите варикозни вени по възможно най-естетичен начин.

Съвременното хирургично лечение на варикозната болест обикновено е комбинация от различни оперативни техники като резекция на ВСМ в устието ѝ (кросектомия), лигиране на колатералите ѝ, стрипинг на инсуфициентния ствол на вената, лигиране на перфорантните вени, флебектомия на отделни варикозни пакети. Най-добри резултати дава стрипингът под ултразвуков контрол.
В отделна група следва да се отделят т.нар. методи на амбулаторна флебектомия:

  • изолирана флебектомия;
  • минифлебектомия;
  • трансилуминантна флебектомия;
  • съхраняваща ВСМ флебектомия - CHIVA и ASVAL.

Миниинвазивните процедури за лечение на инсуфициенцията на ВСМ навлязоха широко в практиката в последните 10 г., а напоследък се утвърждават като предпочитани техники. За разлика от миналия век, когато стрипингът беше приет за „златен стандарт” в лечението на варикозата на сафенните вени, то днес за такъв стандарт се считат миниинвазивните методи за ендовенозна аблация. Те включват термоаблацията: радиофреквентната (RFA) и лазерната (EVLA) високотехнологични техники, базирани на подобрените технически параметри и натрупания клиничен опит. Популярни станаха и химическите методи (склеротерапия с течност и пяна), ултразвуковата евдовенозна аблация - ClariVein, криоаблацията и др. Причината за това е тяхната минимална инвазивност, бързо социализиране на болните и минималните следоперативни усложнения, което ги направи предпочитани от лекари и пациенти.

 

Книгопис:

  1. Андреев А. Съдова хирургия, 2007 София, стр. 118-119.
  2. Българско национално дружество по съдова и ендоваскуларна хирургия и ангиология Клинично ръководство за диагностика и лечение на хронична венозна болест. Под ред. на К. Гиров и М. Станкев, София, 2013.
  3. Гроздински Л., М. Станкев , Ст. Стефанов , К. Костов , В. Ходжев, Венозни тромбози и белодробен тромбемболизъм, София, 2007, стр. 101, 132-139.
  4. Дойчинов А. Съвременна терапия на съдовите заболявания, 2001, стр. 133-136, 182.
  5. Лозев И. Предоперативна и интраоперативна дуплекс сонография при оперативното лечение на хронична венозна недостатъчност. София, 2013.
  6. Geert W. Shmid-Schönbein (La Jolla, USA), Proteolytic degradation and receptor cleavage in the microcirculation, p. 148.
  7. M. Perrin, A.A. Ramelet: Pharmacological Treatment of Primary Chronic Venous Disease: Rationale, Results and Unanswered Questions. Eur J Vasc Endovasc    Surg (2011) 41, 117-125.
  8. A.N. Nicolaides ,UK, Cyprus Management of  Chronic Venous Disorders of the lower limbs: Updated International Guidelines according to Scientific Evidence. Int Angiology, 2014, 33 (2): 87-208.
  9. A. N. Nicolaides, C. Allegra, J. Bergan, A. Bradbury, M. Cairols, P. Carpentier, Comerota, C. Delis, B. Eklof, N. Fassiadis, N. Georgiou, G. Geroulakos, U. Hoffmann, G. Jantet, A. Jawien, S. Kakkos, E. Kalodiki, N. Labropoulos, P. Neglen, P. Pappas, H. Partsch, M. Perrin, E. Rabe, A. A. Ramelet, M. Vayssairat. Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limb Guidelines According to Scientific Evidence. Int Angiology, Vol. 27, 2008, p. 1-59.
  10. Handbook of Venous Disorders.Gguidelines of the American Venous Forum. Edited by Peter Gloviczki. Third edition 2009 by Hodder Arnold,London, UK. ISBN 978 0 340 938 805. P.142-155, 342-347.
  11. Chronic venous disease guidelines and daily clinical practice. Medicographia, Vol 33, No. 3, 2011p. 259-266.
  12. P. Coleridge-Smith, N. Labropoulos, H. Partsch, K. Myers, A. Nicolaides, A. Cavezzi Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs - UIP Consensus Document. Part I. Basic Principles Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 83-92.
  13. Cavezzi, N. Labropoulos, H. Partsch, S. Ricci, A. Caggiati, K. Myers, A. Nicolaides, P.C. Smith. Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs - UIP Consensus Document. Part II. Anatomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006: 31: 288-299.
  14. Peter Gloviczki, MD,a Anthony J. Comerota, MD,b Michael C. Dalsing, MD, Bo G. Eklof, MD, David L. Gillespie, MD, e Monika L. Gloviczki, MD, et all. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011;53:2S-48S.