Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2015

Специален гост

виж като PDF
Текст A
д-р Мариана Мандажиева
Специалист алерголог във ВМА, гр. София


Специалист по Клинична алергология от 2000 г. Завършва медицина във ВМИ – София през 1986 г. Притежава специалност УНГ болести от 1992 г. Работи като алерголог във ВМА – София от 2005 г., а преди това в Клиниката по алергология и астма в УМБАЛ Александровска.

Има обширен опит в областта на диагностиката и лечението на алергичен ринит, хроничен синузит, локален алергичен ринит, атопичен дерматит, контактен дерматит, бронхиална астма, медикаментозна алергия, спешни алергологични състояния, специфична алергенна имунотерапия. Членува в БЛС, Научното дружество по алергология и клинична имунология, Българското дружество по оториноларингология, Европейската академия по алергология и клинична имунология и Европейското респираторно дружество.

Какво ще кажете за специалността Клинична алергология?

В България специалността Клинична алергология е с много дълга история и трябва да споменем и винаги да отдаваме почит на нашите учители – основоположника проф. Кирчев и поколението след него, което всъщност е в основата на съвременната специалност Клинична алергология – проф. Костурков, проф. Божков, проф. Жени Милева, д-р Мустаков старши, проф. Васил Димитров, проф. Тодор Попов, доц. Мария Стаевска.

Има защо да се гордеем, че има такава специалност в България от 1990 г. в сравнение с Великобритания например, където тя съществува като отделна специалност от 2010 г. В много страни алергичните заболявания се разглеждат в органен аспект, в рамките на съответната специалност - оториноларингология, дерматология, пулмология, гастроентерология. Нашите пациенти са облагодетелствани, че в България има такава специалност, която обединява солидна теоретична подготовка в органната патология, пълни и задълбочени познания по имунология и аналитично мислене.

 

Кои са новостите в алергологията?

Те са много: в областта на алергичния ринит – концепцията за локалното алергично възпаление и обособяването на отделна нозология, “локален алергичен ринит”; лекуването на уртикарията с двойни и четворни дози антихистамини и моноклонални антитела; еозинофилният езофагит, като обяснение на много гастроентерологични оплаквания; алерген-компонентната диагностика, диагностика на алергията на молекулярно ниво, която дава възможност за истинско антигенно разпознаване и опит за обяснение и решаване на проблема кръстосана алергия.

Сред многото нови неща медикаментозната алергия е един тежък проблем на съвременния пациент, който приема много лекарства едновременно за лечение на различни заболявания. Ролята на алерголога в диагностицирането и воденето на медикаментозната алергия е изключително важна, защото съществува потенциална опасност от отстраняване от терапията на жизненоважен за пациента медикамент.

Медикаментозната алергия има много лица. Това е любимата ми нозология в алергологията. Реакция на свръхчувствителност към един и същи медикамент, например антибиотик или нестероидно противовъзпалително средство, може да протече като уртикария, еритема мултиформе, бронхоспазъм, чернодробно и бъбречно увреждане и анафилаксия. На пръв поглед несвързани с алергия състояния, като изолиран фебрилитет, черепно-мозъчна симптоматика, остро повръщане и диария, леко раздвижени биохимични показатели, могат да бъдат реакция на лекарствена свръхчувствителност.

 

Кажете повече за диагностицирането на алергиите.

Диагностицирането на алергията, било то инхалаторна, хранителна или медикаментозна, е предизвикателство, защото едно алергично заболяване може да протече със симптоми от страна на различни органи и системи, с различна по тежест клинична картина, от лека остра уртикария до разгърната анафилаксия.

Често положителните тестове, кожно-алергични или кръвни, се интерпретират погрешно и дават повод за провеждане на неоправдано, продължително лечение.

В много случаи на пръв поглед алергични симптоми като уртикария се дължат на сериозно ревматологично заболяване, а не на алергия. Продължителна водниста хрема може да има не само при алергичен ринит, а и след черепно-мозъчна травма или при начална бременност, интензивна физическа или сексуална активност.

Обективното установяване на алергията започва с кожно-алергичното тестуване и тестът за изследване на специфични ИгЕ антитела (известен сред пациентите като кръвен тест). Докато при някои видове алергия (хранителна, инхалаторна) и при някои възрасти, те са почти взаимно заменяеми, при други, като медикаментозната алергия, единственият метод на диагностика остава кожно-алергичното тестуване – прик, интрадермално и епикутанно.

При избор на един или друг метод на тестуване на първо място е клиничната картина или типът алергична реакция, като от изключителна важност са богатите алергологични и имунологични познания и подготовка.

 

Много от пациентите изпитват страхове и трудно се съгласяват на кожно-алергично тестуване. Как ги убеждавате в безопасността на метода?

Не бива да се страхуваме от кожно-алергичното тестуване. Разбира се, че не е опасно и ако не носите гените за алергия, които да водят до производство на антитела локално в кожата, при среща с алергена няма как “да се активира алергично заболяване”, защото всичко е генетично кодирано. Ако носите тези гени и при тяхната среща с фактори от околната среда, каквито са алергените, замърсяването, стресът, вирусните инфекции, недостатъчното производство на вит. D и недостатъчния му внос, няма как с едно тестуване да причиним появата на алергично заболяване. Механизмът и патофизиологията на алергичните заболявания са сложни и комплексни и за да се изявят клинично, има нужда от много фактори, действащи едновременно.

 

Каква е ролята на витамин D при алергичните заболявания?

Oказва се, че всяка тъкан в човешкото тяло има рецептори за витамин D и интересът към ролята на този витамин/хормон нараства непрекъснато. Той има значение не само в изграждането на костната структура на организма. Доказана е връзката между недостига на витамин D и риска от метаболитни, неопластични и имунологични заболявания, като диабет тип 1, мултиплена склероза и атопични заболявания.

Много изследвания доказват връзката между витамин D дефицита и развитието на бронхиална астма, хранителна алергия, атопичен дерматит и алергичен ринит. При деца с дефицит на витамин D вероятността да развият хранителна алергия е три пъти по-голяма, като се увеличава вероятността за алергия към няколко храни едновременно. По-скоро неадекватното излагане на слънчева светлина, отколкото приемът с храната са в основата - в страните, по-отдалечени от екватора е по-голяма заболеваемостта от хранителна алергия.

В случай на витамин D дефицит се касае за промяна в микробиома и нарушено имунологично равновесие на интестинално ниво, което компрометира имунологичния толеранс и увеличава възприемчивостта към инфекции и разрушаване на нормалната епителна бариера.

Ключова е най-ранната фаза от живота – бременността и перинаталния период като критично време, когато много фактори, включително недостигът на витамин D, могат да действат едновременно върху имунната система и да доведат до алергенна сенсибилизация.

Това е изключително важно в ранна детска възраст, когато става едно приключване между двете имунни системи – тази, която участва в борбата с инфекциите, и другата, която е отговорна за развитието на алергичните заболявания. Така че тук всъщност алергичните заболявания са в резултат на недостатъчното трениране на имунната система, която е отговорна за борба с инфекциите – в резултат на прекомерната употреба на антибиотици, ваксини, на малките семейства.

 

Как малките семейства са фактор при възникването на алергиите?

Toва е едно становище на т.нар. хигиенна хипотеза, която се опитва да обясни глобалната експанзия на алергичните заболявания до мащабите на пандемия. Според нея по-големите братя и сестри протектират по-малките членове на едно семейство от алергични заболявания чрез моделиращ ефект върху още незрялата имунна система. При повече братя и сестри децата са изложени на повече бактерии, които всъщност тренират незрялата имунна система и я отклоняват от развитие на атопия. Резултатите са противоречиви.

Когато има повече деца в едно семейство, има повече бактерии и мръсотия. Според хигиенната хипотеза намаляването на паразитните инфекции води до програмиране на имунната система да работи срещу неща, които са безвредни на практика – полените, акарите, домашните любимци (куче, котка)...

 

Стресът отразява ли се при възникването на алергия?

Картината на нашето ежедневие е недостатъчно движение и слънце, т.е. недостиг на витамин Д и много стрес. Не е възможно да се измери количествено действието на хроничния стрес с обективни лабораторни тестове, но той доказано води до изява на алергично заболяване у генетично предразположени индивиди посредством индукцията на неврогенно възпаление както директно в кожата и бронхиалната мукоза, така и индиректно посредством активиране на имунни клетки.

Връзката между психосоциалните фактори и алергичните заболявания е двупосочна. От една страна, негативните психосоциални фактори влияят върху развитието и прогнозата на атопичните заболявания – бронхиална астма, алергичен ринит и атопичен дерматит, от друга страна тези заболявания оказват негативен ефект върху менталното здраве на пациента. Самата диагноза като термин (напр. бронхиална астма) за много пациенти е източник на стрес. Допълнително лекарствата (напр. кортикостероидите), особено за майките, са източник на допълнителна доза стрес. Затова, за съжаление, все още могат да се видят деца с тежък, нелекуван атопичен дерматит или жени с неконтролирана бронхиална астма.

Когато е невъзможно да сглобим диагностичния и терапевтичен пъзел на едно атопично заболяване, това трябва да е сигнал за фокусиране върху психологическите характеристики на пациента, за поглед отвъд органната патология.

 

Какви са ефективните лечения, които се прилагат при алергичните заболявания?

За радикално излекуване на алергичните заболявания не можем да говорим на този етап, като изключим специфичната имунна терапия, която е много елегантно лечение на основното заболяване чрез повлияване на имунологичните му механизми. Има доказана ефективност при лечение на алергията, причинена от тревен полен в 60-70% от случаите, причинена от домашни мокрокърлежи – в 50-60% и за лечение на инсект алергия, алергия след ужилване от оса и пчела – в 90%.

Нова ера в алергологията е приложението на биологичните продукти, засега реимбурсирани само за лечение на бронхиална астма. Това са високомолекулни терапевтични продукти, моноклонални антитела, които са насочени срещу и свързват определена детерминанта – интерлевкини или рецептори. Биологичните продукти са идеалният вариант на персонализирано лекарство, изискващи детайлно познаване на патофизиологичните механизми и ендотиповете на заболяването.

Прилагането на специфичната имунотерапия и биологичните продукти както поотделно, така и едновременно отразява цялата аналитична същност и прецизност на специалността клинична алергология.