Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2015

Алергични обриви при децата - клиника и поведение

виж като PDF
Текст A
д-р Тихомир Мустаков
Клиника по алергология и астма, УМБАЛ "Александровска", гр. София


Обривите са едни от най-честите и най-лесно забележими прояви на алергия в детската възраст. Това обаче съвсем не значи, че те не причиняват чести диагностични и терапевтични затруднения и проблеми[1]. Атопичният дерматит и по-рядко уртикарията са най-типичните клинични форми.

Атопичният дерматит се проявява със зачервяване, сърбеж, лющене и напукване на кожата на бузите, шията сгъвателните повърхности на лактите и коленете или предната част на предмишниците и подбедриците. Наблюдава се в 13-25% от децата. При половината от тези случаи се установяват и други алергични болести – алергична хрема, астма, което е утежняващ фактор за протичането и на дерматита. Такъв фактор са и нулевите мутации на R501X и 2282del4 филагриновите гени, прогнозиращи по-ранно и по-тежко протичане на дерматита, налагащо по-често ползване на кортикостероиди[2].Обикновено започва след първите опити за захранване – към 3-4 месец, но при тежките форми може и преди това. Най-честите провокиращи алергени са кравето мляко, соковете – моркови, ябълки, при по-големите кърмачета пшеница, ориз. При част от кърмачетата се установява силно изразена сенсибилизация към яйчен белтък и/или фъстъци, котка, което е важен прогностичен белег за повишен риск от астма в по-късна възраст. В преобладаващия процент от пациентите атопичният дерматит преминава между 3-5-годишна възраст. Поради това той се счита като самолимитиращо се заболяване, неналагащо системно приложение на медикаменти или диети. Това обаче е така при по-леките случаи, при които се установява слабо изразена сенсибилизация към хранителни и дихателни алергени. При останалите се налага своевременна и активна профилактика, тъй като около 90% от силно алергизираните деца (с високи титри на IgE) развиват алергична хрема или астма. Децата с атопичен дерматит са и особено чувствителни към слънце, което налага особено внимание при посещенията на море, планина, басейни. От друга страна, слънчевите лъчи повлияват много добре дерматита при подходящо дозиране, затова престоят на море и/или висока планина (над 1600 м.) е препоръчителен при тези деца. Много от случаите се повлияват благоприятно и от фототерапия с подходящ интензитет.

Контактният дерматит е обрив, характерен за по-големите деца, но масивният контакт с алергени в околната среда, дрехите, козметиката може да причини появата му и в кърмаческа възраст. Като характеристики той доста наподобява атопичния дерматит, но обривите не са с характерната локализация, а по-скоро представляват отпечатък на провокиралия ги дразнител – дреха, пелена, метал[3]. Профилактиката на този вид обрив представлява избягване на алергизиращата козметика, внимателно подбиране на дрехите и праховете за пране, по-късното поставяне на обици при момичетата. Съвременната електроника също е източник на контактни алергени[4].

Уртикарията е една от тежките прояви на алергия, която в тежките си форми, създава сериозни терапевтични проблеми. Уртикариалният обрив се характеризира с динамично развитие, промяна на размера и локализацията за минути или часове, в някои случаи прогресиране в ангионевротичен оток или дори алергичен шок. Поради тази причина на пациентите с остра уртикария трябва да се обръща особено внимание, да бъдат обслужени в спешен порядък и наблюдавани с оглед динамиката на състоянието. Най-честите провокиращи алергени са храни, медикаменти, хранителни примеси, подправки.

Строфулусът е друг характерен за детската възраст обрив. Той се появява със силно сърбящи, наподобяващи облазване от насекомо пъпки, често образуващи мехурче с лимфа в центъра. Най-честата причина за този обрив е контакт с домашнопрахови микрокърлежи, което налага саниране на битовата среда, а не диета.

Многообразието на обривните единици в детската възраст създава понякога значителни диференциално-диагностични затруднения, най-често с обриви от инфекциозен произход – варицела, морбили, рубеола, микози.

Алергичните обриви при децата, макар и относително лесно диагностицируеми и добре повлияващи се от терапията, представляват предизвикателство поради факта, че обикновено са само видимата част на един много дълбок, изменчив и често прогресиращ процес, какъвто е сенсибилизацията. Започваща обикновено като моноалергия в ранната детска възраст, най-често към краве мляко или яйчен белтък, при около половината от случаите тя се усилва и обхваща инхалаторни алергени. Това прави атопичния дерматит прогностичен маркер за алергичен ринит и астма в зависимост, разбира се, и от редица фактори, като фамилна обремененост, заболеваемост от вирусни инфекции, алергенност на средата[5]. Това налага комплексен подход при лечението на алергичните обриви при децата, надхвърлящ грижата за кожния проблем.

Лечението на алергичните обриви трябва да започне след внимателно уточняване на етиологичните фактори и адаптиране на терапията в съответствие на възрастта на пациента. Основен принцип на лечението е стремежът за елиминиране на алергена, провокиращ заболяването. Това може да стане след внимателна анамнеза и изследване на сенсибилизацията на пациента посредством кожни проби с алергени или изследване на специфични IgE-антитела към подозираните алергени или към различни по обем набори алергенни компоненти. Най-често това позволява да се състави подходяща диета с изключване на храните, към които е сенсибилизирано детето. За тази цел често се налага изключване на кръстосано реагиращите алергени, определянето на които става на базата на проведените изследвания. Продуктите, включени в диетата трябва да осигуряват пълноценно хранене, което в някои случаи е трудно и налага съкращаване на диетата. Най-честата продължителност на диетичното лечение е 1-3 месеца, но при някои пациенти изключването се налага за години.

Най-честите групи медикаменти, използвани за лечение на алергичните обриви, са антихистаминовите препарати и локалните кортизонови препарати. В последните години навлезнаха и нови медикаменти, чието място в терапията все още се уточнява. Към тях спадат пинекролимът и такролимът. Деликатната възраст и опасността от странични действия на споменатите медикаменти при острото им или хронично предозиране налага те да бъдат предписвани с особено внимание и с периодичното съдействие на алерголог или дерматолог.

 

Книгопис:
1. Simons FE, Sampson HA. Anaphylaxis: Unique aspects of clinical diagnosis and management in infants (birth to age 2 years). J Allergy Clin Immunol. 2014 Oct 30. pii: S0091-6749(14)01324-4.
2. Carson CG1, Rasmussen MA, Thyssen JP, Menné T, Bisgaard H. Clinical presentation of atopic dermatitis by filaggrin gene mutation status during the first 7 years of life in a prospective cohort study. PLoS One. 2012;7(11):e48678. doi: 10.1371/journal.pone.0048678. Epub 2012 Nov 15.
3. Silverberg NB, Licht J, Friedler S, Sethi S, Laude TA. Nickel contact hypersensitivity in children. Pediatr Dermatol. 2002 Mar-Apr;19(2):110-3.
4. Jacob SE, Admani S. iPad-increasing nickel exposure in children. Pediatrics. 2014 Aug;134(2):e580-2.
5. Guilbert TW, Mauger DT, Lemanske RF Jr. Childhood asthma-predictive phenotype. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014 Nov-Dec;2(6):664-70.