Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2015

Алергия след ужилване от насекоми

виж като PDF
Текст A
д-р Росица Димитрова



Ужилванията от насекоми често причиняват алергични реакции. Какви коментари обаче (включително и от лекари) предизвикват те от категоричното изказване: "следващото ужилване ще те убие" до пренебрежителното: "не се безпокой, проблемът ще отзвучи с времето". Голяма част от пациентите си мислят, че реакцията след ужилване е случайна и че едва ли ще се повтори. Голяма част от лекарите пък дори не знаят за съществуването на алергенната имунотерапия като успешен метод за лечение на инсект алергията. Ето защо е важно специалистите алерголози да провеждат обучение сред лекарите и населението с цел превенция на застрашаващите живота реакции след ужилване от насекоми.

В САЩ системни алергични реакции са докладвани в до 3% от възрастното и до 1% от детското население[4]. В някои проучвания от Средиземноморските страни честотата на системните реакции е до 5% от възрастното и детското население[5]. Честотата на обширната локална реакция е между 5 и 25% от възрастното и детското население[5].

Около 40-100 ужилвания с фатален край има в САЩ за една година, 16 до 38 - във Франция (има се предвид, че много фатални ужилвания са неразпознати или нерегистрирани)[4,5].

Алергия след ужилване от насекоми може да възникне във всяка една възраст. Ужилвания с фатален край настъпват най-често при хора над 45-годишна възраст. Около половината от фаталните реакции се случват на хора, които не са имали преди това анамнеза за инсект алергия. Постмортем от кръвни проби е доказано наличие на специфични към инсектната отрова IgE антитела. Срещат се обаче и повишени стойности на серумна триптаза, което предполага възможен механизъм в някои случаи на необяснима внезапна смърт[7]. Над 30% от възрастните, които са били ужилени от инсекти през последните няколко месеца, показват наличие на специфични към пчелната отрова IgE антитела и 10% до 20% от цялото възрастно население показва специфични към отровата на пчели и стършели IgE антитела[4,5,8].

Сенсибилизацията към инсектната отрова изисква поне едно предишно ужилване, но то може да е далечно и забравено от пациента. Възможна е и кроссенсибилизация от поленови или хранителни алергени. Положителните IgE антитела от серум могат да се дължат на кръстосана реактивност към въглехидратни детерминанти на множество храни[9].Честотата на сенсибилизацията към инсектна отрова е по-голяма при индивиди с налична сенсибилизация към инхалаторни алергени (със или без симптоми).

  

ЕТИОЛОГИЯ

Жилещите насекоми принадлежат към разред Hymenoptera (ципокрили) със следните по-важни видове:

  1. Медоносна пчела (Honeybee).
  2. Стършели (Vespula).
  3. Оси (Wasps).
  4. Огнени мравки (Fire ants).


ИНСЕКТНА ОТРОВА

Екстракт от цяло тяло на инсекти съдържа съвсем малко количество (или изобщо не съдържа) протеин на отровата. Сравнено с отровата на ципокрили, екстрактът от цяло тяло няма качествата за провеждане на диагностичен кожен тест или серологичен тест за алергия към инсектна отрова, както и не е ефективен за провеждане на алергенна имунотерапия[4].

Инсектната отрова съдържа вазоактивни амини (хистамин, допамин, норепинефрин, ацетилхолин, кинини), които причиняват зачервяване, болка и сърбеж на мястото на ужилването. Някои компоненти на отровата могат да причинят токсични реакции, включително неврологични усложнения[4]. Когато има голям брой ужилвания едновременно при даден пациент, може да се появи бъбречна недостатъчност, вследствие от рабдомиолиза.

Алергенните компоненти на отровата на Ципокрили са най-вече протеинни ензими с молекулно тегло между 13 и 50 кД. Фосфолипаза А2 е главният алерген на пчелната отрова. Атакува фосфолипидите на клетъчната мембрана. Като фармакологичен агент предизвиква повишена съдова пропускливост, контракция на гладката мускулатура и хипотенсия.

Антиген 5 е общото наименование на главния алерген на отровата на стършелите. Отровата на огнените мравки е доста различна - всички алергенни протеини са уникални с изключение на един, който има частична кръстосана реактивност с антиген 5 на стършелите.

Няма кръстосана реактивност между ФЛ-А2 на медоносната пчела (ФЛ-А2 е главният алерген на пчелата) и ФЛ-А2 на стършелите (ФЛ-А2 е незначителен алерген при стършелите). Има рядко срещана и ограничена кръстосана реактивност между хиалуронидазата на пчели и стършели (като фармакологичен агент хиалуронидазата не причинява локална или системна токсичност, но потенцира ефекта на другите компоненти на отровата).

Мелитин е алерген и един от главните пептиди на пчелната отрова, съставляващ 50% от съдържанието и. Предизвиква повишена съдова пропускливост, контракция на гладкомускулните влакна, хипотенсия, хистаминолиберация, а също така има силна токсичност, увреждаща много клетки.

Апамин е алкален полипептид, който не е алерген, проявява невротоксичност - предизвиква възбуда на ЦНС.


ПАТОГЕНЕЗА

Най-съществен е ИгЕ механизмът - с него се обясняват местните и локални алергични реакции.


КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Локална алергична реакция - проявява се на мястото на ужилването, но отокът е по-голям от този при нормална реакция (над 5 см в диаметър), максималното му развитие е между 24-ия и 48-ия час и продължава около една седмица.

Локалните алергични реакции не са опасни за живота, макар че зависи къде е ужилването (зоната над гърдите принципно е много рискова, особено що се касае за главата, езика, гърлото, шията и пр.).

Генерализирана алергична реакция - наблюдават се симптоми в една или повече анатомични системи на организма, отдалечени от мястото на ужилването. Почти всички системни реакции са ИгЕ медиирани и причиняват анафилаксия.

Може да са налице кожни прояви (генерализирана уртикария, ангиоедем, флъш, сърбеж), дихателни симптоми (стягане в гърлото, дисфагия, диспнея, стягане в гърдите, свиркащо дишане, стридор или дисфония), циркулаторни промени (замаяност, хипотенсия, загуба на съзнание и шок). С по-малка честота се проявяват оплаквания от гастроинтестиналния тракт (коликообразна болка, гадене, повръщане, диария) и маточни контракции.

Много се затруднява диагнозата на острата анафилаксия, когато са налице само сърдечни симптоми. Липсата на уртикария и ангиоедем се асоциира с по-тежка остра реакция[11].

Главни причини за смърт са отокът на горните дихателни пътища (епиглотис и ларинкс) и хипотонията и хиповолемията.

Необичайни реакции: васкулити, нефрозен синдром, серумна болест, артрити, енцефалит. Те се развиват от няколко дни до седмица след ужилването. Патогенезата не е съвсем ясна (допуска се участие на имунни комплекси и ИгГ антитела).


ДИАГНОЗА

От анамнезата - дали е имало ужилване и разпознато ли е насекомото, колко са ужилванията и на кои места, имало ли е преди алергични реакции след ужилване, какво е местоживеенето и какъв е начинът на живот на пациента? Тези въпроси ориентират за риска от застрашаваща живота алергична реакция.

Диагностични тестове:

  • Кожно-алергична проба (КАП) с отрова от медоносна пчела, която се прави с р-техника (чрез убождане) в доза 0.1 или 1 микрограма на милилитър.

Кожните проби са положителни при повечето пациенти с категорична анамнеза за алергия след ужилване, но в някои случаи може да са отрицателни - от няколко дни до седмици след алергичната реакция пробите може да са отрицателни, вследствие на един рефрактерен период от алергия. При такива пациенти кожният тест трябва да се повтори след 4-6 седмици[14]. От друга страна негативни кожни тестове може да има при пациенти с анамнеза за алергия към инсектната отрова, но загубили свръхчувствителността си към отровата, вследствие на това, ужилването (последвано с алергична реакция) е било много отдавна. Някои случаи на анафилаксия след ужилване може да не са ИгЕ медиирани или да са последвани от слаба мастоцитоза[12,13].

  • Ин витро тестове (изследване на специфичните ИгЕ от серум).
  • Провокационни проби с ужилване.


ЛЕЧЕНИЕ

І. Спешно лечение. То се прилага при острите алергични реакции и съвпада с лечението на системната анафилаксия.

  1. Адреналин. Приложен подкожно, е средство на избор, като много често едно инжектиране е достатъчно да овладее реакцията. Прилагат се 0.3-0.5 ml, при необходимост неколкократно през 15 минути. При деца адреналинът се инжектира по 0.01 ml/кg, но не повече от 0.25 ml на един път. В редките случаи при настъпил шок адреналинът може да се инжектира мускулно или венозно.
  2. Спешна хоспитализация и наблюдение поне 24 часа, тъй като рекурентни симптоми от дихателната и сърдечно-съдовата система могат да се появят след 16-18 часа и да доведат до смърт.
  3. Масивно обемно субституиране със солеви разтвори.
  4. Антихистаминовите препарати са ефикасни при кожни прояви – сърбеж, уртикария и отоци. Използват се основно препарати от трето поколение. Могат да бъдат приложени и парентерално.
  5. Глюкокортикостероидните препарати, дадени през устата или парентерално, имат начален ефект най-рано след 1 час, а максимален след 3-5 часа. Никога не може да се разчита само на тях, тъй като фаталните алергични реакции се появяват до първия час.
  6. Интубация, крикотиротомия или трахеостомия се предприема при тежък оток на ларинкса, който не се влияе от медикаментозна терапия.
  7. При възрастни пациенти, лекувани с бета-блокери, алергичните реакции протичат по-тежко и се лекуват по-трудно с адреналин. В тези случаи наред с другата терапия се прилага глюкагон 2-5 mg бавно интравенозно за 2 минути.

ІІ. Спешно лечение, извършвано от пациента. Непосредствено след ужилването, болните, които са преживели в миналото системни алергични реакции следва незабавно да си приложат сами адреналин – подкожно или мускулно. Това може да стане със саморъчно приготвен комплект от ампула адреналин, спринцовка и игла за еднократна употреба. Съществуват и готови форми във вид на писалка. Спомагателен ефект имат приемането на таблетки антихастиминов препарат и преднизолон 2-4 таблетки. Много важно е пациентът да потърси незабавно квалифицирана лекарска помощ.

ІІІ. Лечение в ремисия – алергенна имунотерапия (субкутанна или сублингвална, продължаваща от 3 до 5 години). За ефикасност на тази имунотерапия се говори само, когато се използва отрова от инсекти (VIT), а не цели инсектни тела. За пълна защита след имунотерапията се говори, когато липсват системни реакции след провокация с ужилване в клинична обстановка. Това е „златният стандарт” за оценка ефикасността на имунотерапията. Ефектът на VІТ е 98%.

Промени, настъпващи в хода на VІТ:

  1. Намаляват размерите на КАП до пълното им негативиране.
  2. Намаляват стойностите на специфичните IgЕ.
  3. Увеличават се стойностите на специфичните IgG, особено IgG.
  4. Ефект от лечението има, ако титърът се увеличи 2 до 3 пъти.

ПРОФИЛАКТИКА

На лица с анамнеза за алергия от ужилване се забранява да носят черни или с ярки цветове дрехи, да ходят боси, с къси панталони и къси ръкави, да употребяват дезодоранти със силен аромат или силен парфюм. Разрешените цветове на дрехите са бял, зелен, тютюнев. Важно е човек да има предупреждаващ знак - гривна, документ на видно място.


Книгопис:
1. Benson R, Semenov H. Allergy in its relation to bee sting. J Allergy Clin Immunol 1930;1:105-11.
2. Hunt KJ, Valentine MD, Sobotka AK, et al. A controlled trial of immunotherapy in insect hypersensitivity. N Engl J Med 1978;299: 157-61.
3. Golden DB. Insect sting allergy and venom immunotherapy: a model and a mystery. J Allergy Clin Immunol 2005;115:439-47.
4. Golden DBK. Insect allergy. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, et al., editors. Middleton’s allergy: principles and practice. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 1475-86.
5. Bilo MB, Bonifazi F. The natural history and epidemiology of insect venom allergy: clinical implications. Clin Exp Allergy 2009;39:1467-76.
6. Graft DF. Insect sting allergy. Med Clin North Am 2006;90:211-32.
7. Hoffman DR. Fatal reactions to Hymenoptera stings. Allergy Asthma Proc 2003;24:123-7.
8.Golden DBK, Marsh DG, Kagey-Sobotka A, et al. Epidemiology of insect venom sensitivity. JAMA 1989;262:240-4.
9. Eberlein B, Krischan L, Darsow U, Ollert M. Double positivity to bee and wasp venom: improved diagnostic procedure by recombinant allergen-based IgE testing and basophil activation test including data about crossreactive carbohydrate determinants. J Allergy Clin Immunol 2012;130:155-61.
10. Jappe U, Raulf-Heimsoth M, Hoffmann M, et al. In vitro Hymenoptera venom allergy diagnosis: improved by screening for crossreacting carbohydrate determinants and reciprocal inhibition. Allergy 2006;61:1220-9.
11. Stoevesandt J, Hain J, Kerstan A, Trautmann A. Over- and underestimated parameters in severe Hymenoptera venom-induced anaphylaxis: cardiovascular medication and absence of urticaria/angioedema. J Allergy Clin Immunol 2012;130:698-704.
12. Muller UR. Elevated baseline serum tryptase, mastocytosis and anaphylaxis. Clin Exp Allergy 2009;39:620-2.
13. Niedoszytko M, deMonchy J, vanDoormaal JJ, Jassem E, Oude-Elberink JNG. Mastocytosis and insect venom allergy: diagnosis, safety and efficacy of venom immunotherapy. Allergy 2009;64:1237-45.
14. Goldberg A, Confino-Cohen R. Timing of venom skin tests and IgE determinations after insect sting anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1997;100:183-4.
15. Алергични болести, Васил Димитров 2000, Инсект алергия, 144-153.

Медоносна пчела (Honeybee).

Стършели (Vespula).

Оси (Wasps).

Огнени мравки (Fire ants).

Намаляват размерите на КАП до пълното им негативиране.

Намаляват стойностите на специфичните IgЕ.

Увеличават се стойностите на специфичните IgG, особено IgG.

Ефект от лечението има, ако титърът се увеличи 2 до 3 пъти.

Benson R, Semenov H. Allergy in its relation to bee sting. J Allergy Clin Immunol 1930;1:105-11.

Hunt KJ, Valentine MD, Sobotka AK, et al. A controlled trial of immunotherapy in insect hypersensitivity. N Engl J Med 1978;299: 157-61.

Golden DB. Insect sting allergy and venom immunotherapy: a model and a mystery. J Allergy Clin Immunol 2005;115:439-47.

Golden DBK. Insect allergy. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, et al., editors. Middleton’s allergy: principles and practice. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 1475-86.

Bilo MB, Bonifazi F. The natural history and epidemiology of insect venom allergy: clinical implications. Clin Exp Allergy 2009;39:1467-76.

Graft DF. Insect sting allergy. Med Clin North Am 2006;90:211-32.

Hoffman DR. Fatal reactions to Hymenoptera stings. Allergy Asthma Proc 2003;24:123-7.

Golden DBK, Marsh DG, Kagey-Sobotka A, et al. Epidemiology of insect venom sensitivity. JAMA 1989;262:240-4.

Eberlein B, Krischan L, Darsow U, Ollert M. Double positivity to bee and wasp venom: improved diagnostic procedure by recombinant allergen-based IgE testing and basophil activation test including data about crossreactive carbohydrate determinants. J Allergy Clin Immunol 2012;130:155-61.

Jappe U, Raulf-Heimsoth M, Hoffmann M, et al. In vitro Hymenoptera venom allergy diagnosis: improved by screening for crossreacting carbohydrate determinants and reciprocal inhibition. Allergy 2006;61:1220-9.

Stoevesandt J, Hain J, Kerstan A, Trautmann A. Over- and underestimated parameters in severe Hymenoptera venom-induced anaphylaxis: cardiovascular medication and absence of urticaria/angioedema. J Allergy Clin Immunol 2012;130:698-704.

Muller UR. Elevated baseline serum tryptase, mastocytosis and anaphylaxis. Clin Exp Allergy 2009;39:620-2.

Niedoszytko M, deMonchy J, vanDoormaal JJ, Jassem E, Oude-Elberink JNG. Mastocytosis and insect venom allergy: diagnosis, safety and efficacy of venom immunotherapy. Allergy 2009;64:1237-45.

Goldberg A, Confino-Cohen R. Timing of venom skin tests and IgE determinations after insect sting anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1997;100:183-4.

Алергични болести, Васил Димитров 2000, Инсект алергия, 144-153.