Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2015

Бронхиална астма – какво ново след последната ревизия на глобалната инициатива за астма

виж като PDF
Текст A
д-р Силвия Новакова
УМБАЛ „Свети Георги”, гр. Пловдив


Резюме
Астмата е глобален здравен проблем с нарастваща честота. Тя представлява сериозна тежест и бреме както за отделния пациент и неговото семейство, така и за здравната система и обществото като цяло. През определени периоди от време се извършва ревизия на стратегията за лечение и справяне с бронхиалната астма – Global Initiative for Asthma, чрез което в практиката могат да се прилагат съвременни познания с най-висока научна стойност.

Цел на настоящата публикация е да се представят новостите, заложени в последната ревизия на глобалната инициатива за астма. Отделено е внимание както на новостите по отношение на теорията за бронхиална астма, така и на приложни аспекти, касаещи ежедневната практика, насочени към постигане на контрол и минимализиране на бъдещ риск от заболяването.

Ключови думи:бронхиална астма, GINA, ревизия, контрол, риск

През определени периоди от време се извършва ревизия на стратегията за лечение и справяне с бронхиалната астма – Global Initiative for Asthma (GINA), с цел в практиката да се прилагат съвременни познания с най-висока научна стойност. През м. май 2014 беше публикувана последната ревизия на GINA. Какво е новото в нея, сравнено с предишното издание[1]?

1. Нова дефиниция на бронхиалната астма

Астмата е хетерогенно заболяване, което се характеризира с хронично възпаление на дихателната система. Определя се на базата на анамнеза за респираторни симптоми, като свиркащо дишане, задух, тежест в гърдите и кашлица, с променлива във времето интензивност и с променлива експираторна обструкция.

Тази дефиниция е консенсусно решена и обобщава типичните за астма особености, които я различават от всички други респираторни заболявания. Астмата е хетерогенно заболяване и затова се описват различни „астма фенотипи”[2,3]:

  • Алергична – с анамнеза за алергично заболяване. Добре се контролира с инхалаторни кортикостероиди (ИКС).
  • Неалергична – липсва анамнеза за алергия. По-труден контрол с ИКС.
  • Астма с късно начало – по-често при жени. Контролът често е труден.
  • Астма с фиксирана обструкция – резултат на ремоделиране на дихателни пътища.
  • Астма с обезитас – изразени респираторни симптоми при слабо еозинофилно възпаление.

2. Специален акцент върху точното потвърждаване на диагнозата на бронхиална астма, за да се намали вероятността както за недиагностициране, така и за хипердиагностика.

Следните характеристики са типични за астма и наличието им увеличава вероятността пациентът да има тази диагноза[4,5]:

  • Повече от един от изброените симптоми - свиркащо дишане, задух, кашлица, стягане в гърдите, особено при възрастни.
  • Симптоми, които често се влошават през нощта или рано сутрин.
  • Вариабилност на симптомите по интензивност и във времето.
  • Симптомите се провокират от вирусни инфекции (настинка и хрема), физическо натоварване, смях, промяна на времето, контакт с алергени или иританти, напр. автомобилни газове, пушек, силни аромати.

Следните характеристики намаляват вероятността респираторните симптоми да са поради астма:

  • Изолирана кашлица без други респираторни симптоми.
  • Хронична продуктивна кашлица с експекторация.
  • Задух, свързан със замаяност, световъртеж и парестезии.
  • Болка в гърдите.
  • Индуцирана от физическо натоварване диспнея с шумно вдишване.

Освен типичната анамнеза, е задължително да се докаже наличие на обратима бронхиална обструкция.

  • Положителен бронходилататорен тест (ФЕО1 >12% и >200 мл при възрастни и >12% при деца).
  • Доказване на вариабилност - върхов експираторен дебит (ВЕД) за две седмици >10% при възрастни и >13% при деца.
  • Значимо подобряване на белодробната функция след 4-седмично противовъзпалително лечение.
  • Положителен провокационен тест с физическо усилие (спадане на ФЕО1 >12% и >200 мл при възрастни и >12% при деца).
  • Положителен провокационен тест (при възрастни).
  • Изразена вариабилност на дихателната функция между визити[6].

3. Практически насоки за оценка на контрола на симптомите и рисковите фактори за нежелан изход.

Оценката на астмата при всеки пациент включва оценка на контрола. Какво означава „контрол на астмата”?

Това е степента на проява на симптоми или степента на редуцирането или преодоляването им от лечението.

Контролът на астмата има два параметъра: контрол на симптоми и оценка на бъдещ риск. Описанието на астмата трябва да включва тези два параметъра[7].

А. Оценка на контрола.

Оценка на контрола на симптоми

Ниво на контрол

През последните 4 седмици има ли:

Добре контролиран

Слабо контролиран

Неконтролиран

Дневни симптоми >2 пъти седмично

да

не

 

нито едно

от тези

 

1-2

от тези

 

3-4

от тези

Събуждане през нощта поради астма

да

не

Нужда от облекчаващ медикамент >2 пъти седмично

да

не

Ограничаване на активността поради астма

да

не


Б. Оценка на бъдещ риск – оценя се при поставяне на диагнозата и периодично през 3-6 месеца.

I. Потенциално променящи се фактори, рискови за екзацербация

  • Неконтролирани симптоми на астма.
  • Прекомерна употреба на бързодействащ бета агонист (SABA) -над 1x200 дози флакона/месечно.
  • Неадекватно лечение с инхалаторен кортикостероид (ИКС) – неизползван, неправилно използван.
  • Ниска стойност на ФЕО1 (<60%).
  • Значими психологически или социално-икономически проблеми.
  • Излагане на: цигарен дим, алергени.
  • Коморбидни заболявания: обезитас, риносинуит, хранителна алергия.
  • Еозинофилия в серум или храчка.
  • Бременност[8].

II. Други главни, независими рискови фактори

  • Прекарана интубация или престой в интензивно отделение поради астма.
  • ≥1 тежка екзацербация през последните 12 месеца.

NB! Наличието на един или повече от изброените рискови фактори увеличава риска от екзацербации дори ако симптомите са добре контролирани.

III. Рискови фактори за развитие на фиксирана бронхиална обструкция

  • Липса на лечение с ИКС.
  • Излагане на: тютюнев дим, химикали, професионални вредности.
  • Ниска начална стойност на ФЕО1; хронична продуктивна експекторация, еозинофилия в серум или храчка.

IV. Рискови фактори за медикаментозни странични ефекти.

  • Системни: честа употреба на орален кортикостероид (ОКС), прием във висока доза или продължителен прием на мощни ИКС. Прием на инхибитори на Р450.
  • Локални: прием на високи дози или на мощни ИКС; лоша техника на инхалиране.

4. Стратегия за справяне с астмата с признаване на водещата роля на инхалаторната кортикостероидна терапия, но и с очертаване на рамка за индивидуален подход към пациента.

Дългосрочните цели в лечението на астмата са:

  • Постигането на добър контрол на симптомите и поддържането на нормална активност.
  • Минимализиране на бъдещ риск от екзацербации, фиксирана бронхиална обструкция и нежелани ефекти.

Все повече се обръща внимание и на индивидуалните цели на всеки отделен пациент, които могат да се различават от общоприетите и да зависят от здравната и обща култура, и достъпа до лечение. Затова създаването на доверие, партньорство и добрата комуникация между лекар и пациент са решаващи за успеха.

Медикаментозната терапия се прилага стъпаловидно с периодична оценка на симптоми, екзацербации, странични ефекти, белодробна функция и удовлетвореност на пациента[1].

СТЪПАЛО 1

  • SABA при нужда
  • Поради доказаното персистиращо възпаление дори и при пациенти с редки симптоми – ИКС. Лечението с ежедневни ниски дози ИКС доказано редуцира риска от екзацербации и хоспитализации.

При персистиращи симптоми и екзацербации въпреки ниските дози ИКС се извършва стъпка нагоре, след проверка на правилната техника и комплайънса. За юноши и възрастни стъпката нагоре включва комбиниран препарат – ИКС/дългодействащ бета-агонист(LABA). При деца (6-11 год.) се препоръчва повишаване на дозата на ИКС. При постигнат и задържан контрол за три месеца може да се предприеме стъпка надолу.


СТЪПАЛО 2

  • Ежедневен прием на ниски дози ИКС и SABA при нужда.
  • Левкотриенови антагонисти (LTRA) – по-слабо ефективни от ИКС, но са алтернатива при невъзможност или нежелание на пациента да приема ИКС, при наличие на странични реакции от ИКС или при пациенти със съпътстващ алергичен ринит[1].
  • За нелекуваните до момента пациенти, комбинацията ИКС/LABA постига същия резултат, както ИКС, но на по-висока цена.

Теофилините с удължено действие са слабоефективни, с чести нежелани, понякога животозастрашаващи, реакции.


СТЪПАЛО 3

  • За възраст >12 години - ниска доза ИКС/LABA.
  • За възраст 6-11 години – средни дози ИКС.

Алтернатива с по-слаба ефективност е комбинация от ИКС и теофилини с удължено действие или ИКС с LTRA


СТЪПАЛО 4

  • За възраст >12 години – средни или високи дози ИКС/ LABA.
  • За деца – преоценка на състояние.


СТЪПАЛО 5

Обсъждат са опции за съпътстващи медикаменти.

Колко често трябва да се прави оценка на астмата?

Ефектът на повечето контролиращи медикаменти започва след няколко дни, но пълният им потенциал може да установи след 3-4 месеца. Всеки пациент трябва да бъде проконтролиран между 1 и 3 месеца от началото на терапията и на всеки 1-12 месеца след това.

Последната ревизия на GINA подробно разглежда стратегиите за „стъпка нагоре” и „стъпка надолу” с цел поддържане на контрол и оценка на риска от екзацербации. Вариабилността на астмата, специално изтъкната в новата ú дефиниция налага необходимостта от гъвкав подход, съобразен със симптоми, екзацербации и потенциални рискове.

Успешното справяне с астмата изисква и справяне с вече описаните фактори, създаващи рискове за екзацербация.


5. Специално внимание върху обучението на пациентите, техника на инхалиране и придържане към терапията.

Както всяко хронично заболяване, астмата изисква познания и умения от страна на пациента, който е важен фактор и гарант за успешното си лечение. Необходимо е партньорство между лекар и пациент. Задължителни са:

  • Умения за правилен прием на инхалаторни медикаменти.
  • Придържане към терапията.
  • Информация относно астмата.
  • Обучение за самопомощ, самоконтрол и редовна оценка на състоянието от лекуващия лекар.


6.Последователен подход и поведение при екзацербация на астма.

Екзацербацията е остро или подостро влошаване на симптомите и белодробната функция в сравнение с обичайното състояние на пациента или в някои от случаите на начална изява на астма.

Справянето с влошаване или екзацербация е една последователност от действия:

  • Самопомощ - прилагане от самия пациент на мероприятия от писмен „план за действие при астма”, какъвто той трябва да има.
  • Справяне с по-тежките симптоми в доболнична помощ.
  • Поведение в спешен център и хоспитализация.

Астмата е глобален здравен проблем с нарастваща честота. Тя представлява сериозна тежест както за отделния пациент и неговото семейство, така и за здравната система и обществото като цяло. Периодичното обобщаване на постоянно натрупващите се научни доказателства и опитът на експертите, оформено като консенсусен документ, гарантират оптимално постигане на контрол над симптоми, намаляване на риска от екзацербации и най-добра прогноза за максимален брой пациенти, които изпитват бремето на заболяването. Поведението от страна на лекарите, базирано върху подобен програмен документ, какъвто е GINA, създава сигурност и е гарант за добра клинична практика.

 

Книгопис:
1. www. ginasthma.org
2. Moore W, Meyer D, Wanzel S et al. Identification of asthma phenotypes using cluster analysis in the Severe Asthma Research Program
3. Wensen S. Asthma phenotypes: the evidence from clinical tomoleciuar aproaghes. Nat Med 2012; 18: 716 – 25
4. O Byrne P, Reddel H, Enkisson G et al. Measuring asthma control: a comparison of three classification system. Eur Respir J 2010; 36: 269-76
5. Wildrile J, Gergen P, Sorkness C et al. development and validation of Composite Asthma Severety Index – an outcome measure for use in children and adolescents. J Allerg Clin Imunol 2012; 129: 694-701
6. Rassy H, Kelly H, Harkins M et al. Inhaled corticosteroids in lung diseases. Am J Respire Crit Care Med 2013; 187: 798-803
7. McCoy K, Shade O, Irvin C, et al. Predicting episodes of poor asthma control in treated patient with asthma. J Allerg Clin Imunol 2006: 118:1226 – 37
8. Mille M, Lee J, Miller D. et al. resent asthma exacerbations: e key predictor for future exacerbations.Resp Med 2007; 101: 481-9

X

www. ginasthma.org Moore W, Meyer D, Wanzel S et al. Identification of asthma phenotypes using cluster analysis in the Severe Asthma Research Program. Am J Respire Crit Care Med 2010:181; 315-323

Wensen S. Asthma phenotypes: the evidence from clinical tomoleciuar aproaghes. Nat Med 2012; 18: 716 – 25

O Byrne P, Reddel H, Enkisson G et al. Measuring asthma control: a comparison of three classification system. Eur Respir J 2010; 36: 269-76

Wildrile J, Gergen P, Sorkness C et al. development and validation of Composite Asthma Severety Index – an outcome measure for use in children and adolescents. J Allerg Clin Imunol 2012; 129: 694-701

Rassy H, Kelly H, Harkins M et al. Inhaled corticosteroids in lung diseases. Am J Respire Crit Care Med 2013; 187: 798-803

McCoy K, Shade O, Irvin C, et al. Predicting episodes of poor asthma control in treated patient with asthma. J Allerg Clin Imunol 2006: 118:1226 – 37

Mille M, Lee J, Miller D. et al. resent asthma exacerbations: e key predictor for future exacerbations.Resp Med 2007; 101: 481-9

www. ginasthma.org Moore W, Meyer D, Wanzel S et al. Identification of asthma phenotypes using cluster analysis in the Severe Asthma Research Program.