Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2015

Съвременни представи за Hidradenitis suppurativa/Acne inversa

виж като PDF
Текст A
д-р Р. Лавчева, д-р Д. Ганчева, проф. д-р Е. Христакиева
Тракийски университет, Медицински факултет, гр. Стара Загора Клиника по кожни и венерически болести, УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович”, гр. Стара Загора


Acne inversa (Hidradenitis suppurativa, AI) е хронично възпалително заболяване, изявяващо се с болезнени нодули, абсцеси и фистули, разположени предимно в кожни гънки, богати на апокринни жлези. Засягат се терминалните космени фоликули най-често в аксили, ингвинални гънки, перинеум и по-рядко гениталии, субмамарни гънки и бедра. След преминаване на възпалението са налице хипертрофични цикатрикси. Заболяването протича тежко и влияе негативно върху качеството на живот на пациентите. Липсата на изграден алгоритъм на поведение и терапевтични стратегии е причината за грешни диагнози, неправилно лечение и мъчителни хирургични интервенции, водещи до влошаване на състоянието.

Ключови думи: Hidradenitis suppurativa/Acne inversa, етиопатогенеза, алгоритъм за диагностика и лечение

Първи описва заболяването френският хирург Velpeauо още през 1839 г. с термина „hidrosadenite phlegmoneuse”, смятайки че възпалителният процес засяга основно апокринните жлези в аксиларните и ингвинални гънки. През 1854 г. Аристе Верньойл описва състоянието като Hidradenitis supurativa. През 1989 г. Plewig и Steger въвеждат термина Acne inversa, базирайки се на факта, че първично патологичният процес ангажира терминалните космени фоликули, а възпалителните процеси на апокринните и екринните потни жлези са вторични и е налице атипична локализация за акне[1].

Етиологията и патогенезата на AI не са напълно изяснени. Смята се, че множество фактори оказват влияние – генетична предекспозиция, вторична бактериална инфекция, хормони, имунни механизми, тютюнопушене, затлъстяване. За основен патогенетичен механизъмсе смята фоликуларната оклузия на инфандибулума. Последващата възпалителна реакция и некрозата на мастната и/или потната жлеза се смятат за вторични феномени.

Генетичната предразположеност се наблюдава при 30-40%[2]. Има данни за автозомно доминантно унаследяване, свързано с 21 хромозома[3].

Бактериалната инфекция играе важна роля в клиничната изява, но не е първопричината за заболяването. Липсата на сериозни системни усложнения от инфекцията (напр. целулит), липсата на абнормални лимфни възли, отхвърля директната роля на бактериалната инфекция. Откриват се различни видове бактерии – стрептококи, стафилококи и Е. coli в ранните фази. Повърхностните проби обаче често са стерилни или се откриват бактерии от нормалната флора. Пробите от дълбочина са по-трудни, често се откриват анаеробни бактерии, които могат да бъдат отговорни за деструктивните промени в тежките случаи[4].

Хормонални фактори. Обострянето на симптомите преди менструация, по-голямата честота при жени, появата на заболяването след първа менструация, подобрение по време на бременност засилват вниманието към хормоналните фактори в посока на хиперандрогенен синдром. От друга страна, липсата на клинични признаци на вирилизъм, нормалните стойности на циркулиращите хормони и почти незначителният ефект на терапията с антиандрогенни хормони, отхвърлят ключовата роля на хиперандрогенизма при AI. Единствената връзка се базира на откритието, че индексът на свободния андроген е намален, поради ниските нива на секс-хормон-свързващ глобулин, който обаче се влияе и от телесното тегло. Имайки предвид , че ИТМ при пациенти с AI в повечето случаи е повишен, това откритие е обичайно и не е показателно за хиперандрогенизъм. Все пак при пациенти с нормален ИТМ може да бъде изследван, заедно с останалите хормони, в търсене на отговори на някои неизяснени факти, напр. подобрението по време на бременност и обикновено оздравяване след настъпване на менопауза[5,6].

Имунологични фактори. Връзката на заболяването с автоимунни заболявания (като болестта на Крон) и постигнатият ефект с anti-TNFa биологични средства фокусира вниманието върху вероятна промяна в имунната система.

Установени са високистойности на проинфламаторните цитокини – интерлевкин 1, интерлевкин 10 и TNFa в областта на засегнатата кожа и около нея. Освен това са измерени завишени стойности на ТNFа в серум на пациенти в стадий II и III.

Вземайки под внимание парадокса, че както антиинфекциозната терапия (антибиотици), така и проинфекциозната терапия (anti-TNF, кортикостероиди и имуносупресиращи средства) оказват добър ефект, може да се смята, че AI е автоинфламаторно заболяване, базирано на дефект в имунитета на космения фоликул[1].

Предразполагащи фактори. Химичните иританти (като дезодорантите), механичното триене и депилацията в интертригинозните области също се обсъждат като отключващи фактори от някои специалисти. Счита се, че тютюнопушенето играе много важна патогенетична роля. Изследванията показват, че при 70-88.9% от случаите с това заболяване се касае за пушачи[7].

Клинични картина
Често поставянето на диагнозата се забавя, като нодулите и абсцесите се третират с антибиотици и хирургично (инцизии), тъй като не се познава добре хронично рецидивиращият ход и трудното повлияване на заболяването.

Първичните лезии са солитарни, болезнени нодули, които могат да персистират от седмици до месеци без белези на възпаление. Около 50% от пациентите съобщават за парене, болка, сърбеж и/или хиперхидроза часове преди появата на нодулите. Единични, повърхностно разположени нодули е възможно да претърпят пълно обратно развитие. Най-често първоначалните лезии еволюират в абсцеси с изтичане на пурулентна секреция, с последваща фиброза и развитие на хипертрофични цикатрикси и контрактури. Отделните възли могат да конфлуират в масивни индурирани инфилтрати с надлежаща кожа, изглеждаща като хиперпигментирана. Патологичният процес ангажира основно ингвинални гънки, пубисна област, скротум, перинеум, глутеуси, аксили, субмамарни гънки. Ингвинални и субмамарни гънки се засягат по-често при жените, а глутеуси и перинеума при мъжете. Макар и рядко са възможни атипични локализации (по-често при мъже), като периумбиликална област и гръден кош.

За стадирането на състоянието се използват няколко класификации: Sartorious (HSS score), Kimball и Hurley. В рутинната клинична практика тежестта на заболяване са оценява в 3 стадия по Hurley[8].

Стадий 1

Солитарни или мултиплени абсцеси (честота – около 75%)

Стадий 2

Рецидивиращи абсцеси с единични или мултиплени фистули и цикатрикси (честота – около 24%)

Стадий 3

Дифузно засягане с цикатрикси ограничаване на движенията от контрактури (честота – около 1%)

Табл. 1. Класификация на Hurley за стадиране тежестта на състоянието.

 

 

Фиг. 3. ♂, 41 год., III ст. по Hurley

Коморбидност: АI често протича в асоциация с други автоинфламаторни заболявания, като възпалителни чревни заболявания (Morbus Crohn), Pyoderma gangrenosum, заболявания на щитовидната жлеза и др. (Фиг. 1).

Фиг. 1: Коморбидност.

Алгоритъм на поведение за поставяне на диагноза (Фиг. 2).

Фиг. 2. Алгоритъм за поставяне на диагнозата. *ИХХ – имунохистохимия.

Терапевтично поведение. Терапевтичното поведение при пациенти с acne inversa е продължителен процес и трябва да бъде съобразено със стадия на заболяването и мотивацията на пациента. Проучвания в тази насока съобщават за различни схеми на локална и системна медикаментозна терапия с вариабилна ефективност, което налага добро познаване на проблема и индивидуален подход при всеки един пациент.

Стадий/Hurley

Локална терапия

Системна терапия

Оперативно лечение

I стадий

Антисептици

Антибактериална

Антибиотици

Хормонална терапия

Локализирана

инцизия

II стадий

Антисептици

Антибактериална

Клиндамицин, Тубoцин

Широка ексцизия

CО2 лазер

III стадий

Антисептична

Антибактериална

Системни имуносупресори, TNF alfa инхибитори

Широка ексцизия

СО2 лазер

Табл. 2 Терапевтично поведение[10]

Локалното лечение се свежда до изкъпване със средства, съдържащи chlorhexidine, обработка с препарати с octenidine dihydrochloride. Употребата на локални антибиотици и кортикостероиди е ограничена.

Системната антибиотична терапия води до добри резултати при пациенти в I-ви стадий на заболяването. При по-тежките случаи системната терапия води до намаляване на оперативната площ. Стандартната схема е двойна антибиотична комбинация с Clindamycin 0.300 и Tubocin 0.300, 2х1 caps. за период от 10 седмици. Високи дози цинков глюконат (до 90 mg дневно) показват ефективност при част от случаите както за повлияване на заболяването, така и за поддържане на ремисиите. Според последните проучвания се наблюдава добро повлияване от приложението на биологични средства (Infliximab, Etanercept, Anakinra)[1,7].

Хирургията е крайъгълният камък на терапията на AI. Предполагаеми механизми на действие: премахване възпалената тъкан с абсцеси и фистули и намаляване бактериалното натоварване. Инцизията на флуктуиращите абсцеси се прави само в спешни ситуации.

Радикална ексцизия с вторично заздравяване е златният стандарт и е най-обещаващата опция в III-тия стадий на заболяването.

Постоперативното възстановяване трае между 8-16 седмици, като в началото се осъществява ежедневна обработка със средства, съдържащи octenidine dihydrochloride и поставяне на калциево-алгинатна превръзка.

Фиг. 4. ♀, 22год., III ст. по Hurley, 2011 г.

Фиг. 5. Провеждане на радикална ексцизия, Германия.

Фиг. 6. Постоперативни грижи в Клиниката по кожни и венерически болести, гр. Стара Загора.


Заключение

В световен мащаб са създадени пациентски организации и фондации за подкрепа и информиране на болните с AI. Съществуват интернет страници с подробно описание на състоянието и стъпките за действие. Обръща се внимание на психосоциалния статус на пациентите и се работи за подобряване на качеството им на живот. Биологичната терапия е разрешена за приложение.

В България е нужна по-добра информираност на общопрактикуващи лекари, хирурзи и дерматолози. Заболяването не трябва да се лекува като акне, фурункулоза или фоликулит, тъй като стандартната медикаментозната терапия и инцизиите на флуктуиращите абсцеси не водят до терапевтичен успех. Радикална ексцизия с вторично заздравяване е метод на лечение, с който се постига най-стабилен резултат, но изисква добра постоперативна медицинска грижа и физиотерапия. Пациентите с AI трудно вземат драматичното решение за широка ексцизия, изчаква се в рамките на години и се стига до последния стадий.

Към момента е постигната добра международна и българска дерматохирургична колаборация, което води до значително подобряване на качеството на живот на пациентите. Следващ етап е създаване на пациентска организация, регистриране на дерматозата в списъка на редките заболявания и финансиране на лечението от НЗОК.

Книгопис:
1. Hidradenitis suppurativa, J Revuz*,JEADV,2009,23, 985-998.
2. Von der Werth JM, Williams HC. The natural history of hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000;14: 398-392.
3. Gao M, Wang PG, Cui Y et al. Inversa acne (hidradenitis suppurativa): a case report and identification of the locus chromosome 1p21.1-1q25.3. J Invest Dermatol 2006;126:1302-1306.
4. Oprica C, Nord Ce. Bacteriology of hidradenistis suppurativa In: Jemec G, Revuz J, Leyden J eds, “Hidradenitis suppurativa”Vol. 1, Springer pp.86-93.
5. Harrison BJ, Kumar S, Read GF et al. Hidradenitis suppurativa: evidence for an endocrine abnormality. Br J Surg 1985; 72: 1002-1004.
6. Bart JH, Kealey T. Androgen metabolism by isolated human axillary apocrine glands in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 1991; 125:304-308.
7. Jansen T., Plewig G., What new in acne inversa(alias hidradenitis suppurativa)?, JEADV (2000) 14, 342-343.
8. Hurley H.Dermatologic surgery,principles and practice. 1989,Marcel Dekker, New York
9. 2nd International Conference on Hidradenitis suppurativa, March 5, 2009, San Francisco, CA US
10. Zouboulis CC, et al. JDDG,2012;10 (Suppl 5):S1-31.