Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2015

Еректилна дисфункция и медикаментозно лечение

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Ч. Славов
Катедра по урология, МФ, МУ, гр. София


Еректилната дисфункция (ЕД) е колкото здравен, толкова и актуален проблем на съвремието. Понастоящем от нея страдат над 200 млн. мъже по света и техният брой непрекъснато се увеличава. Въпреки че не представляват директна заплаха за живота на индивида, смущенията в ерекцията имат огромно отражение върху качеството му на живот. Това е накарало видния клиницист и изследовател William A. Fisher да обобщи, че „най-добрият барометър за мъжкото здраве е сексуалното здраве”. При мъжете сигурността на сексуалните изяви е твърде важен момент, определящ както тяхното самочувствие, така и пълноценната им социална изява.

Еректилната дисфункция (ЕД) се определя като постоянна или повтаряща се неспособност на мъжа да получи и/или задържи ерекция, достатъчна за осъществяване на задоволителен полов акт.

ЕД повлиява физическото и психосоциалното здраве на мъжа и дава сериозно отражение върху качеството на живот както на самия него, така и на сексуалния му партньор и на неговото семейство.

 

Епидемиология.

Последните епидемиологични проучвания сочат, че ЕД се среща често, навсякъде по света. Средно 5-20% от всички мъже страдат от умерена до тежка ЕД.

Първото голямо проучване върху епидемиологията на ЕД (MMAS) е проведено в щата Масачузетс, САЩ. В него се съобщава, че общо 52% от мъжете в тази област на възраст от 40-70 години са имали ЕД, като процентът на лека, умерена и пълна ЕД съответно е бил 17.2%, 25.2% и 9.6%.

Ежегодната поява на нови случаи възлиза на 26 на 1000 мъже MMAS; 65.6 на 1000 (средно проследяване 2 години) в проучване, проведено в Бразилия, и 19.2 на 1000 (средно проследяване 4.2 години) в проучване, проведено в Холандия.

Различията в съобщаваните данни за честотата на ЕД в отделните проучвания се дължи на различия в методологията, възрастта и социално-икономическия статус на пациентите в изследваните популации.

 

Рискови фактори.

ЕД има същите рискови фактори, които водят до сърдечно-съдови заболявания - психоемоционален стрес, хиподинамия, затлъстяване, пушене, артериална хипертония, дислипидемия, метаболитен синдром. Рискът от ЕД може да бъде намален като се отстранят тези рискови фактори, като най-голямо значение има нормализирането на теглото.

Друг съществен рисков фактор за ЕД е радикалната простатектомия (РП), независимо по кой метод (отворена, лапароскопска или робот-асистирана) се извършва тя. По данни на Европейската асоциация по урология между 25% и 75% от мъжете, претърпели РП, страдат от ЕД в постоперативния период.

 

Диагностика.

Основните елементи на диагнозата са:

І. Щателна медицинска и психосексуална анамнеза включваща:

  • Наличие и на други сексуални проблеми;
  • Наличие на общи причини за ЕД;
  • Идентифициране на рисковите фактори;
  • Оценка на психо-емоционалното състояние.

 

ІІ. Специализирани физикални изследвания.

  • Деформации и заболявания на пениса;
  • Заболявания на простатната жлеза
  • Признаци на хипогонадизъм;
  • Сърдечно-съдови заболявания;
  • Неврологични заболявания.

 

ІІІ. Лабораторни тестове.

  • Глюкозен и липиден профил;
  • Общ и свободен тестостерон;
  • ПСА (простатоспецифичен антиген) при мъже над 45 години.

 

ІV. Специфични прегледи и изследвания.

  • Преглед от специалист уролог с андрологична насоченост;
  • Изследване на нощната ерекция и твърдост на пениса с Ригискан;
  • Интракавернозен инжекционен тест;
  • Доплер-сонография на артериите на пениса;
  • Артериография и динамична инфузионна кавернозография при пациенти, подлежащи на съдова реконструктивна хирургия.

 

Целта на тези изследвания е да установи до голяма степен наличие на причините, довели до ЕД. От гледна точка на основната причина, ЕД може да бъде:

  • Психогенна ЕД

-        Ситуационна (при неблагоприятни индивидуално-психологични или междуличностни условия).

-        Генерализирана (психогенно фиксирана) дисфункция при постоянно тревожно самонаблюдение по време на сексуален контакт.

  • Съдова ЕД

-        Сърдечно-съдово заболяване.

-        Хипертония.

-        Захарен диабет.

-        Дислипидемия.

-        Тютюнопушене.

  • Неврогенна

-        Централни причини.

-        Мултиплена склероза.

-        Паркинсонова болест.

-        Тумори.

-        Инсулт.

-        Дискова херния.

-        Заболяване на гръбначния стълб.

  • Периферни причини

-        Диабетна и други видове полиневропатии.

-        Алкохолна невропатия.

-        Уремична невропатия.

  • Анатомични и структурни нарушения

-        Болест на Пейрони (induration penis plastic).

-        Фрактура на пениса.

-        Вродено изкривяване на пениса.

-        Микропенис.

-        Хипоспадия, еписпадия.

-        Фимоза.

  • Ендокринно-обменни нарушения

-        Хипогонадизъм.

-        Хиперпролактинемия.

-        Захарен диабет.

-        Затлъстяване.

-        Метаболитен синдром.

-        Хипер- и хипотиреоидизъм.

-        Други ендокринни заболявания; хипер- и хипокортицизъм, акромегалия и др.

  • Ятрогенни причини

-        Постоперативни нарушения при операции в малкия таз.

-        Лъчетерапия на органи в малкия таз.

  • Индуцирана от медикаменти ЕД

-        Антихипертензивни (диуретици, бета-блокери и др.).

-        Антидепресанти.

-        Антипсихотици.

-        Антиандрогени.

-        Антихистамини.

-        Стимулиращи ЦНС (хероин, кокаин, метадон).

Много е важно по време на прегледа да се установи добър контакт с пациента и атмосфера на доверие, сигурност и конфиденциалност. Използването на стандартни въпросници може да покаже какъв е характерът на нарушението – предимно психогенен или предимно органичен (Табл. 1).

 

Табл. 1

Въпрос

Психогенна ЕД

Органична ЕД

Спонтанна ерекция

(нощем и сутрин)

да

не

Ерекция при мастурбация

да

не

Ерекция по време на любовната игра или друга стимулация извън сношението

да

Не

Спорадични възможности за ерекция

Проникване

да

Не

Успешни контакти с друга партньорка

да

Не

Загуба на ерекцията непосредствено преди проникване или по време на контакта

да

Не

Данни за соматично или психично заболяване, увреждащо ерекцията, или терапия с потискащи сексуалността препарати

не

Да

 

Лечение

Терапевтични препоръки

Основната цел на лечебната стратегия спрямо всеки пациент с ЕД е да се определи етиологията на подлежащото заболяване и то да се лекува (ако това е възможно), а не да се третира само симптомът (ЕД).

Всички рискови фактори за ЕД трябва да бъдат щателно търсени и идентифицирани. Промените в начина на живот, водещи до модифициране на рисковите фактори, трябва да предшестват или да съпътстват лечението на ЕД. Това се отнася най-вече за пациенти с ЕД и специфични сърдечно-съдови или метаболитни заболявания, като диабет или хипертония. Промените в начина на живот могат успешно да се комбинират с приложението на инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (PDE5), както и с други методи на лечение.

Употребата на проеректилни лекарства след радикална простатектомия (РП) е много важно за постигане на еректилна функция след хирургично лечение. Няколко проучвания показват високи нива на възстановяване на еректилната функция след РП при пациенти, приемащи инхибитор на PDE5 или интракавернозни инжекции (терапевтични или профилактични). Рехабилитацията трябва да започне възможно най-скоро след РП.

При избор на вариант за лечение трябва да се вземе под внимание както удовлетворението на пациента и сексуалния му партньор, така и други фактори, като качество на живот, ефективност и безопасност на лечението.

 

Терапия от първа линия

Ензимът фосфодиестераза тип 5 (PDE5) хидролизира гуанозин монофосфат в кавернозната тъкан на пениса. Неговото инхибиране води до увеличен артериален кръвоток, релаксация на гладкомускулните клетки, вазодилатация и ерекция на пениса.

Три сходни по своята ефективност селективни PDE5-инхибитора са одобрени в България за лечение на ЕД. Сами по себе си, те не инициират ерекция и изискват наличие на сексуална стимулация за появата на ерекция. Ефикасността се определя като твърдост, достатъчна за вагинално проникване. Данните за налични PDE5-инхибитори са съобразени с кратката им характеристика.

 

Силденафил (Sildenafil)

Силденафил е първият инхибитор на PDE5, появил се на пазара. Разрешен е за употреба през 1998 г. под името Viagraтм. Препоръчителната му доза е 50 mg, които се вземат при нужда приблизително един час преди сексуалния акт. В зависимост от ефекта и поносимостта, дозата може да бъде увеличена до 100 mg или намалена до 25 mg. Максималната препоръчителна доза е 100 mg. Той е ефективен средно 25 мин. след прием. При прием на Viagra по време на хранене началото на действието може да бъде забавено в сравнение с приема на гладно. Действието може да продължи до 4-5 часа.

В проучване за изследване на ефекта от фиксирана доза, подобрена ерекция се отчита при 56%, 77% и 84% от мъжете, приемащи съответно 25, 50 и 100 mg Силденафил в сравнение с 25% от мъжете, приемащи плацебо. За всички проучвания процентът на пациентите, съобщаващи за подобрение със Силденафил, е бил, както следва: психогенна еректилна дисфункция (84%), смесена еректилна дисфункция (77%), органична еректилна дисфункция (68%), пациенти в напреднала възраст (67%), захарен диабет (59%), ИБС (69%), хипертония (68%), трансуретрална хирургия на простатната жлеза (61%), радикална простатектомия (43%), травма на гръбначния мозък (83%), депресия (75%). В дългосрочни проучвания безопасността и ефективността на Силденафил са се запазили.

 

Тадалафил (Tadalafil)

Тадафил е разрешен за употреба за ЕД през 2003 г. под името Cialisтм. Препоръчваната доза е 10 mg, приета преди очакваната сексуална активност със или без храна. Действието продължава до 36 часа, като ефикасността му не се влияе от храна.

При тези пациенти, при които Тадалафил 10 mg не води до подходящ ефект, може да се опита доза от 20 mg. Тази доза може да бъде приета поне 30 минути преди сексуалната активност. Максималната честота на прием е веднъж дневно. Тадалафил 10 и 20 mg е предназначена за употреба преди очакваната сексуална активност и не се препоръчва за продължителна ежедневна употреба.

При пациенти, които предвиждат честа употреба на Cialis (напр. поне два пъти седмично), може да се обмисли като подходящ режим еднократен дневен прием на най-ниските дози Cialis, базирайки се на избора на пациента и решението на лекаря. При тези пациенти препоръчваната доза е 5 mg, приета веднъж дневно приблизително в едно и също време на деня. Дозата може да се намали до 2.5 mg еднократно дневно на базата на индивидуалната поносимост. Целесъобразността на продължителната ежедневна употреба трябва периодично да се преоценява.

В изследвания преди пускането му на пазара подобрена ерекция се отчита след 12 седмици лечение от 67% и 81% от мъжете, приемащи съответно 10 mg и 20 mg Тадалафил, в сравнение с 35% от мъжете, приемащи плацебо. Тези резултати са потвърдени и в постмаркетингови изследвания.

 

Варденафил (Vardenafil)

Варденафил е разрешен за употреба за ЕД в 2003 г. с търговското име Levitraтм. Препоръчваната доза е 10 mg, като въз основа на ефикасността и поносимостта дозата може да се повиши до 20 mg или да се намали на 5 mg. Максималната препоръчвана доза е 20 mg. Препоръчваната максимална честота на приложение е един път дневно. Началото на действие е 25 мин. след прием. Levitra може да се приема със или без храна, като действието на медикамента може да бъде забавено, ако се приема с храна, съдържаща високо съдържание на мазнини.

В тримесечно проучване с фиксирани дози Варденафил, проведено сред широка популация мъже с еректилна дисфункция, 66% (5 mg), 76% (10 mg) и 80% (20 mg) от пациентите са съобщили за подобрени ерекции, в сравнение с 30% от мъжете в групата с плацебо. Способността за поддържане на ерекция в тази широка популация от лица с еректилна дисфункция е била 53% (5 mg), 63%(10 mg), 65% (20 mg), в сравнение с 29% в групата с плацебо.

 

Избор или предпочитание към различни инхибитори на PDE5

Изборът на инхибитор на PDE5 зависи от честотата на половите контакти (периодична употреба или редовна терапия, 3-4 пъти седмично) и личния опит на пациента с медикамента. Пациентите трябва да знаят дали дадено лекарство има краткосрочно или дългосрочно действие, евентуалните му недостатъци и как да го приемат. Най-често срещаните нежелани реакции от приложението на трите PDE5 инхибитора са представени на Табл. 2:

Табл. 2

Нежелани реакции

Sildenafil

Tadalafil

Vardenafil

Главоболие

много често

много често

много често

Зачервяване

често

често

много често

Диспепсия

често

често

често

Назална конгестия

често

често

често

Замаяност

често

често

често

Замъглено зрение

често

нечесто

нечесто

Болки в гърба

 

нечесто

нечесто

 Миалгия

нечесто

нечесто

нечесто

Съобщавани са зрителни дефекти и случаи на неартериитна предна исхемична оптична невропатия във връзка с приема на PDE5 инхибитори. Пациентът трябва да бъде посъветван, че в случай на внезапен зрителен дефект трябва да се спре приемът на такъв препарат и незабавно да се консултира с лекар.

 

Сърдечно-съдова безопасност

Клиничните тестове на всички инхибитори на PDE5 и данните след пускането им на пазара не сочат увеличение на риска от инфаркт на миокарда. Никой от инхибиторите на PDE5 не е имал нежелани ефекти над общото време на физическо натоварване или времето до исхемия по време на тестове с физическо натоварване при мъже със стабилна ангина. Всъщност, те дори могат да подобрят тестовете с физическо натоварване.

Нитратите са изцяло противопоказани при приложение на всички инхибитори на PDE5 поради непредсказуема хипотония. Продължителността на взаимодействието между органичните нитрати и инхибиторите на PDE5 варира в съответствие с конкретния инхибитор на PDE5 и конкретния нитрат. Ако пациент развие ангина по време на употреба на PDE5 инхибитор, вместо нитроглицерин могат да бъдат използвани други антистенокардни медикаменти, като бързи или ретардни нитрати не се прилагат до изтичането на съответното време (24 часа за Силденафил или Варденафил и 48 часа за Тадалафил).

Като цяло, нежеланите реакции на PDE5-инхибитора не се влошават, дори когато пациентът приема множество лекарства за хипертония.

 

Взаимодействие с алфа-блокери

Всички PDE5-инхибитори показват взаимодействия с алфа-блокери, които в някои условия могат да доведат до ортостатична хипотония. Пациентите трябва да бъдат хемодинамично стабилни по отношение на терапията с алфа-блокери преди започване на лечение с PDE5-инхибитори, за да се намали възможността за развитие на ортостатична хипотония.

 

Коригиране на дозата

Пациенти, приемащи кетоконазол, интраконазол, еритромицин, кларитомицин и инхибитори на HIV-протеазата (ритонавир, саквинавир), обикновено се нуждаят от по-малки дози PDE5-инхибитори. Пациенти, приемащи рифампицин, фенобарбитал, фенитоин или карбамазепин, изискват по-високи дози PDE5-инхибитори. Нарушения във функцията на бъбреците или черния дроб също могат да наложат коригиране на дозата. При пациенти с хипогонадизъм приложението на тестостерон подобрява еректилната функция.

Терапията от втора и трета линия е свързана с използването на вакуумни устройства; интракавернозни инжекции и фиксиране на пенисни протези, което не е обект на настоящата статия.

Книгопис:

1. Хинев, Ал., Б. Георгиев, З. Каменов, Р. Бостанджиев, Ф. Куманов, Ч. Славов. Наука кардиология, 2011; г.ХІІ, №4, 167-178.
2. Wepes E. Ejaculatio et ses troubles. Nephrologie-Urologie 1992; 18: 710-A-10.
3. Braun M, Wassmer G, Klotz T, Rewifenrath B, Mathers M, Engelmann U. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the Cologne Male Survey. Int J Impot Res 2000; 12 (6): 305-311.
4. Ldumdnn E, Paik A., Rosen R.Sexual dysfunction the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999; 281 (6):537-544.
5. Johannes C, Araujo AB, Fe4ldman HA, Derby CA, Kleinman KR, McKinlay JB. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study. J Urol 2000; 163 (2):460-463.
6. Mfreira E, Lbo CF, Diament A, Nicolosi A, Glasser D. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: results from a population – based cohort study in Brazil. Urology 2003;61(2):431-436.
7. Schouten B Bosch J, Bernsen R, Blanker M, Thomas S, Bohnen A. Incidence rate of erectile dysfunction in the Dutch general population. Effects of definition, clinical relevance and duration of follow-up in the Krimpen Study. Int J Impot Res 2005; 17(1):58-62.