Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2015

Инфекции на пикочните пътища

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Боряна Делийска, дмн
Началник клиника по нефрология, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ”


Инфекциите на пикочните пътища (ИПП) са чест медицински проблем, налагащ в някои случаи диагностициране и лечение по спешност.

Те се различават по отношение на патогенезата, протичане и лечение. Изискват предварително установяване на причинителя и определяне на чувствителността му към различни медикаменти. Тежестта им варира от лека инфекция до застрашаващо живота състояние (шок, остър дистрес синдром и мултиорганна недостатъчност). Лечението им с антибиотици е подчинено освен на някои основни правила, но и съобразно с нарастващата антибактериална резистентност.

Наблюдават се във всички популации - от новороденото дете до хора в напреднала възраст. Засягат по-често жените, като са чести и при имунокомпрометирани болни, при функционални и структурни промени на отделителната система.

 

Патофизиология

ИПП са свързани с бактериална инвазия в бъбречния паренхим. Значително по-често това е асцендираща инфекция, като микроорганизмите от гастроинтестиналния тракт, отделени с фекалиите попадат в периуретралното пространство, в уретрата, в пикочния мехур и по асцендентен път достигат пиелона с последваща инвазия в бъбречната медула. Обичайно бактериалните причинители, свързани с развитието на пиелонефрит, са сходни с тези, причиняващи инфекции на долните пикочни пътища.

Хематогенният път на възникването им е значително по-рядък. Все още има малко данни за разпространение на уропатогените към бъбреците по лимфогенен път.

Съществуват различни фактори от страна на микроорганизма, които способстват за развитие на възпалението: възможност за адхезия към вагиналната мукоза и уроепитела, използване на урината като растителна среда със синтез на собствени хранителни фактори, възможност на бактериалния причинител да резистира на серумната бактерицидна активност и др.

Предразполагащи фактори, свързани с ИПП, са глюкозурия, периуретрална колонизация, обструкция на различно ниво в отделителната система, незадоволително изпразване на пикочния мехур, конкременти, атрофия на вагиналната лигавица, сексуална активност и др.

Не може да се пренебрегне значението на някои фактори, свързани със съвременния начин на живот, каквито са използване на бельо тип „прашки”, често прилагане на интимни гелове и сапуни за лична хигиена при жените, използване на тампони по време на менструация, прилагане на спермициди, които намаляват растежа на лактобацилите, влагалищни промивки, използване на мокри кърпички за лична хигиена и др. Те, заедно с предразполагащи фактори от страна на отделителната система, създават условия за чести рецидиви и хронифициране на възпалителния процес.

Бременността се приема също за предразполагащ фактор за уроинфекции.

Допълнителни причини за ИПП са структурни аномалии на отделителната система, обструкция, инфекции на простатата, уролитиаза, инвазивни процедури – катетеризации, цистоскопии и др., хомосексуални връзки при мъже, напреднала възраст или имунокомпрометирани пациенти, вътреболнични инфекции и др.

 

Етиологични причини

Най-честият причинител на ИПП е E. сoli, установяващ се при 70-95% от случаите. Няколко серогрупи от E. coli са уровирулентни и малка подгрупа от тях са причина за уроинфекциите, като те колонизират и асцендентно проникват в пикочните пътища. Обикновено E. сoli се доказва при амбулаторни пациенти.

Останалите микробни причинители се наблюдават по-често при хоспитализирани пациенти. ИПП могат да бъдат причинени и от Staph. sap, Klebsiellapn, Proteusmir, Еnterococci, Staph. aureus, Pseudomonasaeruginosa, Enterobacterspecies, както и от микоплазми и хламидии.

 

Клинични форми на уроинфекциите:

  1. Безсимптомна бактериурия.
  2. Инфекции на долните отдели - уретрит, цистит и простатит.
  3. Възпаление на горните отдели на пикочните пътища - остър и хроничен пиелонефрит (активен, неактивен).
  4. Пиелонефрит - обструктивен, необструктивен.

 

Оплакванията на болния могат да бъдат от незначителни до много тежки, като те се развиват от 1 час до 1 ден.

Симптоми на долна пикочна инфекция по-често са дизурия, като не трябва да се забравя, че външната дизурия обичайно е свързана с влагалището. Пациентът има често уриниране, напъни, супрапубични симптоми - дискомфорт, тежест, болка, по-рядко е възможно да се появи макроскопска хематурия, свързана с хеморагичен цистит, която се наблюдава предимно при млади пациенти. При цистит липсва фебрилитет и болка в поясната област.

Острият пиелонефрит се изявява с тъпа болка в лумбалната област, предимно едностранна, фебрилитет, отпадналост, безапетитие, гадене, дизурия, полакиурия, мътна урина. Клиничната картина на обострения хроничен пиелонефрит наподобява тази при острия.

В урината се установяват левкоцити, а от урокултурата се изолира микробният причинител.

 

Изследвания

Образните изследвания, които могат да спомогнат за поставяне на диагнозата, както и да определят част от предразполагащите фактори за ИПП, са абдоминална ехография, динамична гама камерна сцинтиграфия, евентуално венозна урография или компютър томографско изследване. При цистит с много чести рецидиви, трудно поддаващи се на лечение, е уместно да се проведе и цистоскопия.

 

Лечение

Има някои въпроси, на които трябва да отговорим преди започване на лечението, и това са: каква е причината за възпалението и локализацията му, има ли анатомичен дефект или обструкция и може ли той да се коригира, налага ли се използване на антибиотици, как да се ограничи инфекцията, има ли нужда от хирургично лечение, съществува ли риск от влошаване на бъбречната функция, каква е тежестта на заболяването - от лека до застрашаваща живота.

Основните принципи на лечение са да се предотврати развитието или да се излекува сепсисът, да се ерадикира инфекцията, да се предотвратят усложненията и последствията от възпалението при минимална стойност на терапията, ниска честота на страничните въздействия на лекарствата и ограничаване на развитието на резистентни щамове.

Практическият опит е отчел, че еднодневна или тридневна антибактериална терапия, препоръчвана от някои автори при лечение на циститите, не е достатъчна и създава предпоставки за чести рецидиви, а същевременно и за развитие на антибиотична резистентност или алергизиране.

Ако причинителят на ИПП е известен, се препоръчва пълна доза от най-слабо токсичния медикамент според антибиограмата. Ако микроорганизмът все още не е определен, се включва т.нар. инициална (емпирична терапия) с щирокоспектърен антибиотик или химиотерапевтик.

Съществува и т.нар. „секвенциална терапия”, при която медикаментът се прилага парентерално в продължение на 2-3 дни, след което се продължава с перорално лечение.

При усложнени пиелонефрити е уместно лечението да е 10-15 дни с първия антибиотик, след което да се продължи с друг антимикробен агент. Добър ефект има от продължителното прилагане на т.нар. „профилактична доза” химиотерапевтик.

Често допускани грешки в ежедневната практика е лечението на асимптомната бактериурия, която се лекува единствено при бременни жени, както и провеждане на антибактериална терапия при хроничен пиелонефрит, установен от ултразвуковото изследване, при който липсват белези на активност.

В комплексната схема на лечението на уроинфекциите се включват ваксинотерапия, билко- и балнеолечение.