Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2015

Констипация - причини и лечение

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Б. Владимиров
УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”, гр. София


Ключови думи: констипация, първична, вторична, общи мерки, лаксативи, опиоиди.

Констипацията е чест синдром в клиничната практика и се среща във всяка възраст[1-4]. Честотата й достига до 28% и нараства с възрастта до 40%. Жените боледуват 2 до 3 пъти повече от мъжете. Отразява се неблагоприятно върху ежедневната активност и качеството на живот.

Основните рискови фактори, свързани с констипацията, са недостатъчен прием на течности (вода) и фибри с храната, заседнал начин на живот и прием на медикаменти. Констипацията се влошава при промяна на навиците, напр. при пътуване („чужда тоалетна”), стрес, остаряване, чест прием на лаксативи, придружаващи заболявания.

Хронична констипация е мултисимптомно заболяване. Най-честият симптом е дефекация с усилие и/или болка от напъване. На второ място са твърдите изпражнения, последвани от непълна евакуация, подуване на корема и дефекации по-малко от три пъти седмично.

От физиологична гледна точка актът на дефекация изисква ефективна перисталтиката, интактен анален сфинктер, хормонална активност, лигавичен транспорт и рефлекс за дефекация. Патофизиологичните механизми, свързани с констипацията, могат да бъдат групирани в четири главни групи:

  1. Намаляване на активността на холинергичните нервни влакна поради дисрегулация на ентералната/автономна и централна нервна система.
  2. Повишена абсорбция на течности в колона – вода, електролити поради забавен пасаж.
  3. Дисфункция на тазовото дъно.
  4. Дисфункция на аналния сфинктер.

Констипацията бива първична и вторична. При първичната констипация има три вида промени: с нормален транзит, със забавен транзит и липса на синхрон. Често има припокриване (в 50% от случаите) между отделните подгрупи. Констипацията се среща и при т.нар. синдром на дразнимото черво (СДЧ), при който има повишени сегментни (неперисталтични) контракции – спазми. Контракции на колона се появяват до 15 min след нахранване. Важен симптом при СДЧ с констипация е абдоминалната болка/дискомфорт, свързани с тези контракции. Обикновено болката или дискомфортът се успокояват след дефекация. Може да се наблюдава и редуване на запек с диария. Други симптоми са чувството за непълна евакуация, слуз в изпражненията, подуване, разтягане и тежест в корема.

Хроничната констипация с нормален пасаж е най-честата форма. В тези случаи се касае за повишена рецепторна чувствителност. Дисфункцията на тазовото дъно и аналния сфинктер се дължи на несинхронна дефекация. Може да бъде самостоятелна форма или да се комбинира със забавен пасаж или симптоми, подобни на СДЧ. Липсва координация между коремните, ректоаналните мускули и тези на тазовото дъно за осъществяване на дефекацията. Намалена е ректална контракция. Възниква парадоксална анална контракция и неадекватна анална релаксация. Контракцията на външния сфинктер при напъване по време на дефекацията е намалена, а дефекацията – непълна. Често пациентите подпомагат дефекацията дигитално или чрез промяна на позата. Диагнозата се поставя чрез рентгенография, манометрия или електомиография по време на дефекация. Тази форма на констипация съставлява 25-50% от случаите при възрастните и 50% от тези при деца. Свързана е с лош отговор на стандартно лечение с лаксативи и фибри. Хроничната констипация със забавен пасаж обикновено протича без болка и напъни. Свързана е с нечести дефекации на твърди изпражнения. Дължи се на намалена моторна активност на колона и намалени перисталтични контракции и дефекации. Силни контракции се наблюдават периодично, обикновено сутрин. Намален е броят на клетките на Cajal (интестинален pacemaker) и невроните. И тук се наблюдава липса на отговор на богата на фибри храна и лаксативи.

Много са причините за вторична констипация. Най-често тя е свързана с тумори, медикаменти или придружаващи заболявания. Малигнените заболявания са свързани с директни или индректни ефекти върху дефекацията. Към директните причиниспадат обструкция от туморна маса, инфилтрация в стената на червото или компресия отвън; увреждане на нервите, спиналните корди, плексусите на cauda equina/pelvic plexus; хиперкалциемия. Вторичните ефекти включват лошо хранене, дехидратация, безсилие, обездвижване, обърканост, депресия и дефекация без тоалетна (на санитарен стол, легло). Ятрогенните причини за вторична дефекация са прием на медикаменти или операция. Най-честите групи медикаменти, свързани с вторична констипация, са аналгетици, особено опиати, психофармака, phenothiazine, антидепресанти, антипаркинсонови, антиконвулсивни, антиациди, спазмолитици, диуретици, калциеви антагонисти, антихипертензивни, заместване с желязо, НСПВС, злоупотреба с лаксативи, Vinca alkaloids. Особено място заемат наркотичните аналгетици. Те намаляват тонуса на илеоцекалния и анален сфинктер, перисталтиката на тънкото черво и колон, рефлекса за дефекация, чувствителността към разтягане и нарушават абсорбцията на вода и електролити в тънкото и дебело черво. Ендокринните и метаболитни нарушения, като хипотиреоидизъм, захарен диабет, хиперкалциемия, хипокалиемия или хиперпаратиреоидизъм, също водят до вторична констипация. Неврологичните заболявания, като болест на Hirschsprung (мегаколон), автономна невропатия (диабет, алкохол и др.), увреждане на спиналните нерви, мултиплена склероза, Паркинсонов синдром, нарушение на мозъчното кръвообращение, инсулт, деменция, Алцхаймер, са тясно свързани с констипацията. Аноректалните нарушения - анална фисура, фистула, стеноза, хемороиди, мукозен пролапс, мегаректум, херния, стриктури (притискане на ректум), колона от туморна маса (карцином) на дебелото черво са друга важна причина за вторична констипация.

Друга важна причина за това състояние са психичните заболявания и психологични промени, напр. депресия, напрегнатост, соматизация, нарушения в храненето. Индиректно те са свързани и с промените в начина на живот - недостатъчен прием на фибри и течности, и намалена активност.

Лечението на хроничната констипация включва общи и специфични мерки (стимуланти, осмотични средства, детергенти, лубриканти, високообемни клизми). Препоръчва се редовно ходене до тоалетната, повишен прием на течности – 8-10 чаши вода, разнообразно хранене с повишен прием на храни, богати на фибри или заместване с фибри - едрозърнест черен хляб, трици, пресни плодове и зеленчуци, намаляване на бедните на фибри храни, като сирена, меса, сладкиши. Необходима е промяна в начина на живот - повишена двигателна активност - упражнения, ежедневна разходка (поне 30 min), борба с напрежението и стреса.

Лаксативите са основно средство за лечение – около 80% от лицата с констипация имат нужда от лаксативи. Уместна е комбинацията от омекотители и стимуланти. Прилагат се перорално или ректално под формата на клизми при обструкция на червото. Лаксативите могат да увеличат обема на изпражненията или да ги омекотят (сърфактакти). Могат да стимулират перисталтиката (контактни) или да действат осмотично. Например, увеличаващи обема са фибрите, които абсорбират водата. Те разтягат червото и водят до рефлекторна перисталтика. Такива са Рsyllium, Мethylcellulose, Рolycarbophil. Стимулиращите лаксативи увеличават перисталтиката чрез въздействие върху нервната регулация. Към тях спадат майчин лист (сена), касантранол, бизакодил, зехтин, сушени сливи, роза, Ispaghula, husk,cascara. Осмотичните лаксативи водят до хиперосмоза. Повишават водното съдържание на чревното съдържимо и разтягат червото. Активира се перисталтиката и евакуацията. Осмотични лаксативи са лактулоза или сорбитол, манитол, глицерин, Polyethylene glycol (PEG) – Фортранс, Х-преп. Салинните лаксативи увеличават осмотичното налягане в червото. Увеличават разтягането и от там - перисталтиката и евакуация. Към тях спадат магнезиев сулфат, хидроксид или цитрат, магнезиево мляко и други магнезиеви соли, натриев фосфат. Трябва да се знае, че те могат да влошат симптомите поради раздуване или флатуленция, или да предизвикат болка. Детергентните лаксативи омекотяват изпражненията. Повишават водата и мазнината във фекалиите. Такива са натриев или калциев докузат или Phosphosoda enema.

Стимулантите с лубрикантно действие „смазват” фекалиите и стената на червото. Към тях спадат глицериновите супозитории , минерални и фъстъчени масла. Високообемните клизми се провеждат с топла или сапунена вода , масла, физиологичен разтвор. Съществуват и готови клизмени разтвори.

За повлияване на повечето от симптомите лаксативите и фибрите често се комбинират. Трябва да се отбележи, че напрактика поносимостта им е лоша. В част от случаите се прилагат и прокинетици или холинергични средства. Най-трудна за повлияване е констипацията от опиоиди. Тя е характерна за всички лекарствени средства. Бавно се изгражда толеранс или липсва. Промените в диетата са недостатъчни. Препоръчва се комбинирано лечение, най-често от стимуланти и детергенти, със или без прокинетици. Трицикличните антидепресанти, които се препоръчват в част от случаите със СДЧ, могат да влошат констипацията. Към новите средства за лечение на констипацията спадат 5-НТ4 рецепторните антагонисти (Tegaserod), които модулират серотониновата секреция. Те ускоряват мотилитета и намаляват висцералната хиперсензитивност. Така те стимулират перисталтиката на ГИТ и блокират рецепторите за аналното разтягане. Друг механизъм на новите медикаменти е блокиране на хлоридните канали. Това променя течното съдържимо в червото и усилва движенията му. Повишената течност се реабсорбира от колона. Лечението на констипацията е продължително.

 

Книгопис:

1. Leung L, Riutta T, Kotecha J, Rosser W. Chronic constipation: an evidence-based review. J Am Board Fam Med. 2011;24(4):436-51.
2. Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med. 2003;349:1360-1368.
3. Ghoshal UC. Review of pathogenesis and management of constipation.Trop Gastroenterol. 2007, ;28(3):91-5.
4. Basilisco G, Coletta M.Chronic constipation: A critical review. Dig Liv Dis, 45, 2013, 886-893.