Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2015

Медикаментозно лечение на симптомите на долните пикочни пътища при мъжа

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Николай Колев, дм
Началник на Клиника по урология, УМБАЛ „Д-р Георги Странски“, гр. Плевен


Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е често срещано състояние, засягащо мъжете след 45-50-годишна възраст. ДПХ е хистологична диагноза, която представлява разрастване на гладкомускулни и епителни клетки от средната (транзиторна) част на простатната жлеза. При липса на оплаквания ДПХ се определя като състояние, което преминава в заболяване при поява на симптоми, свързани с уголемяването. Точната етиология е неизвестна, но определено значение имат възрастта и мъжките полови хормони. Засяга около 40% от мъжете на възраст между 50 и 60 г. С нарастването на възрастта процентът се покачва, като стига до 80-90% при мъже над 80 години. Поради тази причина възраст над 50 години се приема за рисков фактор за развитието на ДПХ. През последните години се въведе събирателното понятие Симптоми на долните пикочни пътища (СДПП) при мъжете, които обобщават както симптомите от увеличената простата, така и симптомите, свързани с пикочния мехур[1]. Увеличената простатна жлеза може да участва в появата на СДПП чрез два компонента:

  1. Директна обструкция на уринния поток на изхода на пикочния мехур (статична компонента).
  2. Повишен тонус на гладката мускулатура в шийката на мехура, уретрата и простатата, дължащо се на стимулиране на алфа-1 адренорецепторите чрез симпатиковата нервна система (динамична компонента).

СДПП е термин, включващ всички уринарни симптоми, засягащи както мъжете, така и жените и се разделят на три основни групи (Табл. 1).

 

Симптоми при изпразване на пикочния мехур

Симптоми на съхранение на урината в пикочния мехур

Симптоми след уриниране

Слаба струя на урината.

Прекъсване на струята.

Раздвояване/разпръскване на струята.

Напъване при уриниране.

Удължаване на уринирането.

Изтичане на капки в края на уринирането.

Често уриниране.

Неотложност.

Никтурия.

Инконтиненция на урината.

Променена чувствителност на пикочния мехур и дискомфорт.

Чувство за непълно изпразване на пикочния мехур.

Отделяне на капки след края на уринирането.

Табл. 1. Симптоми на долните пикочни пътища – видове.

 

При около 2/3 от пациентите се срещат симптоми от повече от една симптоматична група. При проведено международно проучване EpiLUTS, обхващащо повече от 14 000 мъже над 40-годишна възраст, е установено, че 71% от участниците със СДПП имат комбинация от симптоми от различни групи (Фиг. 1)[2]. Поради тази причина Европейската асоциация по урология (EAU) в наръчника си за поведение от 2015 г. препоръчва при пациентите с оплаквания от различни групи лечение с комбинации от различни медикаменти.

 

Фиг. 1. Комбинация от симптоми от различни групи (според проучване EpiLUTS при над 14 000 мъже).

    

Редица проучвания показват, че ДПХ е прогресиращо заболяване, което налага продължително лечение при изявена симптоматика[3,4].

Медикаментозната терапия може да осигури на пациентите както подобряване на оплакванията с повишаване на качеството на живот, така и намаляване на риска от прогресия на заболяването.

Общоприет начин за оценяване на симптомите на пациенти с ДПХ е Международният простатен симптоматичен индeкс (International Prostate Symptom Score - IPSS), базиращ се на отговорите на 7 въпроса, засягащи уринирането и качеството на живот. Въпросникът дава ясна и обективна представа кои симптоми преобладават при конкретния пациент, каква е тежестта им и така прецизира обективната оценка на лечението.

При пациенти с липсващи или слабо изразени оплаквания (IPSS<7) може да се приложи методът на изчаквателно наблюдение. Пациентите със средно и тежко изразени симптоми (IPSS>7) са по-застрашени от прогресия на заболяването в дългосрочен план и по тази причина при тях се препоръчва дългосрочно медикаментозно или хирургично лечение след неуспех на консервативното лечение. Хирургичното лечение се препоръчва при пациенти с тежко изразени симптоми от ДПП, при болни с усложнения на заболяването или остра задръжка на урината.

Преди започване на лечение на пациента е важно до бъдат проведени редица изследвания, имащи за цел да потвърдят диагнозата и да отхвърлят други придружаващи заболявания със сходна на СДПП клинична картина. Изработени са алгоритми на поведение при изследване на пациенти със СДПП/ДПХ. Те включват попълване на въпросници (IPSS) и дневници за уриниране и качество на живот, ректално туширане, изследване на урина, креатинин и простатно специфичен антиген (ПСА), ехографско изследване на остатъчна урина и горен уринарен тракт, при необходимост извършване на урофлоуметрия и уретроцистоскопия[5].

 

Възможности за медикаментозна терапия при СДПП

В момента са налице редица консервативни методи на лечение, което разширява възможностите за избор на най-оптималната терапия при всеки пациент. Основна цел трябва да бъде подобряването на качеството на живот. Решението за избор на терапия трябва да се вземе от лекуващия лекар след дискусия с пациента за притесненията от състоянието му и очакванията от лечението.

При пациенти със слабо изразени оплаквания, при които качеството на живот не е повлияно, се препоръчва изчаквателно поведение с активно наблюдение. Препоръчва се промяна на хранителния режим с избягване на лютиви, пикантни и мазни храни, концентриран алкохол, кафе, както и ежегодни профилактични прегледи при уролог за проследяване прогресията на заболяването[6].

Медикаментозната терапия се препоръчва при пациенти с умерено до силно изразени оплаквания и включва следните групи медикаменти:

  1. Неселективни алфа-блокери и селективни алфа-1 блокери

Алфа антагонистите са първа линия на лечение на ДПХ. Те намаляват контракцията на простатната гладка мускулатура, чийто увеличен тонус с уретрална констрикция и нарушен уринен ток, са основни механизми за развитието на клинични симптоми на изпразване при ДПХ. Като резултат се увеличава силата на уринния ток, намалява се количеството на остатъчната урина и нощните уринирания. Предимство на тази група медикаменти е бързият резултат от лечението в рамките на 48 часа[7]. Страничен ефект при тази група медикаменти е възможното понижение на кръвното налягане, по-често изразено при неселективните алфа-блокери. Повишаване на селективността на медикамента свежда до минимум честотата на това странично явление. Медикаментите от тази група не могат да намалят размера на простатната жлеза и следователно не ограничават прогресивния ход на заболяването. Ефектът им бързо изчезва след спиране на лечението. Основни представители на алфа-блокерите са аlfuzosin, dоxazosin, tamsulosin и terazosin. Най-често използваният препарат от тази група е селективният алфа-блокер tamsulosin.

  1. 5-алфа редуктазните инхибитори (5-ARI)

Тези медикаменти препятстват превръщането на тестостерона в активната му по отношение на простатата форма дехидротестостерон, поради което водят до намаляване на хиперплазията на простатата до 20-25% след шестмесечна употреба. Инхибиторите на 5-алфа редуктазата са подходящи за пациенти с умерени до значими СДПП, с увеличен обем на простатата над 40 ml. Те могат да намалят риска от прогресия на заболяването, включващо ретенция на урината и/или хирургия на простатата[8]. Недостатъците на тази група медикаменти са бавното им действие (след 6 месеца) и странични явления (6%), свързани със сексуалната функция, като нарушена ерекция, загуба на сексуално желание. В практиката са известни два медикамента: finasterde и dutasteride, като вторият притежава известни предимства. Трябва да се знае, че употребата им води до намаляване на стойностите на ПСА с около 50% в следствие на намаляване на обема на простатата, което е важно при проследяването на пациентите за откриване на простатен карцином.

  1. Антимускаринови медикаменти

Използват се при пациенти с преобладаващи симптоми на съхранение на урината. Те блокират мускариновите рецептори в стената на пикочния мехур и като по този начин намаляват спазмите подобряват пълненето на мехура и съответно възможността за задържане на урината в него. Това води до нормализиране честотата, неотложните и императивни позиви за уриниране[9]. В практиката се използват следните медикаменти за лечение на симптоми на съхранение при мъже със СДПП: Oxybutynin, Tolterodine, Fesoterodine, Darifenacin, Solifenacin, Mirabegron. Някои от тях имат странични ефекти, като сухота в устата, констипация и замъглено зрение.

  1. Комбинирана терапия

При пациенти със симптоматика, свързана със значимо увеличение на простатата, оценено с измерването на обема, може да се приложи ефективно лечение с комбинация от алфа-блокери и 5-ARI. Основно предимство на тази комбинация е ранното значително подобрение на симптоматиката при ДПХ, което е и една от основните цели на лечението. Друго предимство на тази терапия е постепенно намаляване на обема на простатата, с което се намалява рискът от прогресия на заболяването (остра задръжка на урината и хирургия на простатата). Този подход е подходящ при високорискови пациенти - изразени симптоми на изпразване и простатна жлеза над 40 ml[10]. В практиката се използва един препарат с двойно действие - Duodart.

През последните години Европейската асоциация по урология препоръчва в своето ръководство за поведение при СДДП при комбинация от изразени симптоми от различни групи (на съхранение и изпразване) да се използват комбинации от медикаменти от различни групи (алфа-блокери и антимускаринови медикаменти). По този начин се цели да се повлияят в максимална степен оплакванията и осигуряване по-добро качество на живот на пациентите[11,12,13,14].

 

Заключение

Съвременната урология разполага с разнообразие от медикаменти за лечение на СДПП при мъжа. Необходимо е добра комуникация между пациент и лекар за откриване на конкретните оплаквания на отделния пациент и назначаване на оптимално за него индивидуално лечение[15]. Медикаментозната терапия трябва да бъде ориентирана към преобладаващите симптоми (на изпразване, на съхранение на урината или смесени), като в същото време пациентът трябва да бъде запознат с възможностите, очаквания ефект и страничните явления на предписаното лекарство. Не трябва да се губи и обратната връзка с пациента след започване на терапията, която може да се промени при недостатъчен ефект. Тук е и ролята на добрия уролог, който заедно със своя пациент трябва да избере лечението според индивидуалните му оплаквания, както и да продължи да комуникира и проследява ефекта от него.

              

     

Книгопис:

1. Chapple CR, et al. Eur Urol. 2006;49:651–9. Abrams P, et al. Urology 2003;61:37–49
2. Sexton CC, et al. BJU Int. 2009;103:12–23
3. Spatafora S., Casarico A., Fandella A. et al. Evidence-based guidelines for the treatment of lower urinary tract symptoms related to uncomplicated benign prostatic hyperplasia in Italy: updated summary from AURO.it. Ther Adv Urol. 2012 December; 4 (6): 279-301 doi: 10.1177/1756287212463112 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3491760/pdf/10.1177_1756287212463112.pdf
4. AUA Management of BPH http://www.auanet.org
5. Gravas et al. EAU Guidelines on the Management of Male LUTS. 2014
6. Logan YT, Belgeri MT. Monotherapy versus combination drug therapy for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Am J Geriatr Pharmacother. 2005;3(2):103–114.
7. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al., for the Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 2003;349(25):2387–2398.
8. Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO); European Association of Urology (2015)
9. Hao N, et al. Urology 2014;83:556–62.
10. Fitzpatrick J, Artibani W: Therapic Strategies for Managing BPH Progression. Eur Urol. 2006; Suppl. 5: 997-1003
11. Gravas et al. EAU Guidelines on the Management of Male LUTS. 2014
12. Van Kerrebroeck P, et al. Eur Urol. 2013;64:398–407
13. Van Kerrebroeck P, et al. Eur Urol 2013;64:1003–12
14. Drake MJ, et al. Eur Urol. 2014 [Epub ahead of print]
15. Emberton M, et al. Int J Clin Pract. 2008;62:18–26

Книгопис:

Chapple CR, et al. Eur Urol. 2006;49:651–9. Abrams P, et al. Urology 2003;61:37–49.

Sexton CC, et al. BJU Int. 2009;103:12–23.

Spatafora S., Casarico A., Fandella A. et al. Evidence-based guidelines for the treatment of lower urinary tract symptoms related to uncomplicated benign prostatic hyperplasia in Italy: updated summary from AURO.it. Ther Adv Urol. 2012 December; 4 (6): 279-301 doi: 10.1177/1756287212463112 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3491760/pdf/10.1177_1756287212463112.pdf

AUA Management of BPH http://www.auanet.org

Gravas et al. EAU Guidelines on the Management of Male LUTS. 2014.

Logan YT, Belgeri MT. Monotherapy versus combination drug therapy for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Am J Geriatr Pharmacother. 2005;3(2):103–114.

McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al., for the Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 2003;349(25):2387–2398.

Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO); European Association of Urology (2015)

Hao N, et al. Urology 2014;83:556–62.

 Fitzpatrick J, Artibani W: Therapic Strategies for Managing BPH Progression. Eur Urol. 2006; Suppl. 5: 997-1003

.Gravas et al. EAU Guidelines on the Management of Male LUTS. 2014;

Van Kerrebroeck P, et al. Eur Urol. 2013;64:398–407;

Van Kerrebroeck P, et al. Eur Urol 2013;64:1003–12;

Drake MJ, et al. Eur Urol. 2014 [Epub ahead of print].

Emberton M, et al. Int J Clin Pract. 2008;62:18–26.