Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2015

Препоръки за хирургично лечение при симптоми на долните пикочни пътища, обусловени от доброкачествена простатна обструкция

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Александър И. Хинев, дм
Урологична клиника, УМБАЛ „Св. Марина”, МУ „Проф. д-р Параскев Стоянов”– гр. Варна


Симптомите на долните пикочни пътища (СДПП) са едни от най-честите оплаквания при възрастните мъже. Те се делят на симптоми на съхранение (нарушено усещане на пикочния мехур, повишена честота на уриниране през деня, никтурия, императивни позиви, инконтиненция на урина), симптоми на изпразване (трудно начало на уринирането, прекъсване на струята, слаба струя, разпръскване на струята, напъване при уриниране) и постмикционни симптоми (чувство за недоизпразване на мехура и постмикционно откапване на урина).

СДПП най-често се дължат на доброкачествена простатна обструкция (ДПО) вследствие на доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ)[1,2].

Настоящият обзор представлява опростено практическо ръководство, изградено изцяло върху последните (2014 г.) препоръки на Европейската асоциация по урология относно хирургичното лечение при СДПП, обусловени от ДПО. Тези препоръки се основават на доказателствата в научната литература, събрани и публикувани в периода от 1966 до 2013 г.

По-долу последователно ще бъдат изложени всички съвременни методи за оперативно лечение при СДПП, обусловени от ДПО; техният механизъм на действие, ефективност, очаквани усложнения и ще бъдат направени изводи, полезни за практиката.

 

1. Трансуретрална резекция (TURP) и трансуретрална инцизия (TUIP) на простатата

Механизъм на действие

При TURP се резецира тъкан от преходната зона на простатната жлеза, с което се постига лечебен ефект върху СДПП, свързани с ДПХ. TURP все още се приема за стандартния оперативен метод за лечение на ДПХ, в случай че обемът на простатата не надхвърля 80 ml.

TUIP преодолява обструкцията като срязва мехурната шийка без допълнителна резекция на тъкан.

Ефективност

Всички СДПП се повлияват благоприятно след TURP, като Международният простатен симптоматичен индекс (IPSS) намалява средно с около 70%, Qmax нараства от 125% до 160%, скорът за качество на живот (QoL) намалява с около 70%, а количеството на остатъчната урина (PVR) – със 77%[3,4]. Ефективността на TURP се запазва във времето. В проучвания, чиито среден период на проследяване надхвърля 13 год., се съобщава, че причината за неудачите след TURP по-скоро се крие в намалената детрузорна активност, а не толкова в повторното развитие на ДПО[5].

TUIP е също толкова ефективен метод, както и TURP и постига същото подобрение по отношение на СДПП и Qmax, особено що се отнася до пациенти с малки простати, без увеличен среден лоб[6]. Все пак, данните от литературата сочат, че след TUIP много по-често се налагат реоперации (18.4%) в сравнение с реоперациите след TURP (7.2%) (относителен риск: 2.40)[6].

Усложнения

Периоперативните усложнения включват: смъртност в първия месец - 0.1% след TURP; TUR синдром - 0.8% (0-5%) след TURP и 0% след TUIP; нужда от кръвопреливане - 2% (0-9%) след TURP и незначителна след TUIP; остра задръжка на урината – 4.5% (0-13.3%); хемотампонада – 4.9% (0-39%) и уроинфекция – 4.1% (0-22%)[3, 4]. Късните усложнения включват: инконтиненция на урината (1.8% след TUIP и 2.2% след TURP); ретенция на урината; уроинфекции; склероза на мехурната шийка (4.7% след TURP); стриктура на уретрата (3.8% след TURP и 4.1% след TUIP); ретроградна еякулация (65.4% след TURP и 18.2% след TUIP); еректилна дисфункция (6.5% след TURP)[3].

Практически изводи

TURP и TUIP са еднакво ефективни за първично хирургично лечение на мъже със средни до тежки СДПП, свързани с ДПО. Изборът им се определя най-вече от обема на простатата, като простати <30 ml са подходящи за TUIP, докато тези с обем 30-80 ml следва да се третират с TURP. Наличната уроинфекция трябва да бъде предварително лекувана[7]. Счита се, че усложненията нарастват с увеличаване на обема на простатата[8]. Макар да няма горна граница за TURP (тя зависи единствено от опита на хирурга), все пак се счита, че обемът на простатата не бива да надхвърля 80 ml.

 

2. Mодификации на TURP: биполарна резекция на простатата

Механизъм на действие

За разлика от монополарната TURP (M-TURP), биполярната TURP (B-TURP) се извършва в солена среда - за иригационна течност се използва физиологичен разтвор (NaCl 0.9%). За разлика от M-TURP, електрическата енергия при B-TURP не преминава през тялото на пациента, а само на мястото на резекцията, като веригата се сключва между активния и пасивния електрод на примката на резектоскопа[9].

Ефективност и усложнения

B-TURP е най-добре изучената алтернатива на M-TURP. В един мета анализ, обхващащ общо 17 рандомизирани клинични проучвания (РКП), авторите стигат до заключението, че между двете терапевтични опции няма сигнификантни различия по отношение на краткосрочната ефективност, стриктурите на уретрата и склерозата на мехурната шийка, но B-TURP е за предпочитане поради факта, че е по-безопасна (липсва ТUR синдром; кръвозагубата е по-малка; по-кратки са иригацията на пикочния мехур, периодът на катетеризация и хоспитализационният период)[10]. Дългосрочните резултати (със среден период на проследяване >12 месеца) показват, че между B-TURP и M-TURP няма значими различия по отношение на IPSS и Qmax[11-15].

Практически изводи

B-TURP е добра алтернатива на M-TURP за пациенти със средни до тежки СДПП, обусловени от ДПО. И двата метода са еднакво ефективни, но периоперативните усложнения при B-TURP са по-малко[10]. Средносрочните (до 5 год.) резултати по отношение на ефективност и безопасност при двата метода са напълно съпоставими. Изборът на B-TURP трябва да се основава на наличността на биполярна техника, опита на хирурга и предпочитанията на пациента.

 

3. Oтворена простатектомия

Механизъм на действие

Отворената простатектомия е най-старият хирургичен метод за лечение на средно тежките и тежките СДПП, свързани с ДПХ. С отстраняването на простатна тъкан се преодолява обструкцията, причинена от ДПХ, а с това и СДПП, свързани с нея.

Ефективност

Отворената простатектомия води до значително подобрение на СДПП (с 63-86%, или с 12.5-23.3 IPSS точки), подобрение в IPSS-QoL скора с 60-87%, средно увеличение на Qmax с 375% (от 88-677% или увеличение в абсолютни стойности с 16.5-20.2 ml/s) и намаление на количеството на остатъчната урина с 86-98%[16,17]. Тези резултати са дълготрайни и се запазват за период повече от 5 години.

Усложнения

Периоперативната смъртност в съвременните серии е от 0 до 0.25%, а нуждата от хемотрансфузия се движи в границите от 7 до 14%[16,17]. Късните усложнения включват: инконтиненция на урината (<10%) и склероза на мехурната шийка (около 6%)[16,18].

Практически изводи

Отворената простатектомия е най-инвазивният, но същевременно и най-ефективният и с най-дълготраен лечебен ефект хирургичен метод за лечение на СДПП/ДПХ. Единствено енуклеацията на простатата с Holmium лазер предлага подобни резултати при намален морбидитет[16,18]. При липсата на ендоурологична апаратура и Holmium лазер отворената простатектомия се явява оперативният метод на избор при мъже, чиито простати надхвърлят 80 ml и същевременно имат абсолютни индикации за оперативно лечение или продължават да страдат от средни до тежки СДПП, свързани с ДПО, въпреки консервативното лечение с медикаменти.

4. Трансуретрална микровълнова терапия (TUMT)

Механизъм на действие

Този хирургичен метод използва микровълнова радиация, излъчваща се от интрауретрална антена, която нагрява простатата и води до деструкция на паренхима, апоптоза, денервация на aлфа-рецепторите и оттам до редукция на ДПО и свързаните с нея СДПП.

Ефективност

Един от системните обзори, публикувани в литературата, сочи, че TUMT е по-малко ефективна спрямо TURP относно намаление на СДПП: в края на първата година след операцията средният IPSS при TUMT намалява с 65%, а при TURP – със 77%; Qmax се покачва със 70%, а при TURP – със 119%[19]. Освен това, TUMT се асоциира с по-голяма нужда от реоперации поради персистиращи СДПП. В сравнение с алфа-блокерите обаче TUMT дава по-добри резултати по отношение на IPSS и Qmax[19].

Усложнения

TUMT се понася добре от пациентите, макар че повечето от тях изпитват известен перинеален дискомфорт и дизурия, което налага третиране с обезболяващи медикаменти по време на лечението. В системния обзор върху рандомизираните клинични проучвания (РКП), фигуриращи в базата данни Cochrane, сравняващ TURP с TUMT, се подчертава, че времето на катетеризация, епизодите на дизурия и неотложност и ретенция на урината са били значително по-малко в групата мъже, лекувани с TURP, докато нуждата от хоспитализация, епизодите на хематурия, хемотампонада, кръвопреливане, TUR синдром и стриктури на уретрата, са били значително по-редки след TUMT[19]. Сексуалните нарушения и реоперациите за стриктури на уретрата и склероза на мехурната шийка са били много повече след TURP, отколкото след TUMT.

Практически изводи

Извършването на уретроцистоскопия преди TUMT е от съществено значение, с цел да се определи дали е налице среден дял на простатата и дали простатната уретра е достатъчно дълга. Поради ниския си пери- и постоперативен морбидитет и липсата на необходимост от анестезия, TUMT обикновено се извършва в амбулаторен порядък. По тази причина тя е добра алтернатива за по-възрастни пациенти с множество придружаващи заболявания, както и за мъже с висок анестезиологичен риск[20]. Лечението с TUMT може да бъде неефективно при малки простати, в случаите на лека към средна обструкция на изхода на мехура, както и при използването на по-малко количество топлинна енергия по време на лечението[21].

 

5. Трансуретрална иглена аблация на простатата (TUNA)

Механизъм на действие

TUNA е хирургичен метод, при който посредством игла, въведена трансуретрално, паренхимът на простатата се третира с ниска радиочестотна енергия. Тя води до коагулационна некроза в преходната зона на простатата, а оттам и до намаление на простатния обем и редуциране на СДПП, свързани с ДПО.

Ефективност

Натрупаните доказателства в литературата сочат, че в сравнение с изходното ниво, в края на първата година след TUNA може да се постигне 50% намаление в средния IPSS и 70% подобрение в Qmax[22,23]. Все пак, по ефективност тези резултати отстъпват на резултатите, получени след TURP, като разликата между двата метода по отношение на IPSS и Qmax е съответно 4.72 и 5.9 ml/s в полза на TURP. Освен това, TUNA изисква значително повече (19.1%) реоперации, отколкото TURP[23].

Усложнения

TUNA води до по-малко усложнения в сравнение с TURP. Най-често те се изразяват в лека хематурия, ретенция на урината, уроинфекция, стриктури, инконтиненция, еректилна дисфункция и еякулационни разстройства[23]. През първия месец след процедурата преобладават симптомите на съхранение[24].

Практически изводи

TUNA може да бъде проведена в амбулаторен порядък, под локална анестезия или лека седация. Тя е неприложима при големи простати (с обем >75 ml), при изолирана обструкция на мехурната шийка, както и при жлези със силно увеличен среден дял.

 

6. Лазерни операции на простатната жлеза

6.1 Енуклеация или резекция на простатата с Holmium лазер

Механизъм на действие

Нolmium:yttrium-aluminium garnet (Ho:YAG) лазерът с дължина на вълната 2140 nm е пулсов лазер, чиято енергия се абсорбира от водата и от съдържащите вода тъкани. Резекцията или енуклеацията на простатата с Holmium laser (респ. HoLRP и HoLEP) намалява ДПО, а оттам облекчава и СДПП, свързани с нея.

Ефективност

РКП показват, че в сравнение с TURP HoLRP дава същото подобрение в IPSS скора на 6-я и на 12-я месец след операцията, но постига значително по-висок Qmax, като увеличението е с 4.8 ml/s[25]. В сравнение с TURP оперативното време при HoLEP е значително по-дълго, но подобрението в СДПП е същото или дори по-добро[26,27]. Освен това и увеличението на Qmax на 12-я месец след операцията при HoLEP е сигнификантно по-високо от това след TURP[26,27]. Фотоселективната вапоризация на простатата (PVP) и HoLEP, прилагани при пациенти с простати >60 ml, показват сходно подобрение в СДПП. В същото време обаче Qmax е значително по-високо, а количеството на остатъчната урина – значително по-ниско след HoLEP в сравнение с РVР[28]. При големи простати HoLEP показва същата ефективност, както и отворената простатектомия[16,18] и едно и също ниво на реоперации след 5-тата година (5% спрямо 6.7%, респ.)[16]. Това се потвърждава и при по-дългосрочно проследяване – за период от 7[29] или 10 год.[30]. В последното проучване се съобщава, че склерозата на мехурната шийка, уретралните стриктури и реоперациите вследствие на резидуален аденом са били наблюдавани съответно при 0.8%, 1.6% и 0.7% от пациентите.

Усложнения

При лазерните операции не се описват големи интраоперативни усложнения. Между HoLEP и TURP няма статистически значими разлики по отношение на уретралните стриктури (2.6% спрямо 4.4%), стрес инконтиненцията (1.5% спрямо 1.5%; p=0.980) и реоперациите (4.3% спрямо 8.8%; p=0.059)[27]. Периоперативната смъртност възлиза на 0.05%, хемотрансфузиите на 1%, уретралните стриктури/склерозата на мехурната шийка – на 3.2% и реоперациите – на 2-8%[31]. Всички данни сочат, че лазерните операции са безопасни за пациенти, употребяващи антикоагуланти и такива с постоянен катетър[32,33]. HoLEP води до сигнификантно по-кратък период на катетеризация и хоспитализация, намалена кръвозагуба и по-малко хемотрансфузии, в сравнение с TURP. По тези показатели HoLEP има по-добра ефективност, когато се сравнява и с отворената простатектомия: по-малка кръвозагуба, по-кратък период на катетеризация и хоспитализация[16,18].

Практически изводи

Операциите с Holmium лазер изискват опит и ендоскопски умения от страна на хирурга. Доказано е, че опитът на хирурга е най-същественият фактор, влияещ върху нивото на усложнения[34,35].

6.2 GreenLight 532-nm лазерна вапоризация на простатата

Механизъм на действие

Лазерите със зелена светлина (англ. green light lasers) - Кalium-titanyl-phosphate (KTP) и Lithium triborate (LBO), произхождат от Neodymium:YAG (Nd:YAG) лазера. Добавката на KTP или LBO кристал към лазерния резонатор преобразува дължината на вълната на Nd:YAG лазера от 1 064 nm на 532 nm, вследствие на което лазерната енергия се абсорбира в човешките тъкани от хемоглобина, действащ като вътреклетъчен хромофор, а не от водата. Вапоризацията води до внезапно отстраняване на простатна тъкан, облекчение на ДПО, а оттам и до редуциране на СДПП. Към настоящия момент се използват три GreenLight лазерни системи: 80W (KTP), 120W HPS (LBO) и 180W XPS (LBO) лазер. Те се различават помежду си по максималната си мощност, дизайна на влакната и максималната апликация на лазерната енергия.

Ефективност

В мета анализ, включващ общо 9 РКП, сравняващи 80W и 120W лазерни системи с TURP се установява, че между PVP и TURP липсват статистически значими различия по отношение на Qmax и IPSS[36]. Все пак периодът на проследяване на единственото РКП, използващо 80W KTP лазер, е бил едва 12 месеца[37]. Нерандомизирани проучвания върху отделни серии от пациенти с по-продължително проследяване сочат, че функционалните резултати с 80W KTP лазер са се запазили във времето, като процентът на реоперациите се е движел от 8.9% до 14.8%; рецидив на аденома е бил намерен в около 7% от случаите, склероза на мехурната шийка – в около 2% и стриктура на уретрата – в 4.4%[38,39].

Едно РКП, сравняващо 120W HPS лазер с TURP, сочи, че резултатите по отношение на IPSS, Qmax и PVR между тези два оперативни метода са напълно сравними, докато спадът на PSA и намаляването на обема на простатата са били сигнификантно по-високи в групата с TURP. Реоперациите са били сигнификантно повече след PVP (11% спрямо 1.8%; p=0.04)[40]. Подобни резултати се съобщават и в други 2 РКП с максимален период на проследяване от 24 месеца[41,42].

Единственото публикувано засега РКП, сравняващо TURP със 180WGreenLight XPS лазер, показва напълно сравними резултати по отношение на IPSS, Qmax и нивото на настъпилите усложнения. Реинтервенциите през първия месец след XPS са били почти три пъти по-малко от тези след TURP (p=0.025), но при по-дълго проследяване двата метода се изравняват по отношение на този показател[43]. Едно мултицентрично нерандомизирано изследване показва сравними резултати по отношение на безопасността и ефективността на 180W лазера спрямо с предшестващите го GreenLight лазерни системи[44]. Интересно е, че се описва и техника на трансуретрална енуклеация на простатата, използваща 120W 532 nm HPS GreenLight лазер в комбинация с 600 nm лазерно влакно със странично излъчване[45].

Усложнения

РКП, сравняващи 80W и 120W лазери с TURP, показват значително по-дълго оперативно време, но и значително по-кратко време на катетеризация и хоспитализация след PVP[36]. Следоперативните хемотрансфузии и хемотампонади са били значително по-малко с PVP. Нямало е сигнификантни различия по отношение на следоперативната ретенция на урината, инфекциите, стенозата на меатуса, уретралните стриктури и склерозата на мехурната шийка[36]. Редица проспективни нерандомизирани проучвания доказват безопасността на метода при пациенти, употребяващи антикоагуланти; пациенти с големи простати (над 80 ml) или такива с ретенция на урината[45–50].

Практически изводи

Еволюцията на Green-Light лазера от 80W към 120W, а после и към 180W значително повиши ефективността на този метод. Все още се очакват дълготрайните резултати от приложението на 120W лазер, както и резултатите от РКП със 180W лазер. 

6.3 Вапоризация на простатата с диоден лазер

Механизъм на действие

При диодните лазери лазерната светлина се генерира от полупроводник. Дължината на лазерната вълна зависи от материала, от който е направен този полупроводник. В простатната хирургия се използват диодни лазери с дължина на вълната от 940 nm, 980 nm, 1 318 nm и 1 470 nm, като всички те се абсорбират както от водата, така и от хемоглобина[51]. В зависимост от дължината на вълната, мощността и дизайна на влакното диодните лазери могат да се използват както за вапоризация (в неконтактен и контактен режим), така и за енуклеация на простатата.

Ефективност

Липсата на РКП, сравняващи лазерната вапоризация на простатата с диоден лазер спрямо TURP или отворена простатектомия, от една страна, и краткия период на проследяване, от друга, правят почти невъзможно обективното оценяване на ефективността и безопасността на този сравнително нов хирургичен метод. Първоначалните резултати сочат, че с 980 nm диоден лазер се постигат същите резултати по отношение на IPSS, QoL, Qmax, и PVR, както и със 120W HPS лазер[52,53]. Същото се отнася и за резултатите по отношение на ефективност и безопасност на лазерната енуклеация на простатата с 1 318 nm диоден лазер, които са били сходни с тези след B-TURP[54]. Все пак, по отношение на оперативно време, периоперативна кръвозагуба, период на катетеризация и период на хоспитализация, лазерната енуклеация с диоден лазер е за предпочитане пред B-TURP[54].

Усложнения

Почти всички проучвания върху диодните лазери показват изключително високо ниво на безопасност при работа с тях, дори и при пациенти, употребяващи антикоагуланти и тромбоцитни антиагреганти. При използването на 980 nm диоден лазер не е било регистрирано никакво кървене, докато при работа със 120W HPS лазер за кървене се съобщава в 11-13% от случаите[52,53]. 1 470 nm диоден лазер също се отличава с отлични хемостатични качества[55].

Дизуричните оплаквания, дължащи се на отпадащата некротична тъкан от простатата, са сигнификантно повече при 980 nm диодни лазери, в сравнение със 120W HPS лазер[52,53]. Използването на лазерни влакна с кварцова глава значително намалява дизуричните оплаквания на пациентите – от 42% на 17%[56]. Реинтервенциите по повод на склероза на мехурната шийка и настъпилите обструктивни нарушения, дължащи се на отпадащи некротични тъкани (33% спрямо 4%) и постоперативната стрес инконтиненция на урината (9.1% спрямо 0%), са били значително повече след работа с 980 nm диоден лазер в сравнение със 120W HPS лазер[52,53]. В някои случаи такива реинтервенции са се налагали и по-късно след операцията – след 3-я или дори след 6-я месец[57,58].

Практически изводи

Диодните лазери водят до бързо субективно и обективно подобрение на СДПП, свързани с ДПО. Те са сигурни и безопасни от гледна точка на добрите им хемостатични свойства. Въпреки това, поради краткия период на проследяване, липсата на достатъчно РКП и твърде противоречивите данни относно необходимостта от реоперации, на този етап те все още не могат да бъдат препоръчвани като стандартен метод за лечение на ДПО.

6.4 Thulium:yttrium-aluminium-garnet лазер

Механизъм на действие

Тhulium:YAG (Tm:YAG) лазерите излъчват светлинна вълна с дължина около 2000 nm във вид на постоянна вълна. При тях таргетният хромофор е водата.

Непрекъснатият режим на Tm:YAG лазера води до гладка инцизия на тъканта[51]. Описани са 4 основни техники: Tm:YAG вапоризация на простатата (ThuVaP),Tm:YAG вапорезекция (ThuVaRP), Tm:YAG вапоенуклеация (ThuVEP) и Tm:YAG лазерна енуклеация на простатата (ThuLEP). ThuVEP следва почти същия подход, както и HoLEP, докато ThuLEP основно представлява тъпо разслояване на тъканите.

Ефективност

Когато се оценява ефективността на Тhulium лазера, трябва обезателно да се отчете както липсата на достатъчно на брой РКП, сравняващи този метод с TURP или с отворената простатектомия, така и относително краткия период на проследяване. Повечето от публикуваните проучвания (РКП и неРКП) сочат, че след ThuVaRP и TURP е налице сравнимо подобрение на СДПП и на основните уродинамични показатели[59,60]. Сравними резултати по отношение на тези показатели се установяват и при сравняване на ThuLEP с HoLEP[61].

Усложнения

Простатектомията с Thulium laser е изключително безопасна[59-61]и може да се използва успешно и при големи простати, както и при пациенти на антикоагулантна терапия или с хеморагични усложнения[51]. В сравнение с TURP, времето на катетеризация, времето на хоспитализация и количеството на кръвозагубата са сигнификантно по-ниски[59,60]. Постоперативните уретрални стриктури се срещат в 1.9%, склерозата на мехурната шийка – в 1.8%, а реоперациите – в 0-7.1%[59,60,62].

Практически изводи

Ограниченият брой на РКП и все още краткият период на проследяване не позволяват да се правят окончателни заключения относно дългосрочната ефикасност на простатектомията с Тhulium лазер.

 

7. Простатни стентове

Механизъм на действие

Стентовете представляват тръбички, които се поставят за временно или за постоянно в простатната уретра, с цел да я отворят, като притиснат встрани простатната тъкан. Поставянето на такъв стент задължително изисква функциониращ детрузор.

Ефективност

Основен представител на перманентните стентове е стентът UroLume. Към този момент с него са третирани вече повече от 1 000 болни[63]. Резултатите показват, че с него се постига относително подобрение в СДПП, като IPSS намалява с 10-12.4 точки, а средният Qmax се увеличава с 4.2-13.1 ml/s[63]. Най-много данни в специализираната литература за ефективността на неепителизиращите се простатни стентове могат да се открият за Memokath, който представлява саморазширяващ се метален простатен стент[64]. Стентът Memokath води до редукция на IPSS с 11-19 точки и увеличение на Qmax с 3-11 ml/s[64].

Усложнения

Стентовете могат да се разместват, да мигрират и се понасят трудно поради екзацербация на СДПП и инкрустиране[65]. Най-честото оплакване у мъжете веднага след поставянето на стент в простатната уретра включва болка в перинеума и/или симптоми на съхранение. Понякога е много трудно да се отстранят перманентни стентове, които са мигрирали, инкрустирали или сраснали с подлежащия епител - в такива случаи почти винаги се налага да се използва обща анестезия. Изваждането на временен стент става значително по-лесно – като се издърпва конецът, фиксиращ стента. Това може да стане и с помощта на граспер под ендоскопичен контрол.

Практически изводи

Поради многото им странични ефекти и честата им миграция, простатните стентове намират ограничено приложение при лечението на умерени до тежки СДПП, свързани с ДПО. Те са алтернатива на трансуретралния катетър за мъже със задръжка на урината, които имат висок оперативен риск[65].

 

8. Eкспериментални операции

8.1 Интрапростатни етанолови инжекции

Механизъм на действие

Инжектирането на абсолютен (дехидратиран и концентриран до 95-98%) етанол директно в паренхима на простатата предизвиква възпалителна реакция, коагулационна некроза и денатурация на протеините, лизис на клетъчните мембрани. Като краен резултат се стига до атрофия и аблация на простатна тъкан, водеща до формиране на кухина и облекчаване на СДПП, обусловени от ДПО. Точният механизъм на действие на етаноловите инжекции все още остава не съвсем изяснен.

Ефективност

Повечето отворени клинични проучвания демонстрират значително намаление на симптомите (40-71% спад на IPSS или с 6.7-16.5 точки), намаление на остатъчната урина (до 99% или с 286 ml), както и значително подобрение в Qmax (35-155% или с 3.2-11 ml/s) и QoL (IPSS-QoL)[66-68]. Все пак, нито едно от тези проучвания не е могло да идентифицира някакви предиктори по отношение на ефективността, както и никаква зависимост между използваната доза и наблюдавания терапевтичен отговор. Освен това няколко проучвания съобщават за значителен брой реоперации още в първата година, като в едно от тях се споменава дори за 41% реоперации в първите 3 години след процедурата[69].

Усложнения

Процедурата може да се извърши под локална анестезия, в комбинация с лека седация, макар че повечето пациенти предпочитат лумбална или обща анестезия. Най-често съобщаваните странични ефекти включват перинеален/абдоминален дискомфорт или болка, симптоми на съхранение (<40%), хематурия (<40%), уроинфекция или орхиепидидимит и ретенция на урината. Рядко се съобщават и по-сериозни усложнения, като некроза на пикочния мехур, налагаща цистектомия и деривация на урината[66].

Практически изводи

Етаноловите инжекции в простатата са миниинвазивен метод, подходящ за пациенти с умерени до тежки СДПП в резултат на ДПО. Механизмът на действие все още не е напълно изяснен, не са точно определени и критериите за селекция на пациентите, броят на инжекциите и количеството етанол, което трябва да бъде инжектирано. В литературата има съобщения за тежки странични ефекти[66] и липсва дългосрочно проследяване на пациентите. По тези причини, интрапростатните етанолови инжекции все още се считат за експериментален метод на лечение, който трябва да се прилага единствено и само в клинични проучвания.

8.2 Интрапростатни инжекции с ботулинов невротоксин (BoNTA)

Механизъм на действие

BoNTA е най-мощният невротоксин у човека. Той редуцира СДПП по директен и индиректен начин, посредством апоптоза на епителните клетки на простатата, водеща до атрофия и редукция на обема на жлезата; инхибиране на сензорните неврони в простатата и намаляване на аферентните сигнали до ЦНС, релаксация на гладкомускулните клетки и редукция на ДПО[70].

Ефективност

РКП показват, че приложението на BoNTA при мъже със СДПП/ДПХ в повечето случаи води до статистически значимо подобрение в IPSS и Qmax[71]. Едновременно с това се постига и намаление в обема на простатата, макар че то е твърде различно в отделните серии. Продължителността на ефекта от лечението също варира в отделните серии – от 3 до 30 мес.[71]. Повечето мъже, приложили инжектиране с BoNTA по повод на ретенция на урината, са можели да уринират спонтанно месец след процедурата[71]. Наскоро бяха публикувани резултатите от най-голямото досега плацебо-контролирано проучване, сравняващо ефективността на различни дози BoNTA (100 U, 200 U и 300 U) при мъже със СДПП/ДПХ[72]. Тези резултати сочат, че на 12-та седмица от приложението на BoNTA е нямало сигнификантни различия спрямо плацебо групата по отношение на IPSS, QoL и Qmax[72].

Усложнения

Инжекциите с ботулинов токсин се толерират добре от пациентите. Най-честите усложнения включват дизурия, хематурия, епидидимит, простатит и др. и се срещат в около една трета от пациентите[71]. В някои случаи в първия месец след инжектирането се налага трайна или интермитентна катетеризация на пациентите поради остра или хронична задръжка на урина[72,73].

Практически изводи

Ботулиновите инжекции са нов и обещаващ миниинвазивен метод, постигащ ефективно и бързо купиране на СДПП, обусловени от ДПО. Все пак, преди да бъде подобаващо оценено мястото му сред останалите консервативни и оперативни методи за лечение на СДПП/ДПО, са необходими проспективни рандомизирани проучвания, включващи по-голям брой пациенти и по-дълъг период на проследяване.

 

ОСНОВНИ ИНДИКАЦИИ И ИЗБОР НА ОПЕРАТИВЕН МЕТОД

В повечето случаи хирургично лечение се налага, когато са налице абсолютни индикации за операция на простатата: повтарящи се епизоди на ретенция на урината, инконтиненция, дължаща се на повишеното количество остатъчна урина, рецидивиращи уроинфекции, камъни в пикочния мехур или мехурни дивертикули, резистентна на консервативно лечение макроскопска хематурия, свързана с ДПХ или дилатация на ГПП, обусловена от ДПО със или без ХБН.

В допълнение към всичко това, хирургично лечение може да се приложи и в случаите, когато облекчението на СДПП след консервативно или медикаментозно лечение е било непълно или е налице голямо количество остатъчна урина – относителни индикации за операция на простатата.

Изборът на оперативна техника зависи от големината на простатата, придружаващите заболявания, анестезиологичния риск, предпочитанията на пациента, желанието му да приеме свързаните с операцията странични ефекти, наличността на съответен хирургичен инструментариум и не на последно място, разбира се, от опита на хирурга със съответната оперативна техника.

На Фиг. 1 е представен терапевтичен алгоритъм, включващ гореописаните хирургични методи за лечение на СДПП, обусловени от ДПО.

 

Фиг. 1. Терапевтичен алгоритъм за лечение на СДПП при мъже с абсолютни или относителни индикации за оперативно лечение.

80 mL и смущаващи средни до тежки СДПП, обусловени от ДПО, нуждаеща се от хирургично лечение. 1b A Отворената простатектомия е най-инвазивният хирургичен метод, съпътстван от значителен морбидитет. 1b A TUMT осигурява подобрение в СДПП, сравнимо с това след TURP. TUMT се свързва с намален морбидитет, но и с по-лоши уродинамични показатели. 1a A TURP дава по-трайни резултати и изисква по-малко реоперации в сравнение с TUMT. 1a A TUNA™ осигурява подобрение в СДПП, сравнимо с това след TURP, но TUNA™ се асоциира с намален морбидитет и по-лоши уродинамични показатели. 1a A TURP дава по-трайни резултати и изисква по-малко реоперации в сравнение с TUNA™. 1a A HoLEP и 532 nm лазерната вапоризация на простатата са алтернативи на TURP при мъже със средни към тежки СДПП вследствие на ДПО. И двата метода водят до бързо обективно и субективно подобрение, в сравнение с TURP. 1a A Средносрочните функционални резултати при 532-nm лазерна вапоризация на простатата са сравними с тези след TURP. 1b A Дългосрочните функционални резултати при HoLEP са сравними с TURP/отворена простатектомия. 1b A Диодните лазерни операции водят до краткосрочно обективно и субективно подобрение. 3 C ThuVaRP е алтернатива на TURP за простати с малък и среден размер. 1b A ThuVEP води до краткосрочно обективно и субективно подобрение. 3 C Що се отнася до интраоперативната безопасност и до хемостатичните им свойства, диодните и thulium лазери изглеждат сигурни и безопасни. 3 C Що се отнася до интраоперативната безопасност, 532 nm лазерна вапоризация на простатата е по-надеждна от TURP. 1b A 532 nm лазерна вапоризация на простатата трябва да се има предвид при пациенти на антикоагулантна терапия или при такива с висок кардиоваскуларен риск. 3 B Простатните стентове са алтернатива на постоянния катетър за мъже, противопоказани за оперативно лечение. 3 C Интрапростатните инжекции с ботулинов невротоксин за мъже със смущаващи средни към тежки СДПП вследствие на ДПО или мъже с ретенция на урината са все още експериментални и трябва да се прилагат само в клинични проучвания. 3 C " align="left" height="1212" hspace="12" width="935">LE – ниво на доказателственост; GR – степен на препоръчителност

 

 

Книгопис:

1. Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, et al. EAU Guidelines on the Treatment and Follow-up of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms Including Benign Prostatic Obstruction. Eur Urol 2013;64:118-40.
2. Lucas MG, Bosch RJL, Burkhard FC, et al. EAU guidelines on assessment and nonsurgical management of urinary incontinence. Eur Urol 2012;62:1130–42.
3. Madersbacher S, Marberger M. Is transurethral resection of the prostate still justified? Br J Urol 1999;83:227–37.
4. Ahyai SA, Gilling P, Kaplan SA, et al. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol 2010;58:384–97.
5. Thomas AW, Cannon A, Bartlett E, Ellis-Jones J, Abrams P. The natural history of lowerurinary tract dysfunction inmen:minimum 10-year urodynamic followup of transurethral resection of prostate for bladder outlet obstruction. J Urol 2005;174:1887–91.
6. Lourenco T, Shaw M, Fraser C, MacLennan G, N’Dow J, Pickard R. The clinical effectiveness of transurethral incision of the prostate: a systematic review of randomised controlled trials. World J Urol 2010;28:23–32.
7. Bootsma A, Laguna Pes M, Geerlings S, Goossens A. Antibiotic prophylaxis in urologic procedures: a systematic review. Eur Urol 2008;54:1270–86.
8. Reich O, Gratzke C, Bachmann A, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol 2008;180:246–9.
9. Rassweiler J, Schulze M, Stock C, Teber D, de La Rosette J. Bipolar transurethral resection of the prostate - technical modifications and early clinical experience. Minim Invasive Ther Allied Technol 2007;16:11–21.
10. Mamoulakis C, Ubbink DT, de la Rosette JJ. Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Urol 2009;56:798–809.
11. Mamoulakis C, Schulze M, Skolarikos A, et al. Midterm results from an international multicentre randomised controlled trial comparing bipolar withmonopolar transurethral resection of the prostate. Eur Urol 2013;63:667–76.
12. Autorino R, Damiano R, Di Lorenzo G, et al. Four-year outcome of a prospective randomised trial comparing bipolar plasmakinetic and monopolar transurethral resection of the prostate. Eur Urol 2009;55:922–31.
13. Chen Q, Zhang L, Fan QL, Zhou J, Peng YB, Wang Z. Bipolar transurethral resection in saline vs traditional monopolar resection of the prostate: results of a randomized trial with a 2-year follow-up. BJU Int 2010;106:1339–43.
14. Fagerstrom T, Nyman CR, Hahn RG. Complications and clinical outcome 18 months after bipolar and monopolar transurethral resection of the prostate. J Endourol 2011;25:1043–9.
15. Geavlete B, Georgescu D, Multescu R, Stanescu F, Jecu M, Geavlete P. Bipolar plasma vaporization vs monopolar and bipolar TURP - a prospective, randomized, long-term comparison. Urology 2011;78:930–5.
16. Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai SA. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial. Eur Urol 2008;53:160–8.
17. Varkarakis I, Kyriakakis Z, Delis A, Protogerou V, Deliveliotis C. Long-term results of open transvesical prostatectomy from a contemporary series of patients. Urology 2004;64:306–10.
18. Naspro R, Suardi N, Salonia A, et al. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates >70 g: 24-month follow-up. Eur Urol 2006;50:563–8.
19. Hoffman RM, Monga M, Elliott SP, et al. Microwave thermotherapy for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD004135.
20.D’Ancona FC, van der Bij AK, Francisca EA, et al. Results of high energy transurethral microwave thermotherapy in patients categorized according to the American Society of Anaesthiologists operative risk classification. Urology 1999;53:322–8.
21. D’Ancona FC, Francisca EA, Hendriks JC, Debruyne FM, de la Rosette JJ. High energy transurethral thermotherapy in the treatment of benign prostatic hyperplasia: criteria to predict treatment outcome. Prostate Cancer Prostatic Dis 1999;2:98–105.
22. Boyle P, Robertson C, Vaughan ED, Fitzpatrick JM. A meta-analysis of trials of transurethral needle ablation for treating symptomatic benign prostatic obstruction. BJU Int 2004;94:83–8.
23. Bouza C, Loґpez T, Magro A, Navalpotro L, Amate JM. Systematic review and meta-analysis of transurethral needle ablation in symptomatic benign prostatic hyperplasia. BMC Urol 2006;6:14.
24. Schatzl G, Madersbacher S, Lang T, Marberger M. The early postoperative morbidity of transurethral resection of the prostate andof four minimally invasive treatment alternatives. J Urol 1997;158:105–10.
25. Tooher R, Sutherland P, Costello A, Gilling P, Rees G, Maddern G. A systematic review of holmium laser prostatectomy for benign prostatic hyperplasia. J Urol 2004;171:1773–81.
26. Lourenco T, Pickard R, Vale L, et al. Alternative approaches to endoscopic ablation for benign enlargement of the prostate: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2008; 337:a449.
27. Tan A, Liao C, Mo Z, Cao Y. Meta-analysis of holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate for symptomatic prostatic obstruction. Br J Surg 2007;94:1201–8.
28. Elmansy H, Baazeem A, Kotb A, et al. Holmium laser enucleation versus photoselective vaporization for prostatic adenoma greater than 60 ml: preliminary results of a prospective, randomized clinical trial. J Urol 2012;188:216–21.
29. Gilling PJ, Wilson LC, King CJ, Westenberg AM, Frampton CM, Fraundorfer MR. Long-term results of a randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate: results at 7 years. BJU Int 2012;109:408–11.
30. Elmansy HM, Kotb A, Elhilali MM. Holmium laser enucleation of the prostate: long-term durability of clinical outcomes and complication rates during 10 years of followup. J Urol 2011;186:1972–6.
31. Kuntz RM. Current role of lasers in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). Eur Urol 2006;49:961–9.
32. Elzayat E, Habib E, Elhilali M. Holmium laser enucleation of the prostate in patients on anticoagulant therapy or with bleeding disorders. J Urol 2006;175:1428–32.
33. Tyson MD, Lerner LB. Safety of holmium laser enucleation of the prostate in anticoagulated patients. J Endourol 2009;23:1343–6.
34. Elzayat EA, Elhilali MM. Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP): long-term results, reoperation rate, and possible impact of the learning curve. Eur Urol 2007;52:1465–72.
35. Du C, Jin X, Bai F, Qiu Y. Holmium laser enucleation of the prostate: the safety, efficacy, and learning experience in China. J Endourol 2008;22:1031–6.
36. Thangasamy IA, Chalasani V, Bachmann A, Woo HH. Photoselective vaporisation of the prostate using 80-W and 120-W laser versus transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia: a systematic review with meta-analysis from 2002 to 2012. Eur Urol 2012;62:315–23.
37. Bouchier-Hayes DM, Van Appledorn S, Bugeja P, Crowe H, Challacombe B, Costello AJ. A randomized trial of photoselective vaporization of the prostate using the 80-W potassiumtitanylphosphate laser vs transurethral prostatectomy, with 1-year follow up. BJU Int 2010;105:964–9.
38. Hai MA. Photoselective vaporization of prostate: five-year outcomes entire clinic patient population. Urology 2009;73:807–10.
39. Ruszat R, Seitz M, Wyler SF, et al. GreenLight laser vaporisation of the prostate: single-center experience and long-term results after 500 procedures. Eur Urol 2008;54:893–901.
40. Al-Ansari A, Younes N, Sampige VP, et al. GreenLight HPS 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia: a randomized clinical trial with midterm follow-up. Eur Urol 2010;58:349–55.
41. Capitaґn C, Blaґzquez C, Martin MD, Hernaґndez V, de la Pen˜a E, Llorente C. GreenLight HPS 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for the treatment of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia: a randomized clinical trial with 2-year follow-up. Eur Urol 2011;60:734–9.
42. Pereira-Correia JA, de Moraes Sousa KD, Santos JBP, et al. Green-Light HPSTM 120-W laser vaporization vs transurethral resection of the prostate (<60 mL): a 2-year randomized double-blind prospective urodynamic investigation. BJU Int 2012;110:1184–9.
43. Bachmann A, Tubaro A, Barber N, et al. 180-W XPS GreenLight laser vaporisation versus transurethral resection of the prostate for the treatment of benign prostatic obstruction: 6-month safety and efficacy results of a European Multicentre Randomised Trial--the GOLIATH study. Eur Urol 2014;65:931-42.
44. Bachmann A, Muir GH, Collins EJ, et al. 180-W XPS GreenLight laser therapy for benign prostate hyperplasia: early safety, efficacy, and perioperative outcome after 201 procedures. Eur Urol 2012;61:600–7.
45. Brunken C, Seitz C, Tauber S, Schmidt R. Transurethral GreenLight laser enucleation of the prostate—a feasibility study. J Endourol 2011;25:1199–201.
46. Ruszat R, Wyler S, Seifert HH, et al. Photoselective vaporization of the prostate: subgroup analysis of men with refractory urinary retention. Eur Urol 2006;50:1040–9.
47. Reich O, Bachmann A, Siebels M, Hofstetter A, Stief CG, Sulser T. High power (80W) potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the prostate in 66 high risk patients. J Urol 2005;173:158–60.
48. Ruszat R, Wyler S, Forster T, et al. Safety and effectiveness of photoselective vaporization of the prostate (PVP) in patients on ongoing oral anticoagulation. Eur Urol 2007;51:1031–41.
49. Rajbabu K, Chandrasekara SK, Barber NJ, Walsh K, Muir GH. Photoselective vaporization of the prostate with the potassiumtitanyl-phosphate laser in men with prostates of >100 mL. BJU Int 2007;100:593–8.
50. Chung DE, Wysock JS, Lee RK, Melamed SR, Kaplan SA, Te AE. Outcomes and complications after 532 nm laser prostatectomy in anticoagulated patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2011;186:977–81.
51. Bach T, Muschter R, Sroka R, et al. Laser treatment of benign prostatic obstruction: basics and physical differences. Eur Urol 2012;61:317–25.
52. Ruszat R, Seitz M, Wyler SF, et al. Prospective single-centre comparison of 120-W diode-pumped solid-state high-intensity system laser vaporization of the prostate and 200-W high-intensive diode-laser ablation of the prostate for treating benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2009;104:820–5.
53. Chiang PH, Chen CH, Kang CH, Chuang YC. GreenLight HPS laser 120-W versus diode laser 200-W vaporization of the prostate: comparative clinical experience. Lasers Surg Med 2010;42:624–9.
54. Lusuardi L, Myatt A, Sieberer M, Jeschke S, Zimmermann R, Janetschek G. Safety and efficacy of eraser laser enucleation of the prostate: preliminary report. J Urol 2011;186:1967–71.
55. Seitz M, Sroka R, Gratzke C, et al. The diode laser: a novel side-firing approach for laser vaporisation of the human prostate -immediate efficacy and 1-year follow-up. Eur Urol 2007;52:1717–22.
56. Shaker HS, Shoeb MS, Yassin MM, Shaker SH. Quartz head contact laser fiber: a novel fiber for laser ablation of the prostate using the 980 nm high power diode laser. J Urol 2012;187:575–9.
57. Erol A, Cam K, Tekin A, Memik O, Coban S, Ozer Y. High power diode laser vaporization of the prostate: preliminary results for benign prostatic hyperplasia. J Urol 2009;182:1078–82.
58. Yang KS, Seong YK, Kim IG, Han BH, Kong GS. Initial experiences with a 980 nm diode laser for photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Korean J Urol 2011;52:752–6.
59. Xia S-J, Zhuo J, Sun X-W, Han B-M, Shao Y, Zhang Y-N. Thulium laser versus standard transurethral resection of the prostate: a randomized prospective trial. Eur Urol 2008;53:382–90.
60. Fu WJ, Zhang X, Yang Y, et al. Comparison of 2-microm continuous wave laser vaporesection of the prostate and transurethral resection of the prostate: a prospective nonrandomized trial with 1-year follow-up. Urology 2010;75:194–9.
61. Zhang F, Shao Q, Herrmann TRW, Tian Y, Zhang Y. Thulium laser versus holmium laser transurethral enucleation of the prostate: 18-month follow-up data of a single center. Urology 2012;79:869–74.
62. Szlauer R, Gotschl R, Razmaria A, Paras L, Schmeller NT. Endoscopic vaporesection of the prostate using the continuous-wave 2-mm thulium laser: outcome and demonstration of the surgical technique. Eur Urol 2009;55:368–75.
63. Armitage JN, Cathcart PJ, Rashidian A, De Nigris E, Emberton M, van der Meulen JH. Epithelializing stent for benign prostatic hyperplasia: a systematic review of the literature. J Urol 2007;177:1619–24.
64. Armitage JN, Rashidian A, Cathcart PJ, Emberton M, van der Meulen JH. The thermo-expandable metallic stent for managing benign prostatic hyperplasia: a systematic review. BJU Int 2006;98:806–10.
65. vanderBrink BA, Rastinehad AR, Badlani GH. Prostatic stents for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol 2007;17:1–6.
66. Grise P, Plante M, Palmer J, et al. Evaluation of the transurethral ethanol ablation of the prostate (TEAP) for symptomatic benign prostatic hyperplasia (BPH): a European multi-center evaluation. Eur Urol 2004;46:496–502.
67. Magno C, Mucciardi G, Galı` A, Anastasi G, Inferrera A, Morgia G. Transurethral ethanol ablation of the prostate (TEAP): an effective minimally invasive treatment alternative to traditional surgery for symptomatic benign prostatic hyperplasia (BPH) in high-risk comorbidity patients. Int Urol Nephrol 2008;40:941–6.
68. El-Husseiny T, Buchholz N. Transurethral ethanol ablation of the prostate for symptomatic benign prostatic hyperplasia: long-term follow-up. J Endourol 2011;25:477–80.
69. Goya N, Ishikawa N, Ito F, Koboyashi C, Tomizawa Y, Toma H. Transurethral ethanol injection therapy for prostatic hyperplasia: 3-year results. J Urol 2004;172:1017–20.
70. Chuang YC, Huang CC, Kang HY, et al. Novel action of botulinum toxin on the stromal and epithelial components of the prostate gland. J Urol 2006;175:1158–63.
71. Marchal C, Perez JE, Herrera B, Machuca FJ, Redondo M. The use of botulinum toxin in benign prostatic hyperplasia. Neurourol Urodyn 2012;31:86–92.
72. Marberger M, Chartier-Kastler E, Egerdie B, et al. A randomized double-blind placebo-controlled phase 2 dose-ranging study of onabotulinumtoxinA in men with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2013;63:496–503.
73.Oeconomou A, Madersbacher H, Kiss G, Berger TJ, Melekos M, Rehder P. Is botulinumneurotoxin type A (BoNT-A) a novel therapy for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic enlargement? A review of the literature. Eur Urol 2008;54:765–77.