Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2015

Рекурентна литиаза на екстрахепаталните жлъчни пътища в лапароскопската ера

виж като PDF
Текст A
д-р Бисер Петров1, д-р Гюнер Хаджиев1, д-р Пламен Петров1, д-р Ева Диманова2
1УМБАЛ "Софиямед”, 2УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов”


Въведение

Рекурентната литиаза на екстрахепаталните жлъчни пътища е една от проявите на жлъчно-каменната болест (ЖКБ), която се наблюдава, когато се диагностицират калкули в жлъчното дърво, след като вече е проведено лечение по повод на ЖКБ, било то хирургично, ендоскопско или интервенционално. Освен разочарование за терапевта, неуспехът в елиминирането на ЖКБ в първия етап на лечението е причина за удължаване болничния престой, нетрудоспособността, общия морбидитет и леталитет при пациентите с ЖКБ, което води до значими медицински и икономически последствия.

Според мястото и времето на образуване на конкрементите рекурентната холедохолитиаза бива резидуална (вторична) и рецидивна (първична).

Честотата на резидуалните и първичните конкременти след конвенционална (КХ) или лапароскопска холецистектомия (ЛХ) е 2-5% и 5-15% след експлорация на общия жлъчен канал (ЕОЖК)[1]. Повечето от тези пациенти се нуждаят от допълнително лечение[2-3]. Резидуалните конкременти в общия жлъчен канал (РКОЖК), наричани вторични, произхождат от жлъчния мехур и преминават през цистикусовия канал (ЦК), за да достигнат общия жлъчен канал (ОЖК). Рецидивни или първични са онези КОЖК, които са формирани в общия жлъчен канал.

Наблюдаваните случаи при пациенти с вродена липса на жлъчен мехур подкрепят теорията за формиране на конкременти de novo в жлъчните канали[4]. Приблизително 85% от КОЖК са вторични[5].

Различаването на първичните от вторичните КОЖК интраоперативно, само по морфология, е много трудно. Ако жлъчният мехур е на място или е бил отстранен наскоро, произходът на КОЖК не може да бъде доказан. Истинската честота на първичните КОЖК е спорна и варира широко в литературата - от 4%[6] до 56%[7] в зависимост от метода на идентифициране и критериите (времето, изминало от холецистектомията, размера на ОЖК, цвета и повърхността на конкремента и т.н.). Saharia и сътр.[67] изработват критерии за дефиниране на първичната литиаза на ОЖК, ревизирани от Kim и сътр.[8]:

  1. Предходна холецистектомия със или без ЕОЖК и поне 2-годишен период без симптоми на заболяването, след преживяната интервенция върху билиарния тракт.
  2. Наличие на солитарен, овоиден, мек и ронлив конкремент или слъж в ОЖК[7].
  3. Липса на дълъг остатък от цистикусовия канал или стриктура на жлъчните пътища в следствие от предходна интервенция.
  4. Диаметър на ОЖК 13 mm и повече по време на холецистектомията води до завишен риск от резидуална литиаза[8].

Въпреки че голяма част от пациентите с резидуална холедохолитиаза могат да бъдат лекувани неоперативно, пропускането на конкремент в ОКЖ е сериозно усложнение, което може да удължи значително болничния престой и периода на възстановяване. Неподходяща интервенция може да влоши ситуацията и да доведе до допълнителни усложнения. Нарастващата популярност на минимално инвазивните процедури води до увеличено приложение на ендоскопската ретроградна холангио-панкреатография (ЕРХПГ) за екстракция на КОЖК[9]. При това би следвало честотата на пропуснатата холедохолитиаза след холецистектомия да намалява. Въпреки това е възможно реалната честота да е по-висока от привидното, тъй като безсимптомните литиази, недиагностицирани предоперативно, могат да останат недиагностицирани и при холецистектомията, ако не се проведе интраоперативна холангиография (ИОХ).

Вероятно причините, поради които реалната честота на резидуалната и рецидивната холедохолитиаза остава скрита за хирурзите, е че значителна част от пациентите попадат в гастроентерологични и интервенционални звена[3]. Тази тенденция се дължи от една страна на факта, че честотата на заболяването нараства с възрастта на пациентите и давността на жлъчно-каменната болест (ЖКБ), а възрастните пациенти с данни за обструктивен иктер, холангит, или литогенен панкреатит се лекуват по-често ендоскопски. От друга страна, опитът и квалификацията за ендоскопска екстракция се натрупва значително по-бързо в сравнение с усвояването на лапароскопската процедура от хирурзите, въпреки че първата не е показала по-добри терапевтични резултати в сравнение с хирургичната експлорация на жлъчните пътища в ерата на отворените холецистектомии, когато двете процедури са били прилагани сравнимо. След хирургично или ендоскопско лечение, дългосрочната честота на рекурентната холедохолитиаза е 2.8-5.2% за вторичната и 12.2-21.3% за първичната[10].

               

Етиология

Що се отнася до резидуалната литиаза, тя е най-често вторична, като конкрементите са образувани в жлъчния мехур и са преминали в ОЖК. Етиологията на първичната литиаза все още не е напълно изяснена, но ролята на стазата и инфекцията са неоспорими. За формирането на калкули de novo лумена на жлъчните канали има разнообразни теории:

  1. Възможно е наличието на значителна функционална дилатация на холедоха след холецистектомия, без това да е резултат от механична обструкция, дължаща се на ампуларна стеноза, периампуларен дивертикул или конкремент. Такава абнормна дилатация може да причини стаза и образуване на конкременти de novo в холедоха.
  2. Юкста-папиларният дуоденален дивертикул (ЮДД) е важен фактор за формиране на конкременти в жлъчните пътища. Дуоденалните дивертикули са обикновено придобити състояния. В общата популация честотата им е от 10% до 23%, като честотата им нараства с напредване на възрастта, а преди 40-годишна възраст се срещат изключително рядко[11].
  3. Връзката с напредналата възраст вероятно идва от отслабване на съединителната тъкан като фактор в патогенезата на ЮДД. Посредством установяване на неблагоприятен градиент на налягането в билиарното дърво или чрез директна обструкция на ниво билиарни сфинктери в дуоденалната стена се благоприятства формирането на конкременти de novo. Обструкция може да се причини и при импактиране на хранителни материи в дивертикула, водещо до неговото инфламиране. По тези механизми се появява стаза в жлъчния и панкреатичния канал, като тези процеси се следват от инфектиране и повишена литогенност на жлъчката[12].
  4. Други фактори могат да се асоциират с дисфункция на сфинктера на Оди и механична обструкция.
  5. В азиатските страни инфекция, дължаща се на A. lumbricoides и C. sinensis, вероятно води до стаза или чрез блокиране на жлъчните канали, или чрез възпаление и формиране на стриктури по хода им. Бактериобилията, дължаща се на епизодична портална бактериемия, също е възможна в тези случаи[5].

Тъй като факторите на стаза и инфекция въздействат едновременно на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища, първичната холедохолитиаза често се характеризира с литиаза на интрахепаталните пътища и рецидивиращи гнойни холангити.

Тъй като факторите на стаза и инфекция въздействат едновременно на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища, първичната холедохолитиаза често се характеризира с литиаза на интрахепаталните пътища и рецидивиращи гнойни холангити.

 

Клинична картина

Резидуалната холедохолитиаза може да варира от напълно безсимптомна (7%) до интензивен иктер със или без болка, признаци на панкреатит или да се изявява с абнормни резултати от лабораторните тестове[13]. Симптомите зависят главно от степента на обструкция и наличието на билиарна инфекция[5]. Ако обструкцията настъпва без суперпонирана инфекция, клинично се наблюдава безболкова, често флуктуираща жълтеница. Причината за това е, че с дилатацията на холедоха, конкрементът може да се освободи и да изплува проксимално, като по този начин се оттегля от стенотичния дистален участък, където едемът и възпалението намаляват. Ето защо не бива да се приема, че изчезването на иктера се дължи на спонтанно изчистване на холедоха от конкременти. В много редки случаи изчезването на иктера се дължи на преминаване на конкремента през папилата[1]. До около 50% от пациентите се появяват с признаци на остър холангит - болка в горен десен квадрант на корема, иктер и фебрилитет от няколко дни до много години след претърпяна холецистектомия[6].

 

Диагностика

Билиарното дърво е сложна анатомична структура с разположение и съотношения, водещи до диагностични трудности, независимо от многобройните методи и инструменти за това. Всички тези методи имат различна специфичност и чувствителност, различна инвазивност и рискове от потенциални усложнения, различни ограничения, различна сложност и изисквания към специализиран медицински персонал и инструментариум, и не на последно място, различна икономическа себестойност. Обикновено се използва комбинация от тези методи, но поради горните особености не съществува единен протокол, приложим към всички пациенти във всички лечебни заведения.

Диагностичните методи могат да се разделят според времето на извършване на предоперативни, интраоперативни и следоперативни. Могат да бъдат само диагностични или диагностично-терапевтични. Съществуват неинвазивни, минимално инвазивни и хирургични методи.

 

  1. Лабораторни изследвания. Клиничната лаборатория спомага, но не е специфична за доказване на холедохолитиазата. Възможно е пациентите да са безсимптомни и с напълно нормални лабораторни показатели. От ПКК може да се наблюдава левкоцитоза, когато има насложена инфекция, като находката е неспецифична. Чувствителни показатели за екстрахепатална холестаза са алкалната фосфатаза (АФ) и гама-глутамил транспептидазата (ГГТ). Тези показатели имат добра предиктивна стойност за наличие на КОЖК. Стойностите на общия и директния билирубин са показатели за обструкция на ОЖК, като тежестта на обструкцията е правопропорционална на стойността на показателите. КОЖК има при приблизително 60% от пациентите със стойност на общия билирубин над 30 mmol/l. Аминотрансферазите АСАТ и АЛАТ са повишени при комплицирани форми на холедохолитиазата.
  1. Трансабдоминална ехография (ТЕ). Има стойност на ориентировъчен метод при доказване на калкулозата на ОЖК, със сензитивност 25-58% и специфичност 68-91%. Сензитивността на ТЕ за доказване на дилатация на жлъчните пътища обаче е 96%[13,14].
  1. Магнитно-резонансна холангио-панкреатография (МРХПГ) Авторитетен мета анализ на 67 публикувани контролирани проучвания показва, че МРХПГ има отлична цялостна сензитивност (95%) и специфичност (97%) при демонстриране на нивото и наличието на билиарна обструкция[15]. МРГПГ обаче има малко по-малка сензитивност за откриване на конкрементите (91%) и диференциране от малигнена стеноза (88%)[16]. В допълнение, сензитивността при откриване на конкрементите изглежда намалява с намаляване на размера им: 67-100% за калкули по-големи от 10 mm, 89-94% за такива от 6 до10 mm и 33-71% за конкреметни по-малки от 6 mm. Възможностите на МГХПГ са ограничени при диагностициране на малки конкременти в недилатирани жлъчни пътища[14].
  1. Ендоскопска ехография (ЕЕ). Ендоскопската ехография е отличен метод на изследване, притежаващ сензитивност от 93-100%, специфичност от 95%, позитивна предиктивна стойност от 91%, негативна предиктивна стойност от 100% и цялостна точност от 97%[17]. ЕЕ не е твърде инвазивен метод и е полезен за доказване на малки конкременти в недилатирани жлъчни пътища[18]. При пациенти с дилатирани жлъчни пътища точността на ЕЕ и МРХПГ е висока, без статистически значима разлика между двата метода.
  1. КАТ холангиография постига сензитивност от 87% и специфичност от 97%, с цялостна точност от 95% при диагностициране на КОЖК[19]. Преимуществата на изследването са неговата ниска инвазивност, слаба зависимост от провеждащия го, нисък процент на технически неуспех (1%), както и възможността за триизмерен образ на жлъчното дърво. Основният му недостатък е опасността от реакция към йодното контрастно вещество (1%), а основното му ограничение е в случаите на високостепенна обструкция на жлъчните пътища, непозволяваща елиминиране на контраста и визуализация. Други фактори, лимитиращи диагностичната стойност на КАТ, са движенията и дишането на пациента по време на изследването[14].
  1. Ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография (ЕРХПГ). Метод, и сега приеман за златен стандарт при доказване на холедохолитиазата, с диагностична точност над 97%, ЕРХПГ има предимството да бъде и терапевтичен метод, когато се открият данни за литиаза на ОЖК, като извършена от опитен ендоскопист има успеваемост при отстраняване на конкрементите до 90%[95]. Недостатък на това относително по-инвазивно изследване е рискът от усложнение, като кървене, панкреатит, холангит, перфорация на дуоденума или на жлъчния проток, наблюдавани при 5-8% от пациентите и леталитет от 0.2% до 0.5%[58].
  1. Интраоперативна холангиография (ИОX). Един от оперативните методи за доказване на холедохолитиазата, притежаващ висока чувствителност. Прилагането му цели откриване на конкрементите при пациенти с подозирана холедохолитиаза по време на холецистектомията. Фалшиво-положителни резултати обаче могат да се наблюдават сравнително често, ако методиката не се изпълни коректно поради появата на артефакти. Друг недостатък е удължаването на оперативното време с 15-20 мин. според различните автори.
  1. Холедохоскопия (ХС). Оперативен метод, приложим както за лапароскопска, така и за отворена интервенция, с възможности за терапевтични мероприятия. Методът притежава висока специфичност и сензитивност, но необходимостта от специализирана апаратура и значителна квалификация в извършването на процедурата, както и удължаване на оперативното време, ограничават по-широкото му прилагане. Приложен по време на холецистектомията, като трансцистична (ТХ) или директна холедохоскопия (ДХ), може да представлява ефективна превенция на резидуалната литиаза на жлъчните пътища.
  1. Прездренажна холангиография. Поставянето на дренаж в жлъчните пътища, бил той трансцистичен или Т-дрен, осигурява ефективна декомпресия на жлъчното дърво, и същевременно е средство за достъп до него в следоперативния период. Това позволява надеждно и навременно откриване на резидуалната литиаза в следоперативния период и поставя показанията за последващи ендоскопски, инвазивни или хирургични мероприятия.
       
  2. Скорингови методи за определяне риска от резидуална литиаза. Опитите да се открие потенциалът за това усложнение преди появата му са довели до изработване на клинични скорингови системи, които да поставят индикация за някакъв вид допълнителна оперативна, ендоскопска или интервенционална диагностика.

10.1 Lacaine-Huguier точкова система (LH score). Изчисляване на LH score:

  • R=0.04* (възраст):

   ◦ +1 за жлъчна колика.

   ◦ +3.1 за диаметър на холедоха над 12 mm.

   ◦ +1.2 за размер на най-малкия конкремент под 10 mm.

   ◦ +0.7 за клинични данни за остър холецистит.

При R≥3.5 вероятността за наличие на конкременти в ОЖК се оценява между 17-81%[97].

При R<3.5 вероятността за наличие на конкременти в ОЖК се оценява около 2%[97].

10.2 АSGE[98] представят следната стратегия за стратифициране на риска за холедохолитиаза при пациенти със симптоматична ЖКБ на базата на три групи предиктори (Табл. 1).

Табл. 1.

1 група

Много силни предиктори

2 група

Силни предиктори

3 група

Умерено силни предиктори

Ехографски видими конкреметни в жлъчните пътища

Клиника на асцендиращ холангит

Общ билирубин над 40 mmol/l

Ехографски данни за дилатиран над 6 mm холедох

Общ билирубин от 18-40 mmol/l

Абнормни чернодробни показатели, освен билирубина

Възраст над 55 г.

Клиника на билиарен панкреатит

Според вида и броя на наличните фактори:

  • Висок риск: При наличие на който и да е от факторите в 1 група или при наличие на двата фактора от 2 група.
  • Интермедиерен риск: Наличие на един фактор от 2 група, самостоятелно или в комбинация с фактор от 3 група.
  • Нисък риск: Отсъствие на рискови фактори от трите групи.

10.3 По подобен начин Сун и сътр.[99] предлагат схема заопределяне на риска от литиаза на холедоха, като при оценка >3 рискът от литиаза на ОЖК нараства до 77%, а под 3 т. е само 1.9% (Табл. 2).

Табл. 2.

Фактор

Критерий

Оценка

Пол

Мъж

0

Жена

1

Серумни трансаминази

Нормални

0

Завишени

2

Алкална фосфатаза

Нормална

0

Завишена

2

Билирубин

Нормален

0

Завишен

3

Диаметър на холедоха на ехография

<8 mm

0

>8 mm

3

Общо

 

11

 

Противоречието в определяне на диагностичните алгоритми възниква като следствие от разнообразието от методи и липсата на сравнимост на резултатите от различните проспективни проучвания, проведени в центрове с различна квалификация и оборудване.

Лечение

Стратегиите за лечение на рецидивната и резидуалната литиаза на екстрахепаталните жлъчни пътища зависят от времето на появата им и метода, с който са доказани[3].

 

I. Резидуална литиаза в ранния следоперативен период

Пациентите с резидуална литиаза на ОЖК непосредствено в ранния следоперативен период могат да се поделят на две групи: такива с поставен Т-дрен след хирургична експлорация на жлъчните пътища и такива без Т-дрен.

 

Пациенти с Т-дрен след хирургична експлорация на ОЖК

В ерата на ЛХ, употребата на Т-дрена позволява достъп до общия жлъчен канал без допълнителни инвазивни процедури[1]. При наличие на Т-дрен съществуват три алтернативни стратегии:

  1. Наблюдение (изчаквателно поведение) в отсъствие на белези на инфекция може да се изчака 4-6 седмици, през този период 10-25% от конкрементите могат да преминат спонтанно в дуоденума[20], особено ако става дума за конкреметни по-малки от 10 mm в диаметър[1]. В случай че се потвърди, че конкрементът е преминал в дуоденума спонтанно, не се налага допълнително лечение. Ако след 4-6 седмици конкрементът перзистира, методи на избор са ендоскопският и рентгенографски направляваният.
  2.  Механична екстракция: Поради високата успеваемост (95%) и ниския морбидитет (4%) и леталитет (не са докладвани смъртни случаи) това е приемлив метод на лечение. Настъпилите усложнение, като инфекция или билиарен теч, могат да се лекуват консервативно, като само 0.2% от случаите достигат до реоперация[21]. Алтернативни методи са иригацията през Т-дрена, със или без приложение на фармакологични средства за релаксиране на сфинктера на Оди, като глюкагон и нитро-препарати, както и холедохоскопия с литотрипсия и екстракция през оформения от дренажа канал[23]. Последните техники имат успеваемост от 77-96%, но може да се наложат повече от една сесии[1].
  1. Ендоскопска сфинктеротомия (ЕС): Ендоскопската сфинктеротомия е един от най-ефективните методи за лечение на резидуалната холедохолитиаза в ранния следоперативен период. Когато е поставен и Т-дрен, през него може да се премине с водач, до и през папилата, с което да се улесни процедурата. ЕС трябва да се извърши колкото е възможно по-рано, с цел да се намалят усложненията от персистирането на конкремента и/или Т-дрена[24]. Едно от основните предимства на ЕС е, че след като е извършена може да не се наложи друга процедура, тъй като конкрементите могат да преминат спонтанно през папилотомията. Методът е приложим и при критични пациенти, както и при неуспех на механичната екстракция[1].

 

Пациенти без Т-дрен

Основен метод на избор след холецистектомия за екстракция на конкреметни, които или не са били открити пред- или интраоперативно, или са оставени за следоперативно ендоскопско лечение с ЕРХПГ. Извършена от опитен ендоскопист ЕРХПГ има успеваемост в 85-90% при изчистването на жлъчните канали от конкременти[5]. Ендоскопското лечение е подходящо за млади пациенти в съхранено общо състояние, дори при жлъчни канали с нормален диаметър[42]. В допълнение, ЕРХПГ може да се използва за оценка на пациенти, които са имали абнормна интраоперативна холангиограма (ИОХ). Въпреки че нормалната ИОХ е доказателствена за отсъствието на КОЖК, абнормните резултати са свързани с високия процент на фалшиво положителните холангиографии. Едно проспективно проучване на 51 пациенти с абнормна интраоперативна холангиография по време на лапароскопска холецистектомия и последваща ЕРХПГ показва, че около 1/3 от пациентите с абнормни резултати на ИОХ имат нормална постоперативна ЕРХПГ. За да се намали броят на ненужните ЕРХПГ, може да се използват лабораторните резултати, както и по-малко инвазивните МРХПГ и ЕЕ[43]. Когато ЕРХПГ е трудна за изпълнение (задържани интрахепатално конкременти, предходни интервенции върху стомаха и дуоденума) има индикации за провеждане на перкутанна трансхепатална холангиография (ПТХ). В избора на лечение имат роля и възрастта на пациента, оперативният риск, оценката по АСА, големината на конкрементите, асоциираната стеноза, както и техническите възможности за хирургично или интервенционално лечение. Най-общо изборът се ръководи от:

  1. Общото състояние на пациента.
  2. Клиничната картина, лабораторните и образните изследвания.
  3. Мултидисциплинарния подход (от гастроентеролог, ендоскопист, интервенционален радиолог и хирург).
  4. Наличието на техника и инструментариум.
  5. Наличието или липсата на Т-дрен или трансцистичен дрен в ОЖК. В днешно време реоперация по повод на резидуална холедохолитиаза се налага изключително рядко, като последен метод на избор, когато горните методи не доведат до успех[1].

 

II. Късна следоперативна литиаза на ОЖК.

Резидуалната и рецидивната литиаза на ОЖК най-често се третират ендоскопски или интервенционално. В случай на неуспех на тези два методa се предприема хирургично лечение.

 

Ендоскопското лечение е метод на първи избор, при пациенти с данни за рекурентна литиаза след холецистектомия[3]. Изпълнени от опитен ендоскопист, ЕРХПГ и ЕС имат успеваемост в пълното отстраняване на конкрементите от ОЖК, от 85%[1,44]. Ранните усложнения, описани след ЕРХПГ и ЕС, достигат честота от 5-10%, въпреки това не повече от 1-2% се нуждаят от спешна оперативна интервенция поради усложнение, а останалите могат да се лекуват консервативно[45]; смъртност е докладвана само при пациенти в напреднала възраст, в значително увредено общо състояние.

-          Екстракция на конкрементите от ОЖК с кошничка на Дормиа или Фогърти катетър е ефективна в 76-98% от случаите[67], но в технически по-трудни случаи, тези класически инструменти не са подходящи. В такива случаи може да се приложи механична литотрипсия, с помощта на „раздробяващи“ кошнички, което води до 90% успеваемост в изчистване на ОЖК от конкременти[1,68]. Механичната литотрипсия също предотвратява неудобството от заклещване на кошничката в жлъчните канали[69]. Конкременти, които не могат да се отстранят и чрез механична литотрипсия се спадат към комплицираните литиази[70]. За такива случаи са опитвани разнообразни алтернативни методи, като назобилиарен дрен за химическо разтваряне и/или екстракорпорална литотрипсия (ЕКЛ), интракорпорална електрохидравлична и лазерна литотрипсия, перкутанна трансхепатална терапия и стентиране. Макар и не до там разпространени, тези методи могат да добавят към успеваемостта на неоперативните методи за отстраняване на литиазата на жлъчните пътища[67]. Комплицираните литиази се обуславят от няколко фактора, като от страна на конкрементите – броя, размера, текстурата, формата и локализацията им, и от страна на жлъчните пътища – контура, диаметъра дистално от конкремента, наличието на стриктури или изменения след интервенции върху ГИТ анатомични съотношения[1] (Табл. 3).

Табл. 3.

Критерии за дефиниране на комплицираните случаи на литиаза на жлъчните пътища

Анатомични изменения

Фактори от страна на конкремента

Фактори от страна на жлъчните пътища

Периампуларен дивертикул

 

Billroth II

 

Roux-en-Y реконструкция

>15 mm в диаметър.

>10 на брой.

Твърда консистенция.

Квадратна, „буталовидна“ или фасцетирана форма.

Плътно разположени в канала конкременти.

Плътно разположени един към друг конкременти.

Интрахепатални конкременти.

Инпактирани конкременти[72].

Контур (S-образна форма, прегъване).

 

Малък диаметър, дистално от конкремента.

 

Конкременти, проксимално от стриктура или тумор.

 

*Най-честият фактор е несъответствието между размера на конкремента и големината на папилотомията.

Хирургично лечение

Хирургичното лечение влиза в съображение, когато ЕРХПГ и ЕС не са ефективни или когато е необходима допълнителна дренажна процедура заради относително по-високия леталитет (0-4%)[1,78]. При пациентите с рецидивна или резидуална литиаза на жлъчните пътища се прилагат две основни процедури:

1. Холедохолитотомия с поставяне на Т-дрен, изпълнена отворено или лапароскопски, с последваща прездренажна холангиография. Т-дренът не е абсолютно задължителен, когато е извършена ЕС предоперативно. Интервенирането върху билиарното дърво, след хирургична интервенция в същата зона, може да се окаже сериозно техническо предизвикателство както за отворената, така и за лапароскопската хирургия. С все по-голямото популяризиране на миниинвазивната медицина, нараства и популярността на лапароскопската експлорация на жлъчните пътища, като постепенно този метод се налага в практиката и измества отворения достъп в значителна част от случаите. Въпреки предимствата на високата терапевтична стойност (80-96%) по-малката следоперативна болка и скъсеният болничен престой, сериозните изисквания към налична апаратура и инструментариум и дългата обучителна крива в овладяване на методиката са лимитиращи фактори за по-широкото приложение на лапароскопската експлорация на жлъчните пътища.

Холедохотомията се извършва дистално от мястото на вливане на ЦК, посредством лонгитудинална инцизия 1-1.5 см. Конкреметните се премахват с форцепс на Дежарден, Фогарти катетър или иригация. Следва извършване на холедохоскопия за потвърждаване на липсата на остатъчни конкременти. На този етап може да се приложи и кошничка на Дормиа. След като жлъчните пътища са изчистени холедохотомията се зашива върху 16F Т-дрен с монофилен резорбируем шев 4-0. Във форамен Уинслоу се поставя контактен дрен. 10-14 дни следоперативно се извършва прездренажна холангиография. При млади пациенти хирургичното лечение е с нисък морбидитет и леталитет (<1%), но може да достигне до 4% при възрастни пациенти, оперирани по отворен способ[5]. Контраиндикация за холедохолитотомията е малкият диаметър на ОЖК (<6 mm в диаметър)[5].

2. Холедохолитотомия с латеро-латерална холедохо-дуодено анастомоза (ХДА), холедохо- или хепатико-йейуно анастомоза (ХЙА)

Билио-ентерален дренаж се препоръчва в следните случаи[1]:

  1. Рецидив след холедохолитотомия.
  2. Стриктура или стеноза на дисталния сегмент на холедоха или сфинктера на Оди.
  3. Изразена дилатация на холедоха (>2 cm).
  4. Множество (>4) или първични конкременти на жлъчните пътища[5].
  5. Невъзможност да се отстранят всички конкременти от жлъчния канал.
  6. Трета по ред операция.

Холедохо-дуодено анастомозата е най-често прилаганата процедура и може да се изпълни като латеро-латерална или термино-латерална. При латеро-латералната ХДА съществува опасение от рефлукс на хранителни материи от дуоденума в холедоха, водещи потенциално до обструкция, холангит или панкреатит. По тази причина някои хирурзи предпочитат термино-латералната ХДА. Това усложнение може да се избегне, ако размерът на анастомозата се ограничи до 14 mm[5]. Най-сериозното усложнение на билио-ентералните анастомози е холангиокарциномът на жлъчните пътища, откриван късно след операцията[93,96] Популационната честота на холангиокарцинома в западната популация е около 1/100 000 души. В проучване на 1 003 пациенти с билио-ентерални анастомози, в рамките на 132-218 месеца, са описани 55 случая (5.5%) на холангиокарцином. Случаите са разделени по вид на операцията като след трансдуоденална сфинктеро-пластика честотата е 5.8%, след холедохо-дуодено анастомоза - 7.6%, а след хепатико-йейуно анастомоза - 1.8%[96]. ХДА обаче е достъпен метод, лесен и обременен с относително малко рискове, което го прави приложим при пациенти в напреднала възраст.

Холедохо-йейуно анастомозата се извършва или върху омега бримка, или за предпочитане ретроколично, по метода Roux-en-Y. За предпочитане е анастомозата да е с дължина 2.5 см. Недостатъкът се състои в това, че има още една анастомозна линия, но не настъпва рефлукс на хранителни материи[5].

Скорошно проучване разглежда рекурентната холедохолитиаза след хирургическо лечение при възрастни пациенти. Честотата й е значително по-висока при пациенти след Т-дрен, в сравнение с тези с холедохо-дуодено анастомоза, особено в случаи с първична литиаза. Този резултат потвърждава факта, че холедохо-дуодено анастомозата е подходяща за възрастни пациенти за избягване на рекурентната литиаза на жлъчните пътища[92].

Холедохолитотомията с трансдуоденална сфинктеро-пластика в днешно време е изместена значително от ендоскопската папило-сфинктеротомия. Тя изисква отворена хирургия и дуоденотомия, но е приложима в някои случаи, когато конкрементите са импактирани в ампулата и другите методи не са дали резултат. Методът е противопоказан, когато холедохът е над 2 см или е налице дълга супрасфинктерна стриктура, както и когато е налице периампуларен дивертикул и възпаление[1]. Ретроспективно проучване на Sellner[94] показва, че смъртността след реоперация по повод рекурентна литиаза на жлъчните пътища е по-малка от 2%. Усложнения са наблюдавани при 3% от болните в групата с ХДА, 6% при болни с трансдуоденална сфинктеро-пластика.

 

Заключение

В ерата на лапароскопската холецистектомия, честотата на рецидивната и първичната литиаза на жлъчните пътища е по-ниска в сравнение с времето на отворената холецистектомия. Това се дължи на по-добрата предоперативна диагностика и ендоскопските методи на лечение. Днес са достъпни много опции за лечение на рекурентната ЖКБ, но това става в мултидисциплинарен екип от гастрoентеролoзи, интервенционални радиолози и хирурзи, които трябва да работят заедно, за да оценят и лекуват пациента по най-добрия за него начин. Избраният метод (отворена или лапароскопска хирургия, ендоскопско лечение или интервенционална процедура) трябва да отговаря на опита и квалификацията на този екип, но също и на общото състояние на пациента и възможностите и ограниченията на всяка описана техника. Подходът трябва да е индивидуален, като най-общо съществува съгласие, че най-напред трябва да се опита ЕРХПГ с ЕС, тъй като има най-нисък морбидитет и леталитет, а когато тя е неуспешна или контраиндицирана, реоперацията е рационален избор със задоволителни резултати. Разнообразието от тези неоперативни методи за екстракция на резидуалните конкременти обаче не бива да снижава бдителността на хирурга към пред- и интраоперативните тестове и техники, които могат да предотвратят резидуалната литиаза на жлъчните пътища.

 

Рекурентна холедохолитиаза, лекувана в Клиниката по хирургия и Отделението по гастроентерология в Университетска болница „Софиямед“

За период от 3 години (2012-2014 г.) са лекувани ендоскопски и хирургично 48 пациенти с данни за холедохолитиаза след холецистектомия. На всички болни е извършена ЕРХПГ с опит за екстракция на конкрементите, като успеваемостта е 81.75%. При 9 пациенти холедохолитиазата е идентифицирана в ранния следоперативен период след холецистектомия или ЕЖП, а при 39 - късно след холецистектомия. 9 (18.25%) пациенти поради наличие на комплицирана холедохолитиаза са насочени за хирургично лечение. Извършени са 4 лапароскопски експлорации на жлъчните пътища (ЛЕЖП) със зашиване на холедоха над Т-дрен, 3 отворени експлорации на жлъчните пътища (ОЕЖП) с ХДА и 2 ОЕЖП с Т-дренаж.

1. Разпределение на рекурентна литиаза на жлъчните пътища по пол – 8 мъже (16.6%) и 40 жени (83.4%).

      

2. Средна възраст – 77.25 г. при мъжете и 65.50 г. при жените.

   

3. По метод за успешно повлияване на рекурентната холедохолитиаза - ЕРХПГ – 39 пациенти (81.75%); Хирургично лечение – 9 пациенти (18.25%).

   

4. Методи на хирургично лечение: 4 лапароскопски операции; 5 конвенционални операции.

       

5. По вид на интервенцията: 6 – Т-дренажа и 3 ХДА.

 

Използвани съкращения:
ЖКБ – Жлъчно-каменна болест
ЛХ – Лапароскопска холецистектомия
КХ – Конвенционална холецистектомия
ОЖК – Общ жлъчен канал
ЦК – Цистикусов канал
ЛЕЖК – Лапароскопска експлорация на жлъчните канали
ОЕЖК – Отворена експлорация на жлъчните канали
КОЖК – Конкременти в общия жлъчен канал
ЕРХПГ – Ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография
ЕС – Ендоскопска сфинктеротомия
ЕЕ – Ендоскопска ехография
ТЕ – Трансабдоминална ехография
ХС – Холедохоскопия
ДХС – Директна холедохоскопия
ТЦХ – Трансцистична холедохскопия
ПТХ – Прекутанна трансхепатална холангиография
ХДА – Холедохо-дуодено анастомоза
ХЙА – Хепатико-йейуно анастомоза
ЮДД – Юкста-папиларен дуоденален дивертикул

             

                

Книгопис:

1. Blumgart LH (2007) Surgery of the liver, biliary tract and pancreas, IV edn, vol 1. Saunders Elsevier
2. Roslyn JJ, Binns GS, Hughes EF et al (1993) Open cholecystectomy. A contemporary analysis of 42,474 patients. Ann Surg 218:129-137
3 Berci G, Cuschieri A (1997) Bile duct and bile duct stones. Philadelphia, WB Saunders Company
4. Gerwig WH jr, Countriman LK, Gomez AC (1961) Congenital absence of gallbladder and cystic duct: report of 6 cases. Ann Surg 153:113-125
5. Dandan IS, Soweid AM, Abiad F (2003) Choledocholithiasis. In: Plantz SH (ed) eMedicine (web based reference textbook)
6. Saharia PC, Zuidema G, Cameron JL (1977) Primary common duct stones. Ann Surg 185:598-602
7. Madden JL (1973) Common duct stones; their origin and surgical management. Surg Clin North Am 53:1095-1113
8. Kim DI, Kim MH, Lee SK et al (2001) Risk factors for recurrence of primary bile duct stones after endoscopic sphincterotomy. Gastrointest Endosc 54:42-48
9. Legorreta A, Brooks RJ, Staroscik RN et al (1995) Increased ERCP rate following the introduction of LC. J Laparaendosc Surg 5:271-278
10. Uchiyama K, Honishi H, Tani M (2003) Long-term prognosis after treatment of patients with choledocholithiasis. Ann Surg 238:97-102
11. Christoforidis E, Goulimaris I, Kanellos I et al (2002) The role of juxtapapillary duodenal diverticula in biliary stone disease. Gastrointest Endosc 55:543-547
12. Chandy G, Hart WJ, Roberts-Thomson IC (1997) An analysis of the relationship between bile duct stones and periampullary duodenal diverticula. J Gastroenterol Hepatol 12:29-33
13. Caddy GR, Tham TC (2006). Symptoms, diagnosis and endoscopic management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 20:1085-1101
14. Tse F, Barkun JS, Barkun AN (2004) The elective evaluation of patients with suspected choledocholithiasis undergoing LC. Gastrointest Endosc 60:437-448
15. Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E et al (2003) Magnetic resonance cholangiopancreato-graphy: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Ann Intern Med 139:547-557
16. David V, Reinhold C, Hochman M et al (1998) Pitfalls in the interpretation of MR cholangiopancreatography. AJR Am J Roentgenol 170:1055-1059
17. de Ledinghen V, Lecesne R, Raymond JM et al (1999). Diagnosis of choledocholithiasis: EUS or magnetic resonance cholangiography? A prospective controlled study. Gastrointest Endosc 49:26-31
18. Verma D, Kapadia A, Eisen GM et al (2006) EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 64:248-254
19. Maniatis P, Triantopoulou C, Sofianu E et al (2003) Virtual CT cholangiography in patients with choledocholithiasis. Abdom Imaging 28:536-544
20. Christoforidis E, Vasiliadis K, Goulimaris I et al (2004) Endoscopic management of retained bile stones with an indwelling T-tube. Surg Endosc 18:1582-1586
21. Mazzariello RM (1978) A fourteen-year experience with nonoperative instrument extraction of retained bile duct stones. World J Surg 2:447-455
22. Tritapepe R, Caspani P, Pozzi C (1988) Postoperative trans-T-tube cholangiography: possibilities of false-negatives in residual calculi. Minerva Chir 43:867-870
23. Josephs LG, Birkett DH (1992) Laser lithotripsy for the management of retained stones. Arch Surg 127:603-604
24. Hammarström LE, Stridbeck H, Ihse I (1996) Long-term follow-up after endoscopic treatment of bile duct calculi in cholecystectomized patients. World J Surg 20:272-276
25. Sciumè C, Pisello F, Geraci G et al (2001) Multiple choledocholithiasis. Ann Ital Chir 72:473-476 26. Cotton PB, Vallon AG (1980) Post-cholecystectomy ERCP. Lancet 29:1-710
26. Soehendra N, Kempeneers I, Eichfuss HP et al (1981) Early post-operative endoscopy after biliary tract surgery. Endoscopy 13:113-117 Common Bile Duct Stones in Cholecystectomized Patients 379 Escourrou J, Cordova JA, Lazorthes F et al (1984) Early and late complications after endoscopic sphincterotomy for biliary lithiasis with and without the gall bladder 'in situ'. Gut 25:598-602
27. Simpson CJ, Gray GR, Gillespie G (1985) Early endoscopic sphincterotomy for retained common bile duct stones. J R Coll Surg Edinb 30:288-289
28. O'Doherty DP, Neoptolemos JP, Carr-Locke DL (1986) Endoscopic sphincterotomy for retained common bile duct stones in patients with T-tube in situ in the early postoperative period. Br J Surg 73:454-456
29. Lambert ME, Martin DF, Tweedle DE (1988) Endoscopic removal of retained stones after biliary surgery. Br J Surg 75:896-898
30. Bickerstaff KI, Berry AR, Chapman RW, Britton J (1988) Early postoperative endoscopic sphincterotomy for retained biliary stones. Ann R Coll Surg Engl 70:350-351
31. Askew AR, Ward M, Cowen AE (1989) Early postoperative endoscopic sphincterotomy for retained common duct stones. Ann R Coll Surg Engl 71:359-360
32. Danilewitz MD (1989) Early postoperative endoscopic sphincterotomy for retained common bile duct stones. Gastrointest Endosc 35:298- 299 35. Tandon RK, Nijhawan S, Arora A (1990) Management of retained common bile duct stones in patients with T-tube in situ: role of endoscopic sphincterotomy. Am J Gastroenterol 85:1126-1131
33. Nussinson E, Cairns SR, Vaira D et al (1991) A 10 year single centre experience of percutaneous and endoscopic extraction of bile duct stones with T tube in situ. Gut 32:1040-1043
34. Ovartlarnporn B, Piratvisuth T, Wacharasin R et al (1992) Endoscopic removal of stone in patients with retained common bile duct stone and T-tube after cholecystectomy. Is it justified? J Med Assoc Thai 75:524-528
35. Abu-Khalaf A (1995) Endoscopic removal of retained common bile duct stones in patients with T tube in situ. Surg Laparosc Endosc 5:17-20
36. Cheung MT (1997) Postoperative choledochoscopic removal of intrahepatic stones via a T tube tract. Br J Surg 84:1224-1228
37. Gamal EM, Szabò A, Szule E et al (2001) Choledochoscopic treatment of retained biliary stones via dilated T-tube tract. Surg Endosc 15:473-476
38. Sciumè C, Geraci G, Pisello F et al (2003) Endoscopic removal of a Dormia basket impacted in the biliary tract during treatment of a difficult residual choledocholithiasis. Report of a case. Ann Ital Chir 74:209-212
39. Cotton PB (1984) Endoscopic management of bile duct stones (apples and oranges). Gut 25:587-597
40. Varadarajulu S, Eloubeidi MA, Wilcox CM et al (2006) Do all patients with abnormal intraoperative cholangiogram merit endoscopic retrograde cholangiopancreatography? Surg Endosc 20:801- 805
41. Baron TH, Petersen BT, Mergener K et al (2006) Quality indicators for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Gastroenterol 101:892-897
42. Andriulli A, Lo Perfido S, Napolitano G et al (2007) Incidence Rates of Post-ERCP Complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 102:1-8
43. Barthet M, Lesavre N, Desjeux A et al (2002) Complications of endoscopic sphincterotomy: results from a single tertiary referral center. Endoscopy 34:991-997
44. Boender J, Nix GA, de Ridder MA et al (1994) Endoscopic papillotomy for common bile duct stones: factors influencing the complication rate. Endoscopy 26:209-216
45. Chen YK, Foliente RL, Santoro MJ (1994) Endoscopic sphincterotomy-induced pancreatitis: increased risk associated with nondilated bile ducts and sphincter of Oddi dysfunction. Am J Gastroenterol 89:327-333
46. Choudari CP, Fogel E, Kalayci C et al (1999) Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy 31:80-87
47. Christensen M, Matzen P, Schulze S, Rosenberg J (2004) Complications of ERCP: a prospective study. Gastrointest Endosc 60:721-731
48. Christoforidis E, Goulimaris I, Kanellos I et al (2002). Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia: patient-related and operative risk factors. Endoscopy 34:286-292
49. Deans GT, Sedman P, Martin DF et al (1997) Are complications of endoscopic sphincterotomy age related? Gut 41:545-548
50. Dickinson RJ, Davies S (1998) Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasaemia: the role of operative and patient factors. Eur J Gastroenterol Hepatol 10:423-428. Erratum in: Eur J Gastroenterol Hepatol (1998) 10:731
51. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S et al (1996) Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 335:909-918
52. Köklü S, Parlak E, Yüksel O, Sahin B (2005) Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly: a prospective and comparative study. Age Ageing 34:572-577
53. Leese T, Neoptolemos JP, Carr-Locke DL (1985) Successes, failures, early complications and their management following endoscopic sphincterotomy: results in 394 consecutive patients from a single centre. Br J Surg 72:215-219 380 C. Sciumè et al.
54. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G et al (1998) Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 48:1-10
55. Lal D, Lane M, Wong P (2003) Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. N Z Med J 116(1177):U496
56. Masci E, Mariani A, Curioni S, Testoni PA (2003) Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a metaanalysis. Endoscopi 35:830-834
57. Ong TZ, Khor JL, Selamat DS et al (2005) Complications of endoscopic retrograde cholangiography in the post-MRCP era: a tertiary center experience. World J Gastroenterol 11:5209-5212
58. Rabenstein T, Hahn EG (2002) Post-ERCP pancreatitis: is the endoscopist's experience the major risk factor? JOP 3:177-187
59. Sherman S, Ruffolo TA, Hawes RH, Lehman GA (1991) Complications of endoscopic sphincterotomy. A prospective series with emphasis on the increased risk associated with sphincter of Oddi dysfunction and nondilated bile ducts. Gastroenterology 101:1068-1075
60. Suissa A, Yassin K, Lavy A, Lachter J (2005) Outcome and early complications of ERCP: a prospective single center study. Hepatogastroenterology 52:352-355
61.  Tanner AR (1996) ERCP: present practice in a single region. Suggested standards for monitoring performance. Eur J Gastroenterol Hepatol 8:145-148
62. Tzovaras G, Shukla P, Kow L et al (2000) What are the risks of diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography? Aust N Z J Surg 70:778-782
63. Vandervoort J, Soetikno RM, Tham TC et al (2002) Risk factors for complications after performance of ERCP. Gastrointest Endosc 56:652-626
64. Esber EJ, Sherman S (1996) The interface of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest Endosc N Am 6:57-80
65. Chang WH, Chu CH, Wang TE et al (2005) Outcome of simple use of mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones. World J Gastroenterol 11:593-596
66. Roberts-Thomson IC (2004) The management of bile duct stones. Indian J Gastroenterol 23:102-106
67. Hui CK, Lai KC, Ng M et al (2003) Retained CBDS: a comparison between biliary stenting and complete clearance of stones by electrohydraulic lithotripsy. Aliment Pharmacol Ther 17:289-296
68. Di Sario J, Chuttani R, Croffie J et al (2007) Biliary and pancreatic lithotripsy devices. Gastrointest Endosc 65:750-756
69. Katsinelos P, Galanis I, Pilpilidis I et al (2003) The effect of indwelling endoprosthesis on stone size or fragmentation after long-term treatment with biliary stenting for large stones. Surg Endosc 17:1552-1555
70. Schumacher B, Frieling T, Haussinger D et al (1998) Endoscopic treatment of symptomatic choledocholithiasis . Hepatogastroebterology 45:672-676
71. Chan AC, Ng EK, Chung SC et al (1998). CBDS become smaller after endoscopic biliary stenting. Endoscopy 30:356-359
72. Bergman JJ, Rauws EA, Tijssen JG et al (1995) Biliary endoprostheses in elderly patients with endoscopically irretrievable CBDS: report on 117 patients. Gastrointest Endosc 42:195-201
73. De Palma GD, Galloro G, Siciliano S et al (2001) Endoscopic stenting for definitive treatment of irretrievable common bile duct calculi. A long-term follow-up study of 49 patients.Hepatogastroenterology 48:56-58
74. Jain SK, Stein R, Bhuva M et al (2000) Pigtail stents: an alternative in the treatment of difficult bile duct stones. Gastrointest Endosc 52:490-493
75. McSherry CK (1989) Cholecystectomy: the gold standard. Am J Surg 158:174-178
76. Pejovic T (2001) Residual choledocholithiasis in elective cholecystectomy and choledocholithotomy. Acta Chir Iugosl 48:37-39
77. Nathanson LK, O'Rourke NA, Martin IJ et al (2005) Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi: a randomized trial. Ann Surg 242:188- 192
78. Bratucu E, Straja D, Marincas M et al (2006) Late choledochal pathology after cholecystectomy for choledocholithiasis. Chirurgia (Bucur) 101:289- 295
79. Jones SA (1978) The prevention and treatment of recurrent bile duct stones by transduodenal sphincteroplasty. World J Surg 2:473-485
80. McSherry CK, Glenn F (1980) The incidence and causes of death following surgery for nonmalignant biliary tract disease. Ann Surg 191:271-275
81. Allen B, Shapiro H, Way LW (1981) Management of recurrent and residual common duct stones. Am J Surg 142:41-47
82. Choi TK, Wong J, Ong GB (1982) Choledo - chojejunostomy in the treatment of primary cholangitis. Surg Gynecol Obstet 155:43-45
83. Lygidakis NJ (1982) Infective complications after choledochotomy. Incidence after T-tube drainage of the common bile duct or after choledochoduodenostomy. J R Coll Surg Edinb 27:233-237 Common Bile Duct Stones in Cholecystectomized Patients 381
84. De Almeida AM, Cruz AG, Aldeia FJ (1984) Side-to-side choledochoduodenostomy in the management of choledocholithiasis and associated disease. Facts and fiction. Am J Surg 147:253-259
85. Broughan TA, Sivak MV, Hermann RE (1985) The management of retained and recurrent bile duct stones. Surgery 98:746-751
86. Den Besten L, Berci G. (1986) The current status of biliary tract surgery: an international study of 107 consecutive patients. World J Surg 10:116-122
87. Girard RM (2000) Stones in common bile duct: surgical approaches. In Blumgart LH, Fong Y (eds): Surgery of the liver and biliary tract , 3rd ed Philadelphia, Saunders, p. 737
88. Srivengadesh G, Kate V, Ananthakrishnan N (2003) Evaluation of long-term results of choledochoduodenostomy for benign biliary obstruction. Trop Gastroenterol 24:205-207
89. Zhe-Fu Li, Xiao-Ping Chen (2007) Recurrent lithiasis after surgical treatment of elderly patients with choledocholithiasis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 6:67-71
90. Maeda A, Yokoi S, Kunou T et al (2003) Bile duct cancer developing 21 years after choledochoduodenostomy. Dig Surg 20:331-334
91. Sellner FJ, Wimberger M, Jelinek R (1988) Factors affecting mortality in transduodenal sphincteroplasty Surg Gynecol Obstet 167:23-27
92. Freitas ML, Bell RL, Duffy AJ. Choledocholithiasis: Evolving standards for diagnosis and management. World JGastroenterol 2006; 12(20): 3162-3167
93. Tocchi, A., Mazzoni, G., Liotta, G., Lepre, L., Cassini, D., and Miccini, M. (2001). Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for benign disease: a follow-up study of more than 1,000 patients. Annals of surgery 234, 210-214. Huguier M, Bornet P, Charpak Y, et al. Selective contraindicationsbased on multivariate analysis for operativecholangiography in biliary lithiasis. Surg Gynecol Obstet1991;172:470—4.
94. Maple, J.T. et al., 2011. The role of endoscopy in the management of choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy, 74(4), p.731-744.
95. Sun, X.D. et al., 2003. Prospective study of scoring system in selective intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. World Journal of Gastroenterology, 9(4), p.865-867.

Използвани съкращения:

ЖКБ – Жлъчно-каменна болест

ЛХ – Лапароскопска холецистектомия

КХ – Конвенционална холецистектомия

ОЖК – Общ жлъчен канал

ЦК – Цистикусов канал

ЛЕЖК – Лапароскопска експлорация на жлъчните канали

ОЕЖК – Отворена експлорация на жлъчните канали

КОЖК – Конкременти в общия жлъчен канал

ЕРХПГ – Ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография

ЕС – Ендоскопска сфинктеротомия

ЕЕ – Ендоскопска ехография

ТЕ – Трансабдоминална ехография

ХС – Холедохоскопия

ДХС – Директна холедохоскопия

ТЦХ – Трансцистична холедохскопия

ПТХ – Прекутанна трансхепатална холангиография

ХДА – Холедохо-дуодено анастомоза

ХЙА – Хепатико-йейуно анастомоза

ЮДД – Юкста-папиларен дуоденален дивертикул

Книгопис:

Blumgart LH (2007) Surgery of the liver, biliary tract and pancreas, IV edn, vol 1. Saunders Elsevier

Roslyn JJ, Binns GS, Hughes EF et al (1993) Open cholecystectomy. A contemporary analysis of 42,474 patients. Ann Surg 218:129-137

Berci G, Cuschieri A (1997) Bile duct and bile duct stones. Philadelphia, WB Saunders Company

Gerwig WH jr, Countriman LK, Gomez AC (1961) Congenital absence of gallbladder and cystic duct: report of 6 cases. Ann Surg 153:113-125

Dandan IS, Soweid AM, Abiad F (2003) Choledocholithiasis. In: Plantz SH (ed) eMedicine (web based reference textbook)

Saharia PC, Zuidema G, Cameron JL (1977) Primary common duct stones. Ann Surg 185:598-602

Madden JL (1973) Common duct stones; their origin and surgical management. Surg Clin North Am 53:1095-1113

Kim DI, Kim MH, Lee SK et al (2001) Risk factors for recurrence of primary bile duct stones after endoscopic sphincterotomy. Gastrointest Endosc 54:42-48

Legorreta A, Brooks RJ, Staroscik RN et al (1995) Increased ERCP rate following the introduction of LC. J Laparaendosc Surg 5:271-278

Uchiyama K, Honishi H, Tani M (2003) Long-term prognosis after treatment of patients with choledocholithiasis. Ann Surg 238:97-102

Christoforidis E, Goulimaris I, Kanellos I et al (2002) The role of juxtapapillary duodenal diverticula in biliary stone disease. Gastrointest Endosc 55:543-547

Chandy G, Hart WJ, Roberts-Thomson IC (1997) An analysis of the relationship between bile duct stones and periampullary duodenal diverticula. J Gastroenterol Hepatol 12:29-33

Caddy GR, Tham TC (2006). Symptoms, diagnosis and endoscopic management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 20:1085-1101

Tse F, Barkun JS, Barkun AN (2004) The elective evaluation of patients with suspected choledocholithiasis undergoing LC. Gastrointest Endosc 60:437-448

Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E et al (2003) Magnetic resonance cholangiopancreato-graphy: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Ann Intern Med 139:547-557

David V, Reinhold C, Hochman M et al (1998) Pitfalls in the interpretation of MR cholangiopancreatography. AJR Am J Roentgenol 170:1055-1059

de Ledinghen V, Lecesne R, Raymond JM et al (1999). Diagnosis of choledocholithiasis: EUS or magnetic resonance cholangiography? A prospective controlled study. Gastrointest Endosc 49:26-31

Verma D, Kapadia A, Eisen GM et al (2006) EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 64:248-254

Maniatis P, Triantopoulou C, Sofianu E et al (2003) Virtual CT cholangiography in patients with choledocholithiasis. Abdom Imaging 28:536-544

Christoforidis E, Vasiliadis K, Goulimaris I et al (2004) Endoscopic management of retained bile stones with an indwelling T-tube. Surg Endosc 18:1582-1586

Mazzariello RM (1978) A fourteen-year experience with nonoperative instrument extraction of retained bile duct stones. World J Surg 2:447-455

Tritapepe R, Caspani P, Pozzi C (1988) Postoperative trans-T-tube cholangiography: possibilities of false-negatives in residual calculi. Minerva Chir 43:867-870

Josephs LG, Birkett DH (1992) Laser lithotripsy for the management of retained stones. Arch Surg 127:603-604

Hammarström LE, Stridbeck H, Ihse I (1996) Long-term follow-up after endoscopic treatment of bile duct calculi in cholecystectomized patients. World J Surg 20:272-276

Sciumè C, Pisello F, Geraci G et al (2001) Multiple choledocholithiasis. Ann Ital Chir 72:473-476 26. Cotton PB, Vallon AG (1980) Post-cholecystectomy ERCP. Lancet 29:1-710

Soehendra N, Kempeneers I, Eichfuss HP et al (1981) Early post-operative endoscopy after biliary tract surgery. Endoscopy 13:113-117 Common Bile Duct Stones in Cholecystectomized Patients 379 Escourrou J, Cordova JA, Lazorthes F et al (1984) Early and late complications after endoscopic sphincterotomy for biliary lithiasis with and without the gall bladder 'in situ'. Gut 25:598-602

Simpson CJ, Gray GR, Gillespie G (1985) Early endoscopic sphincterotomy for retained common bile duct stones. J R Coll Surg Edinb 30:288-289

O'Doherty DP, Neoptolemos JP, Carr-Locke DL (1986) Endoscopic sphincterotomy for retained common bile duct stones in patients with T-tube in situ in the early postoperative period. Br J Surg 73:454-456

Lambert ME, Martin DF, Tweedle DE (1988) Endoscopic removal of retained stones after biliary surgery. Br J Surg 75:896-898

Bickerstaff KI, Berry AR, Chapman RW, Britton J (1988) Early postoperative endoscopic sphincterotomy for retained biliary stones. Ann R Coll Surg Engl 70:350-351

Askew AR, Ward M, Cowen AE (1989) Early postoperative endoscopic sphincterotomy for retained common duct stones. Ann R Coll Surg Engl 71:359-360

Danilewitz MD (1989) Early postoperative endoscopic sphincterotomy for retained common bile duct stones. Gastrointest Endosc 35:298- 299 35. Tandon RK, Nijhawan S, Arora A (1990) Management of retained common bile duct stones in patients with T-tube in situ: role of endoscopic sphincterotomy. Am J Gastroenterol 85:1126-1131

Nussinson E, Cairns SR, Vaira D et al (1991) A 10 year single centre experience of percutaneous and endoscopic extraction of bile duct stones with T tube in situ. Gut 32:1040-1043

Ovartlarnporn B, Piratvisuth T, Wacharasin R et al (1992) Endoscopic removal of stone in patients with retained common bile duct stone and T-tube after cholecystectomy. Is it justified? J Med Assoc Thai 75:524-528

Abu-Khalaf A (1995) Endoscopic removal of retained common bile duct stones in patients with T tube in situ. Surg Laparosc Endosc 5:17-20

Cheung MT (1997) Postoperative choledochoscopic removal of intrahepatic stones via a T tube tract. Br J Surg 84:1224-1228

Gamal EM, Szabò A, Szule E et al (2001) Choledochoscopic treatment of retained biliary stones via dilated T-tube tract. Surg Endosc 15:473-476

Sciumè C, Geraci G, Pisello F et al (2003) Endoscopic removal of a Dormia basket impacted in the biliary tract during treatment of a difficult residual choledocholithiasis. Report of a case. Ann Ital Chir 74:209-212

Cotton PB (1984) Endoscopic management of bile duct stones (apples and oranges). Gut 25:587-597

Varadarajulu S, Eloubeidi MA, Wilcox CM et al (2006) Do all patients with abnormal intraoperative cholangiogram merit endoscopic retrograde cholangiopancreatography? Surg Endosc 20:801- 805

Baron TH, Petersen BT, Mergener K et al (2006) Quality indicators for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Gastroenterol 101:892-897

Andriulli A, Lo Perfido S, Napolitano G et al (2007) Incidence Rates of Post-ERCP Complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 102:1-8

Barthet M, Lesavre N, Desjeux A et al (2002) Complications of endoscopic sphincterotomy: results from a single tertiary referral center. Endoscopy 34:991-997

Boender J, Nix GA, de Ridder MA et al (1994) Endoscopic papillotomy for common bile duct stones: factors influencing the complication rate. Endoscopy 26:209-216

Chen YK, Foliente RL, Santoro MJ (1994) Endoscopic sphincterotomy-induced pancreatitis: increased risk associated with nondilated bile ducts and sphincter of Oddi dysfunction. Am J Gastroenterol 89:327-333

Choudari CP, Fogel E, Kalayci C et al (1999) Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy 31:80-87

Christensen M, Matzen P, Schulze S, Rosenberg J (2004) Complications of ERCP: a prospective study. Gastrointest Endosc 60:721-731

Christoforidis E, Goulimaris I, Kanellos I et al (2002). Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia: patient-related and operative risk factors. Endoscopy 34:286-292

Deans GT, Sedman P, Martin DF et al (1997) Are complications of endoscopic sphincterotomy age related? Gut 41:545-548

Dickinson RJ, Davies S (1998) Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasaemia: the role of operative and patient factors. Eur J Gastroenterol Hepatol 10:423-428. Erratum in: Eur J Gastroenterol Hepatol (1998) 10:731

Freeman ML, Nelson DB, Sherman S et al (1996) Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 335:909-918

Köklü S, Parlak E, Yüksel O, Sahin B (2005) Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly: a prospective and comparative study. Age Ageing 34:572-577

 Leese T, Neoptolemos JP, Carr-Locke DL (1985) Successes, failures, early complications and their management following endoscopic sphincterotomy: results in 394 consecutive patients from a single centre. Br J Surg 72:215-219 380 C. Sciumè et al.

Loperfido S, Angelini G, Benedetti G et al (1998) Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 48:1-10

Lal D, Lane M, Wong P (2003) Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. N Z Med J 116(1177):U496

Masci E, Mariani A, Curioni S, Testoni PA (2003) Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a metaanalysis. Endoscopi 35:830-834

Ong TZ, Khor JL, Selamat DS et al (2005) Complications of endoscopic retrograde cholangiography in the post-MRCP era: a tertiary center experience. World J Gastroenterol 11:5209-5212

Rabenstein T, Hahn EG (2002) Post-ERCP pancreatitis: is the endoscopist's experience the major risk factor? JOP 3:177-187

Sherman S, Ruffolo TA, Hawes RH, Lehman GA (1991) Complications of endoscopic sphincterotomy. A prospective series with emphasis on the increased risk associated with sphincter of Oddi dysfunction and nondilated bile ducts. Gastroenterology 101:1068-1075

Suissa A, Yassin K, Lavy A, Lachter J (2005) Outcome and early complications of ERCP: a prospective single center study. Hepatogastroenterology 52:352-355

Tanner AR (1996) ERCP: present practice in a single region. Suggested standards for monitoring performance. Eur J Gastroenterol Hepatol 8:145-148

Tzovaras G, Shukla P, Kow L et al (2000) What are the risks of diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography? Aust N Z J Surg 70:778-782

Vandervoort J, Soetikno RM, Tham TC et al (2002) Risk factors for complications after performance of ERCP. Gastrointest Endosc 56:652-626

Esber EJ, Sherman S (1996) The interface of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest Endosc N Am 6:57-80

Chang WH, Chu CH, Wang TE et al (2005) Outcome of simple use of mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones. World J Gastroenterol 11:593-596

Roberts-Thomson IC (2004) The management of bile duct stones. Indian J Gastroenterol 23:102-106

Hui CK, Lai KC, Ng M et al (2003) Retained CBDS: a comparison between biliary stenting and complete clearance of stones by electrohydraulic lithotripsy. Aliment Pharmacol Ther 17:289-296

Di Sario J, Chuttani R, Croffie J et al (2007) Biliary and pancreatic lithotripsy devices. Gastrointest Endosc 65:750-756

Katsinelos P, Galanis I, Pilpilidis I et al (2003) The effect of indwelling endoprosthesis on stone size or fragmentation after long-term treatment with biliary stenting for large stones. Surg Endosc 17:1552-1555

Schumacher B, Frieling T, Haussinger D et al (1998) Endoscopic treatment of symptomatic choledocholithiasis . Hepatogastroebterology 45:672-676

Chan AC, Ng EK, Chung SC et al (1998). CBDS become smaller after endoscopic biliary stenting. Endoscopy 30:356-359

Bergman JJ, Rauws EA, Tijssen JG et al (1995) Biliary endoprostheses in elderly patients with endoscopically irretrievable CBDS: report on 117 patients. Gastrointest Endosc 42:195-201

De Palma GD, Galloro G, Siciliano S et al (2001) Endoscopic stenting for definitive treatment of irretrievable common bile duct calculi. A long-term follow-up study of 49 patients.Hepatogastroenterology 48:56-58

Jain SK, Stein R, Bhuva M et al (2000) Pigtail stents: an alternative in the treatment of difficult bile duct stones. Gastrointest Endosc 52:490-493

McSherry CK (1989) Cholecystectomy: the gold standard. Am J Surg 158:174-178

Pejovic T (2001) Residual choledocholithiasis in elective cholecystectomy and choledocholithotomy. Acta Chir Iugosl 48:37-39

Nathanson LK, O'Rourke NA, Martin IJ et al (2005) Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi: a randomized trial. Ann Surg 242:188- 192

Bratucu E, Straja D, Marincas M et al (2006) Late choledochal pathology after cholecystectomy for choledocholithiasis. Chirurgia (Bucur) 101:289- 295

Jones SA (1978) The prevention and treatment of recurrent bile duct stones by transduodenal sphincteroplasty. World J Surg 2:473-485

McSherry CK, Glenn F (1980) The incidence and causes of death following surgery for nonmalignant biliary tract disease. Ann Surg 191:271-275

Allen B, Shapiro H, Way LW (1981) Management of recurrent and residual common duct stones. Am J Surg 142:41-47

Choi TK, Wong J, Ong GB (1982) Choledo - chojejunostomy in the treatment of primary cholangitis. Surg Gynecol Obstet 155:43-45

 Lygidakis NJ (1982) Infective complications after choledochotomy. Incidence after T-tube drainage of the common bile duct or after choledochoduodenostomy. J R Coll Surg Edinb 27:233-237 Common Bile Duct Stones in Cholecystectomized Patients 381

De Almeida AM, Cruz AG, Aldeia FJ (1984) Side-to-side choledochoduodenostomy in the management of choledocholithiasis and associated disease. Facts and fiction. Am J Surg 147:253-259

Broughan TA, Sivak MV, Hermann RE (1985) The management of retained and recurrent bile duct stones. Surgery 98:746-751

Den Besten L, Berci G. (1986) The current status of biliary tract surgery: an international study of 107 consecutive patients. World J Surg 10:116-122

Girard RM (2000) Stones in common bile duct: surgical approaches. In Blumgart LH, Fong Y (eds): Surgery of the liver and biliary tract , 3rd ed Philadelphia, Saunders, p. 737

Srivengadesh G, Kate V, Ananthakrishnan N (2003) Evaluation of long-term results of choledochoduodenostomy for benign biliary obstruction. Trop Gastroenterol 24:205-207

Zhe-Fu Li, Xiao-Ping Chen (2007) Recurrent lithiasis after surgical treatment of elderly patients with choledocholithiasis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 6:67-71

Maeda A, Yokoi S, Kunou T et al (2003) Bile duct cancer developing 21 years after choledochoduodenostomy. Dig Surg 20:331-334

Sellner FJ, Wimberger M, Jelinek R (1988) Factors affecting mortality in transduodenal sphincteroplasty Surg Gynecol Obstet 167:23-27

Freitas ML, Bell RL, Duffy AJ. Choledocholithiasis: Evolving standards for diagnosis and management. World JGastroenterol 2006; 12(20): 3162-3167

 Tocchi, A., Mazzoni, G., Liotta, G., Lepre, L., Cassini, D., and Miccini, M. (2001). Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for benign disease: a follow-up study of more than 1,000 patients. Annals of surgery 234, 210-214. Huguier M, Bornet P, Charpak Y, et al. Selective contraindicationsbased on multivariate analysis for operativecholangiography in biliary lithiasis. Surg Gynecol Obstet1991;172:470—4.

Maple, J.T. et al., 2011. The role of endoscopy in the management of choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy, 74(4), p.731-744.

Sun, X.D. et al., 2003. Prospective study of scoring system in selective intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. World Journal of Gastroenterology, 9(4), p.865-867.