Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2015

Срокове за лечение на крипторхизма

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Красимир Нейков
Урологична клиника, СБАЛО-ЕАД


Крипторхизмът е най-честата аномалия на мъжките гениталии и се среща при 2-5% от новородените. В зависимост от гестационната седмица и възрастта след раждането при деца на 3 мес. честотата му спада до 1-2%. Около 20% от крипторхичните тестиси не се палпират и обикновено се намират в коремната кухина. Докато бебето расте в утробата на майката, тестисите му се оформят в областта на коремната кухина и слизат в скротума непосредствено преди раждането. В някои случаи обаче това не се наблюдава и детето се ражда с празен скротум, тъй като тестисите не са слезли там. Крипторхизъм се наблюдава при около 30% от тези, родени преди термина и 4% от тези, родени доносени. При около 50% от случаите тестисите слизат спонтанно на нормалното си място до 6-я месец. Ако това не се случи, се предприемат терапевтични мерки за подпомагане на този процес, тъй като, ако се оставят в коремната кухина, настъпват промени, които засягат оплодителната способност за в бъдеще. Диагнозата се поставя по време на физикален преглед, непосредствено след раждането или скоро след това. При 7 от 10 момчета с крипторхични тестиси те се опипват по-високо по време на прегледа. При останалите три те не се опипват, като могат и да липсват въобще. В някои случаи тестисът слиза в скротума спонтанно, но при стресови ситуации се качва високо над него. Това състояние се нарича „ретрактилен тестис”. Състоянието е физиологично, с по-изразен кремастерен рефлекс и рядко налага оперативна корекция. Основната опасност е свързана с възможно завъртане на тестиса (торзио). Ако тестисът не слезе до шестия месец, се започва лечение, като в началото се започва с хормонални препарати. Най-сигурни резултати се получават с оперативна намеса, като се извършва оперативно сваляне на тестиса в скроталната торбичка (орхидопексия)[22]. Лечението се налага поради следните причини:

  1. По-високата температура на тялото подтиска нормалното развитие на тестиса, което по-късно би увредило нормалната сперматопоеза и би довело до инфертилност.
  2. В крипторхичния тестис по-често се развиват тумори, отколкото в нормалния.
  3. Крипторхичният тестис е по-податлив на торквиране и директна травма.
  4. Празната торбичка в по-късна възраст би притеснявала момчето.
  5. Понякога крипторхичният тестис се придружава от херния.

 

Специално внимание трябва да се отдели на две последствия на нелекувания крипторхичен тестис:

1. Дегенерация на половите клетки и намалена оплодителна способност.

Явната им промяна е около първата година след раждането, като промените са свързани с местоположението на тестиса (Backhouse KM. The natural history of testicular descent and maldescent. Proc R Soc Med. Apr 1966;59(4):357-60).

През втората година броят на половите клетки намалява. Пълната им загуба се наблюдава при 10-45% от пациентите. Ето защо ранното лечение се препоръчва с оглед запазване на сперматогенезата, особено в случаите на двустранен крипторхизъм. Най-ефективният метод за преместването им на нормалното място в скротума е хирургичният. Използването на хормонални препарати, като хорионгонадотропина, понастоящем намалява поради предизвиканата от него апоптоза на половите клетки на тестиса (Hutson JM, Beasley SW. The mechanisms of testicular descent. Aust Paediatr J. Aug 1987;23(4):215-6).

2. Поява на герминативноклетъчни тумори на тестиса

Крипторхизмът е рисков фактор за поява на тумори на тестиса, вкл. карцином ин ситу. При около 10% от случаите с тумори на тестиса в анамнезата се откриват данни за проведено лечение по повод крипторхизъм. Рискът от поява на тумор на тестиса е завишен между 3.6-7.4 пъти в сравнение с общата популация. Между 2-6% от мъжете, засегнати от крипторхизъм, развиват тумори на тестиса.

Повечето детски уролози считат, че когато се касае за коригиране местоположението на единия тестис по оперативен път това би могло да доведе до проблеми като възрастен в около 40% от случаите. Когато се касае за двустранен крипторхизъм, шансът за увреждане на фертилността е до 70%. Колкото по-надолу са тестисите, толкова вероятността от ефективно лечение с хормони е по-голяма. По принцип лечението се започва с хормони и ако не даде положителен резултат, се пристъпва към орхидопексия. Ако тестисът се остави на ненормално място за повече от 2 години, то рискът от липса на поколение в последствие е по-висок от средния. Също така има леко завишен риск от поява на тумор в този тестис. С ранно лечение тези две усложнения се намаляват до минимум[3]. Според Американската педиатрична организация (2007), ако тестисът не слезе до първата година, шансът това да стане по-късно е минимален. Ако тестисът не е слязъл напълно до 6-я месец, вероятността това да се случи по-късно е също минимална. Използването на хормонални препарати е оправдано при ретрактилен тестис. При крипторхичен тестис обикновено не дават добър резултат. Ето защо се препоръчва хирургично лечение, което следва да се извърши колкото е възможно по-рано. С това шансовете за запазване на нормалната фертилност се увеличават значително[2,3]. Задържането на единия или и на двата тестиса изисква своевременно лечение. Колкото по-рано се проведе то, толкова са по-големи шансовете за запазване на нормална оплодителна способност. Препоръчва се това да стане преди навършване на 2-годишна възраст. Операция по повод задържан тестис най-често се прави във възрастта между 18 и 22 месеца. Операцията се нарича орхидопексия - открива се задържаният тестис, освобождава се семенната връв и се отделя от херниалния сак. После тестисът се смъква и фиксира към дъното на скротума на нормалното му анатомично място[1]. Някои автори дори не препоръчват хормоналното лечение поради бавно настъпване на ефекта по преместване на тестиса в скротума. Те препоръчват оперативно лечение – орхидопексия, която трябва да се извърши между 6-12-мес. възраст[19].

На следващата Табл. 1 са показани авторите, които определят определен срок за започване и завършване на лечението на крипторхизма. Всяко забавяне от така определените срокове води до увреждане на оплодителната способност на индивида:

Табл. 1.

АВТОР

Година на публикация

Срок за започване на лечение

Palmer JM

1991

Завършва до 24-я месец

Peters CA, Kavoussi LR

1993

Между 6-24 месец

Hutson JM, Baker M, Terada M, et al

1994

От 6-я месец

Canavese F et al.

1995

Операция до 12-я месец

Cisek LJ et al.

1998

Между 6-24 месец

Kirsch AJ et al.

1998

Между 6-24 месец

Toppari J, Kaleva M.

1999

Започва от 12-я месец

Steven G. Docimo, Richard I. Silver , William Cromie

2000

Между 6-24 месец

Schneck, F. X. and Bellinger, M. F.

2002

Започва на 12-я месец

John M Hutson

2004

Между 6-24 месец

Dept. of Urology, James Buchanan Brady Foundation

2005

Завършва до 12-я месец

Neil D. Sherman

2006

От 12-я месец

Dept. of Pediatric Surgery, University of Virginia

2006

Между 6-18 месец

Children’s Hospial of Wisconsin

2006

Между 6-18 месец

Campbell’s Urology, Ninth edition

2006

Около 6-я месец

Американска педиатрична организация

2007

Между 6-12 мес.

Andreas Pettersson et al.

2007

Завършва до 24 месец

Mayo Clinic

2007

Завършва до 24 месец

Доц. Огнян Бранков

2007

Завършва до 24 месец

American Academy of Phamily Physician

2007

Завършва до 24 месец

Dept. Pediatric Surgery, Meryland University Hospital

2007

Завършва около 12 мес.

American Academy of Pediatrics

2007

Завършва 24 месец

Thorup J et al.

2007

Завършва до 12-я месец

Ritzén EM et al.

2007

Завършва 6-12-я месец

Murphy F, Paran TS, Puri P

2007

Започва непосредствено след 6-7 месец

T. Ernesto Figueroa

2008

Започва от 6-я месец

Thomas F Kolon

2008

От 6-я месец

Penn State Children’s Hospital, Pediatric Urology

2008

Започва от третата година

Оптималната възраст за оперативното лечение е обект на дебати. Някои автори се придържат към тезата, че ранното лечение (през първите 2 години) има положителен ефект върху бъдещото производство на сперматозоиди[22]. Други считат, че това може да се извърши и на възраст около 3 години[25]. Независимо от противоречията резултатите ясно сочат, че ранното лечение е за предпочитане с оглед правилния растеж на тестиса. Косвен белег за нормален растеж е и обемът на тестиса. Нормалният обем е в корелация и с правилното развитие на сперматогенезата. Успешното хирургично лечение е свързано с адекватна мобилизация на тестиса и съдовете му, премахване на съществуващия херниален сак и адекватно фиксиране на тестиса в скроталната торбичка[26].

Хирургичното лечение се базира на мнението, че ранната операция предотвратява вторичната тестикуларна дегенерация, причинена от високата температура на тялото (35-37°C), тъй като тази на скротума е около 33°С. Затова оперативното лечение (орхидопексия) се препоръчва след 6-месечна възраст, като между 1-2-годишна възраст тя трябва да бъде извършена. Клинични проучвания сочат, че промени в герминативните клетки на тестиса започват между 4-12 месец след раждането. В предвид на ранното настъпване на промени в крипторхичните тестиси и въз основа на кратката литературна справка може да се препоръча завършване на лечението по преместването на скротума до 2-годишна възраст. Непознаването на специфичните особености на състоянието, хистологичните промени в тестикуларната тъкан и неглижирането на това от страна на лекуващия лекар могат да обрекат бъдещия мъж на безплодие. Между 70-90% от случаите се поддават успешно на оперативното поставяне на тестисите в скротума.

Увредата на съдовете, хранещи тестиса, е най-тежкото усложнение на оперативната интервенция. Тя причинява атрофия на тестиса и намалена сперматогенеза при до 40% от случаите[9].

 

Заключения и препоръки

Крипторхизмът е асоцииран с тестикуларна дисгенезия и риск от инфертилитет. До 10% от случаите с герминативно-клетъчни тумори на тестиса имат анамнестични данни за крипторхизъм.

Данните от рандомизирано проучване показват, че ранното оперативно лечение (на 9-мес. възраст) подобрява сперматогенезата, сравнено с деца, оперирани на 3-год. възраст[15].

Бащинството при мъже с едностранен крипторхизъм е почти същото, както при нормалната популация на мъже без крипторхизъм.

Двустранният крипторхизъм значително намалява шанса за бащинство.

Хормоналното лечение на крипторхизъм при възрастни не се препоръчва (с най-високо ниво на препоръка „А” от Европейската урологична асоциация за 2013 г.).

Ранната орхидопексия (6-12-мес. възраст) осигурява нормалното развитие на тестиса.

Ако се извършва оперативно лечение след пубертета, се препоръчва вземане на биопсия от тестикуларната тъкан по време на операцията за търсене на интратубуларна неоплазия (Тis).
          

                 

Книгопис:

1. Огнян Бранков, Клиника по Детска хирургия, Институт Н.И.Пирогов. Лечение на крипторхизъм. Януари, 2007.
2. American Academy of Pediatrics. Undescended Testicles (Cryptorchidism), 2007.
3. American Pediatric Urology Association, 2006
4. Andreas Pettersson, Lorenzo Richiardi, Agneta Nordenskjold, Magnus Kaijser, and Olof Akre. Age at Surgery for Undescended Testis and Risk of Testicular Cancer. NEJM, Volume 356 Number 18:1835-1841, May 3, 2007.
5. Backhouse KM. The natural history of testicular descent and maldescent. Proc R Soc Med. Apr 1966;59(4):357-60.
6. Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, Gazella JG, Bodian CA, Holzman IR. Prevalence and natural history of cryptorchidism. Pediatrics 1993;92:44-49.
7. Campbell’s Urology, Ninth edition, Saunders, Elsevier. Testicular maldescent section XVII, volume IV, PP.3766-3778.
8. Canavese F, Cortese MG, Gennari F, Gesmundo R, Lala R, De Sanctis C, Costantino S. Non-palpable testes. Orchiopexy in single stage. Eur J Pediatr Surg. 1995 Apr;5(2):104-5.
9. Cisek LJ, Peters CA, Atala A, Bauer SB, Diamond DA, Retik AB. Current findings in diagnostic laparoscopic evaluation of the nonpalpable testis. J Urol 1998;160:1145-50.
10. Docimo S. Improved technique for open laparoscopic access. J Endourol 1998;12:S185.
11. Hutson JM, Beasley SW. The mechanisms of testicular descent. Aust Paediatr J. Aug 1987;23(4):215-6.
12. James Buchanan Brady Foundation, Dept. of Urology, 2005.
13. John M Hutson. Cryptorchidism and hypospadias. JAM. Chapter 19. January 14, 2004.
14. Kirsch AJ, Escala J, Duckett JW, Smith GH, Zderic SA, Canning DA, et al. Surgical management of the nonpalpable testis: the Children's Hospital of Philadelphia experience. J Urol 1998;159:1340-3.
15. Kollin C, Stukenborg JB, Nurmio M, et al. Boys with Undescended Testes: Endocrine, Volumetric and Morphometric Studies on Testicular Function before and after Orchidopexy at Nine Months or Three Years of Age. J Clin Endocrinol Metab 2012 Dec;97(12):4588-95
16. Mayo Clinic, Healthy library. Undescended testicle (cryptorchidism)
17. Murphy F, Paran TS, Puri P. Orchidopexy and its impact on fertility. Pediatr Surg Int. 2007 Jul;23(7):625-632.
18. Neil D. Sherman. Undescended testicle. Medical Encyclopedia.June 14, 200619. Palmer JM. The undescended testicle. Endocrinol Metab Clin North Am. 1991 Mar;20(1):231-40.
20. Penn State Children’s Hospital, Penn State Pediatric Urology, July 26, 2008.
21. Peters CA, Kavoussi LR. Pediatric endourology and laparoscopy. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, et al., eds. Campbell's Urology. Philadelphia: Saunders, 1993:1.
22. Rabinowitz R, Hulbert WC Jr. Late presentation of cryptorchidism: the etiology of testicular re-ascent. J Urol. May 1997;157(5):1892-4.
23. Ritzén EM, Bergh A, Bjerknes R, Christiansen P, Cortes D, Haugen SE, Jörgensen N, Kollin C, Lindahl S, Läckgren G, Main KM, Nordenskjöld A, Rajpert-De Meyts E, Söder O, Taskinen S, Thorsson A, Thorup J, Toppari J, Virtanen H. Nordic consensus on treatment of undescended testes. Acta Paediatr. 2007 May;96(5):608-10.
24. Schneck, F. X. and Bellinger, M. F.: Abnormalities of the Testes and Scrotum and Their Surgical Managemenet. In Walsh, P. C., Retik, A. B., Vaughan, E. D., Wein, A. J., eds.: Campbells Urology. Saunders, Philadelphia, 2002, pp. 2353-2394.
25. Scorer CG, Farrington GH. Congenital Deformities of the Testis and Epididymis, New York, Appleton-Century-Crofts.
26. Sfoungaris D, Mouravas V, Petropoulos A, Filippopoulos A. Prentiss orchiopexy applied in younger age group. J Pediatr Urol. Nov 1 2011.
27. Steven G. Docimo, Richard I. Silver , William Cromie. The Undescended Testicle: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2000;62:2037-44,2047-8.
28. T Ernesto Figueroa. Cryptorchidism. Journal „Childrens Health News”, June 2008.
29. Thomas F Kolon. Treatment of cryptorchidism. Е-medicine ed. Mar 8, 2008
30. Thorup J, Haugen S, Kollin C, Lindahl S, Läckgren G, Nordenskjold A, Taskinen S. Surgical treatment of undescended testes. Acta Paediatr. 2007 May;96(5):608-10.
31. Toppari J, Kaleva M. Maldescendus testis. Horm Res 1999;51:261-269.
32. Treatment of cryptorchidism. Children’s Hospial of Wisconsin, 2006
33. Undescended testicle (cryptorchidism). Mayo Clinic , January 7, 2008.
34. Undescended testicles. American Academy of Phamily Physician. 2007
35. University of Virginia Health System. Genitourinary and Kidney Disorders Treatment for undescended testes. Last version, November 24, 2006