Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2015

Свръхактивен пикочен мехур (СПМ) Честота, патофизиология, клиника, диагностика и лечение

виж като PDF
Текст A
д-р Калоян Давидов  
Токуда болница – гр. София


Години наред медицинската наука се опитва достоверно да обясни комбинацията на симптоми, произхождащи от пикочния мехур. В голяма степен те са резултат на болестно състояние, довеждащо до сериозни физиологични и психологични разстройства, които в крайна сметка влошават качеството на живота.

През последното десетилетие в резултат на натрупаните познания, най-вече върху физиологията на рецепторите в пикочния мехур, стана възможно точното определение на свръхактивния пикочен мехур (СПМ). Последният се характеризира с неудържим позив за уриниране, придружен или не с изпускане на урина, чести позиви за уриниране, особено нощем. Много важно e да се знае, че в тези случаи липсват парене и болка в областта на пикочния мехур, характерни за други заболявания и особено на бактериалния цистит.

От синдрома на СПМ са засегнати над 100 млн. жени и мъже по света, 22 млн. от които в Европа. По своята честота (12.7%) той е пред такива социално-значими заболявания като диабет и астма. Жените и мъжете страдат почти еднакво, като за жените е по-характерно и наличието на инконтиненция. Най-често синдромът се проявява във възрастовите граници между 30 и 40 и между 60 и 70 години.

Патогенетично СПМ има две компоненти:

  • Неврогенна и миогенна.

Първата е доминирана от сензибилизация на периферните аферентни нерви и от увреждане на централните инхибиторни пътища.

Втората се характеризира със:

  1. Състояния на ацидоза, които увеличават детрузорния контрактилитет.
  2. Състояния на хипоксия, намаляващи детрузорния контрактилитет.
  3. Повишено отлагане на колаген в подлигавичния слой.

 

Патофизиология

Мускариновите (М) рецептори са в основата на формирането на синдрома на СПМ, а медиаторът е Acethylcholin (ацетилхолин). От познатите 6 типа мускаринови рецептори най-съществени са М2 и М3 рецепторите, разположени в подепителния и интерстициалния слой на мехурната стена. От тях зависи контрактилитетът и разтегливостта на пикочния мехур и най-вече на детрузора (изпразващия мускул). При свръхраздразване на М2 и М3 пикочният мехур е физиологично свит и не е в състояние да се разгъне до пълния обем. Това води до чести и най-вече неудържими позиви за уриниране; намаляване времето между уриниранията и се стига до другите симптоми на СПМ. По тази причина в близо половината от случаите се развива и т.нар. „urge” инконтиненция (изпускане на урината при непреодолим позив за уриниране).

Неврогенният характер на проблема се подчертава от наличието на биохимична и физиологична „комуникация” между органите в областта на таза. Дразненето на един тазов орган може да предизвика свръхактивност в друга нераздразнена структура. Това е възможно в резултат на конвергенцията на аферентните стимули от колона и пикочния мехур на нивото на гръбначния мозък. Така че схематично проблемът свръхактивен пикочен мехур може да се корелира между две основни компоненти: моторика и усещане или неправилната контракция на пикочния мехур по време на пълнене и съхранение, което води до симптомите на СПМ, които притесняват пациента.

 

Клиника

Основните симптоми, характеризиращи свърхактивния пикочен мехур (СПМ), са:

  1. Неотложност на уринирането.
  2. Често уриниране.
  3. Никтурия (нощно уриниране).
  4. Инконтиненция.

Неотложността е оплакване от внезапно непреодолимо желание за уриниране, което е трудно или невъзможно да се отложи. Пациентът е неспособен да задържи уринирането повече от 2 минути.

Неотложността е най-големият предвестник за пониженото качество на живот. Ето защо 69% от пациентите се нуждаят от контрол над уринирането; 55% използват памперси; 28% задължително използват тоалетна преди излизане; 16% избягват употребата на течности.

Честото уриниране през деня и нощта е резултат от намаления обем на пикочния мехур. За норма е прието 8 уринирания на 24 часа. Над тази честота следва да се търси друга патологична причина. За СПМ е характерно т.нар. „urge” инконтиненция – неволно изпускане на урина заедно със или веднага след усещането за неотложност.

Най-същественият и основополагащ симптом при СПМ е неудържимият позив за уриниране. Това е нещо различно от желанието да се отдели урина, което възниква в здравия индивид, когато той изпитва чувството, че трябва да уринира. Неотложният позив за уриниране е усещане в пикочния мехур, което се появява внезапно.

 

Диагностика

Професионално снетата анамнеза е в основата на диагностицирането и на СПМ. В общата й част следва да се установят наличието на съпътстващи заболявания, като диабет; сърдечно-съдови заболявания, лекувани с диуретици; неврологични травми и заболявания; психични отклонения; тумори на отделителната система и др.

Специализираната анамнеза включва:

  1. Оценка на симптомите.
  2. Оценка на методите.

Симптомите за оценка са честотата, неотложността и неотложната инконтиненция.

Честотата се оценява чрез броя на микциите; неотложността, чрез честотата, с която се проявява и силата на усещането; инконтиненцията с честотата на поява или степента на изпускането.

Методите за оценка на симптомите включват разговор, попълване на официални въпросници и водене на дневник.

Препоръчва се вместо симптомите да бъдат оценявани поотделно, да се прави сравнителна оценка на всички симптоми.

Въпросниците са лесни за употреба и приложими в клинични условия.

Наред с оценката на симптомите следва да се извършат:

  1. Физикален преглед на пациентите.
  2. Уринен анализ, в т.ч. урокултура.
  3. Ултразвуково изследване с измерване на остатъчната урина и при необходимост уродинамичен тест.
  4. В някои от случаите и цистоскопия, както и ПСА и тестове за оценка на бъбречната функция.

За окончателното поставяне на диагнозата трябва да се изключат следните заболявания и състояния:

  1. Промени в пикочния мехур – рак, калкулоза, интерстициален цистит.
  2. Заболявания на органите в малкия таз – ендометриоза, улцерозен колит.
  3. Рак на простатната жлеза.
  4. Урогенитални инфекции и наличие на остатъчна урина.

Важно е да се знае, че при пациенти с доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ) е възможно и наличието на СПМ, като в тези случаи се извършва комбинирано лечение.

В диференцирането на видовете инконтиненции е важно да се отграничи „urge” инконтиненцията от останалите форми.

Лечение

Лечението на СПМ е изключително консервативно.

Промяната в начина на живот и тренирането на пикочния мехур с физически упражнения може в известна степен да подобри състоянието на пациентите. Поведенческата терапия, поставена на научна основа, е ефикасна предимно в комбинация с други форми на лечение.

Основен метод на лечението обаче е приложението на т.нар. антимускаринови препарати. Те са известни отдавна на терапевтичната медицина, но едва през последните години бяха прецизирани и усъвършенствани.

Според Международната асоциация за континентност (ICS) в група „А” се препоръчват следните препарати: Darifenacin, Fesoterodin, Solifenacin, Tolterodin, Trospium chloride, Oxybutinin. Най-широко приложение понастоящем има препаратът Солифенацин.

Като нов медикамент с различен механизъм на действие се препоръчва Mirabegron (Betmiga) – селективен beta3-адренергичен агонист, с данни за висока ефективност и по-добра поносимост в сравнение с плацебо и tolterodine, включително и при по-възрастни пациенти.

Медикаментът стимулира бета-3 адренергичните рецептори в детрузора на пикочния мехур, което води до неговата релаксация по време на фазата на пълнене (увеличава капацитета на пикочния мехур). За разлика от мускариновите антагонисти, той не потиска неволните контракции на пикочния мехур и не води до задръжка на урина (няма ефект върху фазата на изпразване).

Най-честите странични явления при лечение с мускариновите блокатори са сухота в устата и обстипация, които са с различна степен за различните препарати.

Наличието на множество научни проучвания и публикации доказват високата ефективност на тези препарати, особено на тези с висока селективност спрямо рецепторите, разположени в пикочния мехур.

Лечението с антимускаринови препарати рязко подобрява качеството на живот на пациентите със СПМ и е сигурен контрол на континентността в тези случаи.

Приложението на ботулиновия токсин, невромодулацията и електрическата стимулация имат също своето място в терапевтичния избор.

В заключение следва да се отбележи, че патологичното състояние свръхактивен пикочен мехур се среща много по-често, отколкото предполагаме. Поради редица причини, най-вече от неудобство, пациентите избягват да споделят този проблем, което изисква насочено снемане на анамнеза и внимание от страна на общопрактикуващите лекари.

    

    

Книгопис:

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Sub – committee of the Internation Continence society. Neurourol. Urodyn. 21:167-78.
2. Van Brummer NJ, Heintz APM, van der Vaart CH. The association between overactive bladder symptoms and objective parameters from bladder diary and filling cystometry. Neurourol. Urodyn. 23:38-42.
3. Herbison P, Hay-Smith J, Ellis G., Moore K. Effectiveness of anticholinergic drugs compared with placebo in the treatment of overactive bladderL: Systematic review. BMJ; 326:841-4.
4. Chapple CR, Fianu-Jonsson A, Indig M et al. for the STAR study grup. Treatment outcomes in the STAR study: A subanalysis of solifenacin 5 mg and tolterodine ER 4 mg. Eur. Urol. 52:1195-203 (Level I).
5. Chapple CR, Cardozo L, Steers WD, Govier FE. Solifenacin significantly improves all symptoms of overactive bladder syndrome. Int. J. Clin. Pract. 60:959-66 (Level I).