Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2015

Атопичен дерматит Проактивната терапия – нов ефективен и щадящ кожата подход

виж като PDF
Текст A
д-р Николай Подолешев
МЦ „АНГИО” ООД, София, ул. Г. Софийски № 3


Атопичният дерматит (АД) (ендогенна екзема, невродермит) е хронично рецидивиращо и силно сърбящо кожно заболяване с широк спектър на клинични изяви. Дерматозата може да протича напълно самостоятелно, но нерядко е част от по-комплексна патология, наречена атопия. Тогава болният може да страда и от бронхиална астма, алергичен ринит и конюнктивит, гастроинтестинална алергия, а понякога и от уртикария. АД често се изявява още в кърмаческата възраст. В Европа в края на миналия век според статистиката са засегнати от 15 до 30% от децата на възраст между 1 месец и 7 години и от 2 до 10% от възрастните.

Силният сърбеж, системните разстройства на съня, хранителните рестрикции и психичното напрежение и стрес водят до тежко влошаване на качеството на живот. Поради това АД се причислява към заболяванията с огромна социално-икономическа значимост, като директните щети в САЩ се изчисляват на повече от 1 милиард долара годишно.

Към АД съществува вродено предразположение и засегнатите обикновено са със сини очи, руси коси, светла, суха и чувствителна кожа, склонна към лющене. Редица други фактори и обстоятелства също могат да провокират заболяването – например бременност в напреднала възраст, високо тегло на новороденото, принадлежност към даден социален слой, първородни деца в семейството, контакт с акари и алергени в хранителните продукти, както и стресови житейски ситуации. Като рисков фактор се разглежда и въздействието на тютюневия дим върху детето, изложено на пасивно пушене.

Болестта протича в три възрастови стадия: от 0 до 3 г., от 3 до 10 г. и от 10 г. до пубертета и дори след това. Първият се проявява при кърмачето. Засяга се предимно лицето, виждат се еритем и милиарно-папулозни лезии, а при екзацербация и везикули, които при разчесване се пукат и секретът им засъхва в жълто-кафяви корички. Такива са и промените по главата, но космите затрудняват излющването и се образува плака, наподобяваща прегоряло върху котлон мляко ("млечна кора") (Фиг. 1). От дразненето на пелените кожата в седалищната и гениталната област се зачервява и разранява, може да настъпи инфектиране (Фиг. 2 и 3).

Фиг. 1

Фиг. 2

Фиг. 3

   

Във втория стадий промените по кожата са предимно в ставните гънки (коленни, лакътни, китките) (Фиг. 4 и 5) и шията. Еритемът е силно проявен, непоносимият сърбеж води до разчесване, оставящо следи от екскориации, покрити с крусти. След продължително възпаление в тези зони кожата загрубява и може да лихенифицира. При преглед се установява допълнителна гънка на долния клепач (Фиг. 6), възпаление на устните и инфекция на ъглите на устата, разранени микрорагади под ушните висулки, лека десквамация по пръстите на ръцете и дланите, както и по пръстите на краката и стъпалата.

Фиг. 4

Фиг. 5

Фиг. 6

   

В третия стадий обривите се локализират по шията, плешките, глезените, гърба на китките и пръстите, по лицето (около очите и устата), където преобладава фина десквамация, по-рядко в коленните и лакътните гънки. Формират се екземоподбни плаки − надигнати еритемни, инфилтрирани участъци с изразена лихенификация на кожата, покрити със сквами крусти и следи от екскориации. Вероятността за спонтанно подобряване и оздравяване се очаква към края на 2-та, 7-та и 13-та година, но пасивното изчакване е погрешно. Необходима е активна терапевтична намеса, тъй като детето е измъчвано от сърбежа, а родителите са в депресия. Лечението обаче е трудно, изисква много време и рядко води до бърз успех.

 

Локална терапия

Емолиенти

Тъй като един от най-постоянните симптоми на АД е ксеродермията, първата задача е да се подобри водосвързващият капацитет на кожата. За целта се използват емолиентите, чието приложение е задължително както по време на екзацербация, така и в периодите на ремисия. Редовната употреба на емолиенти осигурява на кожата необходимата влага и липиди, прави я еластична и мека, а оттам идва и чувството за комфорт. Подборът зависи от вида и степента на кожните промени. Хидрофилните кремове имат охлаждащ ефект и са подходящи при акутните ексудативни прояви. При много суха кожа са необходими липофилни продукти, които трябва да бъдат примесени със свързващо влагата вещество. Редно е да се има предвид обаче, че на разранените кожни участъци трябва да се избягват омазняващи субстанции. Една част от емолиентите не съдържат урея, поради което дразнят кожата по-малко. Продуктите с урея обаче притежават по-добри хидратиращи свойства, поради което понастоящем намират по-широко приложение.

 

Локални кортикостероиди (ЛКС)

Те играят първостепенна роля в лечението на АД. Разпределят се в 4 основни групи:

  • слабо потентни
  • умерено потентни
  • потентни
  • свръхпотентни

Обикновено терапията първоначално започва със слабо потентни ЛКС, но при необходимост трябва да се включат и умерено потентните. Потентните и свръхпотентните ЛКС се използват при възрастните пациенти и с приоритет при лечението на хиперкератотични плаки на дланите и стъпалата. Тук е уместно да се припомни, че за да се подобри терапевтичната ефективност на ЛКС те могат да бъдат комбинирани с антибиотици и химиотерапевтици (при импетигинизация), антимикотици (при наличие на микотична компонента), салицилова киселина, урея, каменовъглен катран и други.

 

Локални калциневринови инхибитори

Те представляват макролидни антибиотици, притежаващи имуносупресивно действие. То се реализира чрез блокиране на фосфатазната активност на ензима калциневрин, което в крайна сметка дезактивира до известна степен Т-лимфоцитите.

Pimecrolimus (Elidel). Предлага се като крем в концентрация 1%. Показан е при леки до среднотежки форми на АД при деца над 2 години и възрастни.

Tacrolimus (Protopic). Наличен е под формата на унгвент в 2 концентрации – 0,03% за деца над 2-годишна възраст и 0,1% за възрастни. Подходящ е при среднотежки и тежки форми на АД.

 

Системна терапия

Системни кортикостероиди (СКС)

СКС са средства на избор при тежките и резистентни на лечение форми на АД. При възрастните пациенти дневната доза обикновено е в рамките на 30 – 60 mg преднизолон-еквивалент. Проблемите при тяхното приложение са най-често два – появата на нежелани странични реакции или бързото настъпване на рецидив след прекратяване на лечението (т.нар. рибаунд-ефект). Ето защо, терапевтичният курс трябва да е по-кратък, а от друга страна, намаляването на оралната доза на СКС да се съчетава с достатъчно висока доза на ЛКС.

  

Антибиотици

Те се използват при възникнала вторична инфекция със staphylococcus aureus и при наличие на тежки рецидиви с импетигинизация. Подходящи в такива случаи са макролидните антибиотици и клиндамицинът.

  

Системни антихистамини

За потискането на сърбежа могат да бъдат използвани и антихистамини (Н1-антагонисти), които пречат на хистамина да се свързва със съответните рецептори. Трябва да се прилагат внимателно, защото притежаващите по-силно седиращо действие препарати могат да въздействат отрицателно върху когнитивните възможности на учениците, а при по-възрастни пациенти – да шофират и да работят с машини. Антихистамините могат да се предписват и на кърмачетата и децата в подходящи за възрастта им дози и фармацевтични форми (предимно сиропи и разтвори).

 

Имуносупресори

Прилагат се при резистентен АД. Най-често се използват Methotrexate, Azathiorine, Cyclosprine-A и др.

 

Инхибитори на левкотриена

Тези препарати се използват предимно за лечение на астма, но тъй като патогенезата на двете заболявания е сходна, се прилагат и при АД, защото блокират левкотриена. Класифицират се в две групи:

  • антагонисти на рецептори за левкотриен.
  • инхибитори на синтезата на левкотриен чрез блокиране на ензима 5-липоксигеназа.

 

Пробиотици

Те представляват хранителни добавки, съдържащи живи микроорганизми. Повлиявайки благотворно вътрешния микробен баланс, те могат да оказват известно профилактично и терапевтично въздействие върху АД. Предлагат се под различни форми – таблетки, капсули, сиропи, а могат да бъдат включвани и в адаптирани млека. Дори има наблюдение, че при децата, консумирали такова мляко, АД се е подобрил в над 50% от тях.

Обнадеждаващи са и данните, получени в болница в Рим след профилактично третиране с пробиотици на бременни и кърмещи жени върху здравето на потомството им. След анализ на резултатите от близо 30 такива изследвания било установено, че за период от 6 месеца рискът от поява на АД намалява с 16%. Оказва се, че при децата, чиито майки са приемали пробиотици по време на бременност и кърмене, заболеваемостта от АД е намаляла с 20 до 25%.

 

Фототерапия

Фототерапията е подходяща при рефрактерен АД. Може да се използва при пациенти над 10-12-годишна възраст. Прилагат се ултравиолетови UV-A лъчи, UV-В лъчи, комбинирани UV-A + UV-В лъчи, високо интензивна UV-A1 терапия лъчи (130 J/cm2 дневно за 10 дни), тесен спектър от UV-В лъчи (311 nm).

 

Климатотерапия

Важно подпомагане на лечението на АД е климатотерапията Удачно е тя да се провежда във високите планински части (над 1500 м), където води до рязко намаление на прилаганите кортикостероидни препарати. При много, страдащи от АД пациенти, през това време симптомите напълно отсъстват или най-малкото значително намаляват. Престоят обаче не бива да бъде по-къс от 4 седмици.

 

Проактивна терапия

Така описаният дотук терапевтичен подход от известно време има алтернативен вариант, който се нарича проактивна терапия. Състои се в прилагане не само на емолиенти, но и на малки количества ЛКС и през периодите на ремисия в кожните участъци, където е имало лезии (обикновено 2, 3 или 4 намазвания седмично). Той се предлага след като основно са изследвани клиничната ефективност и безопасност на рутинната терапия, съчетани с качеството на живот и фармако-икономическите показатели. Засега не са много клиничните проучвания, засягащи всички споменати аспекти, но има достатъчно данни да се направят определени заключения.

През 2002 г. Hanifin и сътр. публикуват резултати от рандомизирано двойно-сляпо 20-седмично клинично проучване, сравняващо проактивно приложение на 0.05% fluticasone cream и плацебо крем при 348 пациенти с АД. Изследваният крем е прилаган 4 пъти седмично за период от 4 седмици, а след това 2 пъти седмично в продължение на 16 седмици. Установено е, че в сравнение с пациентите от плацебо-групата вероятността тези пациенти да развият рецидив на АД е 7.7 пъти по-малка. Не се съобщава за изтъняване и атрофия на кожата при това проучване.

През 2003 г. Berth-Jones и сътр. публикуват данни от 16-седмично рандомизирано двойно-сляпо клинично проучване, сравняващо проактивно приложение на 0.05% fluticasone cream 2 пъти седмично с плацебо крем или 0.005% fluticasone ointment с плацебо унгвент. Целта е, освен оценка на другите клинични симптоми, да се установи времето до първия рецидив. Проактивното лечение започва след първоначално интензивно лечение чрез еднократно и двукратно намазване дневно с локален fluticasone. Проактивният подход показва значително предимство пред рутинния подход, като времето до първия рецидив е повече от 16 седмици, сравнено с 6-те седмици при третирането само с емолиенти. При пациентите, използвали крем, вероятността за развитието на рецидив е с 5.8 пъти по-малка, а при ползвалите унгвент – 1.9 пъти по-малка в сравнение със съответните плацебо-групи.

Друго проучване, осъществено с methyl-prednisolone aceponate (MPA), показва, че при пациентите, третирани с MPA, вероятността в рамките на 16 седмици да не се появи рецидив е 87.1%, докато при третираните с емолиент тя е 65.8%.

Tacrolimus 0.1% ointment също е тестван в голямо мултицентрово рандомизирано двойно-сляпо 12-месечно клинично изследване с 257 пациенти с АД с лека, средно тежка и тежка форма на заболяването. Проактивното лечение, съответно третирането с плацебо, се осъществява 2 пъти седмично след първоначално лечение с двукратно дневно намазване с tacrolimus ointment. Проактивната терапия резултира в очевидно по-малка степен на екзацербация (32) в сравнение с 66 пациенти от плацебо-групата и по-късна поява на първия рецидив – 142 дни срещу 15 дни.

Тези данни показват, че проактивният подход може да профилактира, забавя и редуцира появата на атопичните лезии. Нещо повече, проактивното лечение подобрява значително качеството на живот при тежка, среднотежка и лека форма на АД и резултира в по-малка консумация на активни лекарствени средства в сравнение с рутинния подход, което води до по-леко изявени нежелани кожни реакции.

 

Профилактика

Тя има за цел да предотврати действието на различните фактори, които отключват болестта или влошават нейното протичане. На първо място това са алергените. Голяма част от тях се намират във въздуха и въздействат на организма предимно по инхалаторен път или чрез контакт с кожата и лигавиците (косми, люспи и пера от животни, микрокърлежи, полени, плесени, домашен прах и други прахови замърсители). Друга голяма част са хранителните алергени (мляко, яйчен белтък, риба и морски дарове, ядки, соя и други). Иританти, влияещи отрицателно върху заболяването, са различни миещи средства (сапуни, душ-гелове, шампоани и др.), парфюми, вълна, повишена температура, влажност и други. Не бива да се забравят и стресовите ситуации, възникващи при психически и физически усилия. Разбира се, всички те имат комплексно въздействие върху боледуващите от АД, поради което ще се отклоним от строгото класифициране и ще ги разгледаме в по-свободен стил, акцентирайки върху някои особености на жизнените условия.

Жилище, микроклимат и обкръжаваща среда. Важно е да се знае професията на родителите. Ако те се занимават с фотография или рисуване и практикуват вкъщи, то може да се направи допускането, че непрекъснатият контакт на детето с различни химикали, проявители, бои и др. е възможен отключващ фактор на заболяването. Същото се отнася и за други професии, като дърводелци (дървесен прах), селски стопани (контакти с животни) и др. Типът, устройството и разположението на жилището също дават информация за непосредствено влияещи фактори на околната среда. Така например при влажни, спарени (задушни) жилища възможен фактор са плесени, а при претъпкани с килими къщи – домашен прах.

В жилище, в което живеят деца с АД, трябва да важи категорична обща забрана за тютюнопушене или най-малкото това поне на всяка цена да се отнася за спалното помещение.

Вече стана дума, че никотинът се отразява отрицателно на атопичните деца. За да се провери достоверността на това твърдение, екип от университетски учени от Корея изследва връзките между тютюневия дим в околната среда и АД при 7 030 деца на възраст от 6 до 13 години. Освен това се прави оценка и на прогностични фактори, като алергичната предистория на родителите, нивото на имуноглобулин E при децата, както и предисторията на заболявания от ринит и тяхната връзка с дерматит. Установена е силно изразена корелация между АД и наличието на тютюнев дим в околната среда, особено при деца, чиито майки са пушили по време на бременността и/или през първата година след раждането. Заключението е, че пасивното пушене през детството е един от основните рискови фактори за АД. Следователно осигуряването на околна среда без дим, особено за деца с алергични проблеми, може да подобри и предотврати алергични състояния.

При АД за установяване на отключващите фактори е важно да се знае, кога и къде се предизвикват нови пристъпи на заболяването. Известна е зависимостта от сезона. През есенните и зимни месеци често се наблюдава влошаване на състоянието на кожата.

Пристъпният характер на проявление на заболяването е по-често срещан при по-големите деца. Те се сблъскват с много фактори на околната среда. Така например е известно, че кожни промени настъпват след приемане на определени храни, посещение в зоопарка, цирка, както и при смяна на жилището. Концентрацията на полени във въздуха, която може да се отчете на базата на сезонно обусловения календар на цъфтежа, също може да играе роля.

Кърмачето и малкото дете не са изправени пред необходимостта да се справят с толкова много алергени от околната среда. Те имат непрекъснато болестни прояви по кожата тогава, когато например там, където спят, се намират вещи, съдържащи алергени. Тъй като децата прекарват поне 10 часа в леглото, изключително важно е то да е обект на особено внимание – не бива да е претъпкано с плюшени играчки, одеяла от овча или агнешка вълна, дюшек с пълнеж от животински косми, както и с пухени възглавници и завивки. Не бива да се използва и изкуствена коприна, която е силен алерген. Днес във всеки специализиран магазин може да се купи несъдържаща алергени материя. Освен това, независимо от цялата любов към домашни любимци, мястото на котката и кучето не е в детското легло. Известно е, че след контакт с животни (косми, люспи, пера) веднага могат да настъпят алергични реакции - пристъпи на кихане, смъдене на очите, сълзене, хрема, уртикариален обрив, пристъп на астма. Тези незабавни реакции (от ранен тип) са потвърждение за наличието на алергия. Кожните промени не е задължително да възникнат веднага, те могат да се проявят след часове и дори след няколко дни и да доведат до нов пристъп с възпалителни, силно сърбящи кожни промени.

Хранене. Трябва да се внесе яснота по въпроса, дали детето не обича определени храни или не ги понася. Много впечатляващо е да се наблюдава всеки път как децата инстинктивно отбягват определени храни. Със сигурност подходът няма да е много педагогичен, ако децата тогава се принуждават да приемат отказваните храни. Основно изследване по отношение на алергия към храни е трудно и изисква много време. След прилагане на диета чрез изключване на определени продукти родителите могат да открият съмнителните храни и въз основа на опита си да съставят съответна диета. Общовалидна диета при АД не съществува. Има обаче редица храни, за които от опит се знае, че често не се понасят – прясно мляко, яйца, цитрусови плодове, ядки, шоколад. С напредване на възрастта на детето отново трябва да се провери, дали организмът не е започнал да толерира храни, които първоначално не е понасял.

Лична хигиена. За миене и къпане по принцип е желателно да се използват т.нар. сапуни без сапун и несъдържащите алкалии, но дори и тяхното приложение трябва да е възможно най-пестеливо. За отстраняване на потта е достатъчна чиста вода, тъй като тя е водоразтворима. Често е достатъчен кратък душ с хладка, не твърде силна струя вода.

За поддържане на кожата по-препоръчителни са маслените бани. Маслото за баня се добавя или към водата за къпане във вана, или се нанася върху кожата и после се взема душ. Температурата на водата за къпане винаги трябва да се контролира с термометър и поради чувствителността на кожата към топлина не бива да надхвърля 35°С. Продължителността на къпане да не е повече от 10 минути.

За миене на косата също могат да се използват неалкални и неизсушаващи препарати. Не бива да се прилагат подхранващи маски, съдържащи билки, яйце или мляко. При силно изразен пърхот са подходящи зехтин и салицилово олио (при малки деца от 0.5 до 1%, при ученици - 3%).

Ноктите, които поради непрекъснатото разчесване се полират, трябва да се изрязват дълбоко, а на малките деца през нощта трябва да се поставят памучни ръкавички.

Много важна е правилната техника на поддържане на кожата. За да се избягва ненужното й механическо дразнене, поддържащите продукти трябва да са със стайна температура и да се нанасят с топли ръце. Особено важно е също препаратът да се нанася в тънък слой, тъй като дебело нанесеният неминуемо води до задържане на топлина и сърбеж.

Облекло. Не бива с неподходящо облекло да се възпрепятства изпарението на потта. Трябва да се избягва задържането на топлина. Една от често срещаните заблуди е, че по принцип естествените влакна се считат за добри, а изкуствените - за лоши. Не всяко синтетично влакно запарва и не всяко естествено се понася добре от кожата. Важно е винаги да се обръща внимание на структурата на тъканите! Мекият пуловер от синтетично влакно може да щади кожата много по-добре от груба риза от чист памук с притискащи кожата шевове.

Всичко, което притиска, стяга, жули и търка кожата, предизвиква сърбеж и трябва да се избягва. Трябва да се внимава, тя да не се дразни ненужно от шевове. Това лесно може да се избегне, особено при бельото, ако то се носи наопаки, с шевовете навън и се отстраняват фирмените етикети.

Памукът и ленът по принцип се понасят добре. Предизвикващи сърбеж са вълнените дрехи, овчата и ангорската вълна, а също така и мохерът. Да се избягват и якета или яки от животински кожи с космите.

Децата не бива да се обличат много топло. Майките имат склонността да „опаковат” малчуганите прекалено много, особено нощем. Най-добре е децата с АД да спят по възможност голи под завивките или само със свободна нощничка.

Перилни препарати. Неотмити остатъци от перилни препарати по дрехите дразнят кожата. Затова прането трябва основно да се изплаква, към последната вода може да се добавя малко оцет. Да не се използват омекотители. За препоръчване са недразнещи и несъдържащи фосфати перилни препарати.

Натоварвания. При АД пристъп могат да предизвикат както физически (например при спортуване), така и психически (страх от изпит) натоварвания. Стресът от изпит играе важна роля преди всичко при по-големи деца и при младежите.

"Простудни" заболявания, свързани с вирусни и бактериални инфекции, водят до възпалителна промяна и повишаване на пропускливостта на лигавиците, а с това и до по-бързо проникване на чужди белтъчни алергени. По този начин при детето се освобождават и засилват стартовите механизми на алергичните реакции и на нови пристъпи.

Детска градина, училище, спорт. Може да възникнат проблеми в детската градина или в училището, когато детето след нощни пристъпи на сърбеж е недоспало или разсеяно, а също така, когато при преобличане за физкултура или при плуване, е обект на присмех заради промените на кожата. Добре е родителите да информират персонала в детската градина и учителите и да им опишат ситуацията, в която се намира детето. Само така може да се постигне разбиране, а с общи усилия проблемите по-лесно се преодоляват.

Децата могат да вземат участие във физкултурните занимания в училище, когато обривите не са силно изразени и не са импетигинизирани. Най-добре е спортното облекло да е от чист памук, да не се използва тясно облекло от синтетична тъкан, което води до задържане на топлината и потта.

Преди и след плуване кожата трябва добре да се омазни с унгвент (внимание: без стъпалата, има опасност от подхлъзване).