Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2015

Хиперкинетично разстройство с нарушение на вниманието

виж като PDF
Текст A
д-р Петър М. Петров, дм, д-р Деян Хрусафов
МБАЛ “Св. Марина” – гр. Варна


Хиперкинетичното разстройство с нарушение на вниманието (ХРНВ) е най-често диагностицираното поведенческо разстройство в детска възраст и едно от най-честите разстройства на нервно-психичното развитие в педиатричната популация. Разстройството е известно повече от век, като в научната литература през годините се среща под различни наименования. Децата с ХРНВ са хетерогенна група, при която в различна степен са проявени симптомите на хиперактивност, нарушение на вниманието и импулсивност. Според направен метаанализ предполагаемата болестност в световен мащаб при лица под 18-годишна възраст е 5.29% (Polanczyk et al., 2007). На ХРНВ се дължи голям процент от случаите на деца, преминаващи през детските психиатрични клиники и консултативни кабинети (Cantwell DP, 1996). По наши собствени данни над 25% от всички преминали деца през Детското психиатрично отделение за последните 5 години са с ХРНВ, като се отчита и тенденция към постепенно повишаване на този процент с годините.

Разликите между двете класификации на болестите – МКБ 10 и DSM IV, са значителни по отношение на критериите за разстройството, клиничното диагностициране и в крайна сметка определената болестност от ХРНВ. Традиционно в Европа изработването на критериите е с оглед избягване на симптоми, които са субклинични. Диагностицирането на разстройството в Европейските страни е много по-рядко в сравнение със САЩ. Също така много по-рядко се използва медикаментозното лечение. Поставянето на диагнозата предполага наличието на комплекс от грижи за децата с ХРНВ, които на този етап у нас не съществуват. Практически хиперкинетичното разстройство по МКБ-10 отговаря на смесения субтип на ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) по DSM-IV. Това определя както много по-малкия процент болестност, така и по-тежкото протичане и по-честата нужда от хоспитализации на децата, отговарящи на критериите по МКБ-10. От друга страна, DSM-IV критериите дават една по-широка дефиниция и прекомерно висока болестност от ADHD, но показват и хетерогенността на заболяването и са по-удобни за скрининг. Малка част от скрининг позитивните по критериите на DSM-IV отговарят на критериите по МКБ-10, но цялата категория е рискова за развитието на поведенчески разстройства и тяхното ранно откриване може да играе роля на превенция за тази голяма група разстройства. Тези разлики налагат доброто познаване и работа и с двете класификации по отношение на ХРНВ.

Въпреки споменатите различия и двете класификации оценяват еднакви симптоми при диагностициране на разстройството (DSM-IV, МКБ-10):

  • Хиперактивност – може да бъде представена от въртене, шаване, мърдане на отделни части на тялото, невъзможност да седи неподвижен, непрестанно активно движение, което често се определя от околните, че е като движен от мотор. Невъзможност за придържане към поведение, което е приемливо за определена среда, като например да седи на чина в класната стая. Бягане и скачане в ситуации, когато се очаква да седи тихо. Хиперактивното дете може да говори непрекъснато и да е постоянно в движение.
  • Нарушение на вниманието – невъзможност за задържане на вниманието върху определена задача или субект, когато това е необходимо. Нарушеното внимание може да се манифестира от невъзможност за концентрация върху задача, невъзможност за спазване на инструкции или избягване на задачи, които изискват специално внимание или усилия. Нарушението на вниманието е за сметка основно на активното внимание, като пасивното внимание не е засегнато, което води до много лесно разсейване и отклоняване на активното внимание от незначителни и маловажни стимули от заобикалящата среда.
  • Импулсивност – невъзможност за изчакване на ред, прекъсване на останалите, докато говорят, отговаряне преди да е бил зададен въпросът докрай. Често пациентите с ХРНВ извършват действия, които не са били обмислени и за които много често след това съжаляват и се извиняват.

Наличието на част или дори на всички симптоми на разстройството не винаги означава нозологична принадлежност. Основните трудности, свързани с диагностицирането на разстройството, могат да бъдат разгледани в две насоки. От една страна, всички тези особености в поведението в различна степен са характерни за детската и юношеската възраст и понякога разграничаването на нормалната детска палавост и непослушание от проявите на хиперактивност и импулсивност е много трудна. Сравнението с другите деца и юноши на тази възраст не винаги е уместно. От друга страна, наличието на изразени прояви на хиперактивност и импулсивност в рамките на определена среда не е достатъчно за определяне на разстройството като ХРНВ. Често нарушените взаимоотношения в рамките на семейството или между връстниците в училищната среда води до проява на подобен тип поведение от страна на децата и юношите. Именно поради тази причина изискването и в двете класификации (DSM IV и МКБ 10) е този тип поведение да не е ограничен в рамките на една среда, а да обхваща поне две различни среди на функциониране на детето, което е много важно. Диагностицирането се извършва от специалист по детска психиатрия след цялостна оценка на детето и семейството.

Точната етиология и патогенеза на хиперактивното разстройство с нарушение на вниманието не е известна. Няколко са факторите, имащи отношение към етиологията и патогенезата на разстройството, за които се смята, че играят основна роля и чиято роля е била многократно проучвана през годините:

  • Наследственост - ХРНВ е разстройство с многофакторен модел на унаследяване.
  • Фактори на средата - от вътреутробното развитие до навлизането в зряла възраст няколко групи фактори на средата оказват въздействие върху вида на симптомите, тяхната изразеност, продължителност и наличието на коморбидни заболявания:
    • Усложнения по време на бременност, раждане и ранен следродилен период.
    • Пушене и употреба на алкохол от майката по време на бременността.
    • Психосоциални фактори - тежката ранна депривация и отглеждането в институция са фактори, имащи етиологична значимост за ХРНВ. Въпреки преките доказателства за биологичния произход на заболяването и неговото унаследяване има наличие на едно социално ядро, модифициращо симптомите.
    • Семейството като фактор - естеството на взаимоотношенията в семейството се разглежда като поддържащ, протективен и моделиращ фактор за проявата на различните симптоми при ХРНВ. Има доказателства от проведени проучвания, че стилът на родителстване има значим ефект върху потенциала на детето да развие поведенчески проблеми (Cunningham & Boyle, 2002; Rubin et al., 2003).

През 2006 г. бе проведено епидемиологично проучване (репрезентативно за Варна област), което показа болестност от 5.91% за ХРНВ според критериите на DSM IV и 0.59% при използване на критериите на МКБ 10. Изследването е проведено в масови училища при деца от 7- до 14-годишна възраст.

Интересът към разстройството в световен мащаб продължава да нараства през годините, като доказателство е лавинообразното нарастване на публикациите, свързани с него, в световните специализирани издания. Основна причина за това са медицинските, академични и житейски рискове и свързаните с тях икономическа и социална цена на разстройството, взаимоотношенията в семействата на деца с ХРНВ и качество на живот на пациентите с ХРНВ:

  • Много по-често в сравнение с общата популация страдащите от разстройството сменят детски заведения или училища, преминават към специализирани училища или форми на обучение, отпадат от училище (32-40%), рядко завършват висше образование (5-10%).
  • Имат няколко или нямат приятели (50-70%), не се справят с работата (70-80%), което в крайна сметка формира един много висок процент на ниско образовани и безработни сред страдащите от ХРНВ.
  • Едно дете с ХРНВ е свързано със значително повече медицински рискове в сравнение с едно здраво дете на същата възраст. Тези рискове касаят както консултациите, лечението и медикаментите, свързани със самото разстройство, така и много по-честите наранявания, фрактури, неволни отравяния, участие в различни инциденти и др. Всички тези рискове са тясно свързани с естеството на разстройството и хиперактивното и импулсивно поведение.
  • По-чести са случаите на бременност преди 20 години (40%), участие в ПТП, злоупотребата с ПАВ (Barkley RA, 1998), участие в антисоциални прояви (40-50%).
  • Средната директна цена на медицинското обслужване на дете с ХРНВ в рамките на проучване, направено в Европа, е 1 173 Евро, в сравнение със 177 Евро за контролната група (Hakkaart-van Roijen et al., 2007). Тази статистика е валидна за страни с изградена мрежа от услуги и заплащано лечение за разстройството.
  • Изследванията демонстрират влошаване на качеството на живот както на пациентите, страдащи от ХРНВ, така и на останалите членове на семействата им. От друга страна, не е възможно да се оцени посредством скали пълната изолация, в която попада едно дете, страдащо от разстройството.

Според проведеното у нас изследване за болестност от ХРНВ и статистическите данни за населението на страната очакваният брой деца във възрастовата група от 7 до 14 години, страдащи от разстройството според критериите на DSM-IV е между 20 и 25 000.

ХРНВ е разстройство с начало в детска възраст, при формирането на което участват както биологични, така и психологични и социални фактори. За да бъде избран подходящият терапевтичен подход към едно дете с ХРНВ, първо, е необходимо да се направи цялостна оценка. Познаването на цялостната картина, участваща във формирането на симптомите при ХРНВ и използването на по-широк кръг терапевтични процедури, увеличава възможността за постигане на краен успех при лечението му. Това прави холистичния подход при оценката и лечението на децата и юношите с ХРНВ задължителен.

Цялостното лечение на разстройството включва поведенческа и медикаментозна терапия и програми в общността (социални, образователни и психологични) при тези деца и юноши. Достъпът до специалист по детска психиатрия, специализиран педагог, логопед, психолог и социален работник, които да са запознати с естеството на разстройството и нуждите на децата, страдащи от него, са ключов фактор както за ранното откриване, така и за изработване на индивидуален терапевтичен подход за всяко дете. Включването на цялото семейство в терапевтичния процес също играе модулираща роля по отношение на крайния резултат от лечението.

На този етап в нашата страна няма достатъчно изградени програми за деца, страдащи от ХРНВ, а медикаментозното лечение не се заплаща от НЗОК. Ранното и качествено лечение на разстройството намаляват многократно разходите, свързани с него в бъдеще.

 

 

Книгопис:
1. American Psychiatry Association : Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4th edition. Washington, DC : American Psychiatric Association, 1994.
2. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. A handbook for diagnosis and treatment. Second edition: The Guilford press, 1998.
3. Cantwell DP. Attention deficit disorder : A review of past 10 years. J Am Acad Child and Adolescent Psychiatry. 1996; 35:978-987.
4. Cunningham CE, Boyle MH. Preschoolers at risk for ADHD and oppositional defiant disorder: family, parenting and behavioural correlates. Journal of Abnormal Child Psychology. 2002;30 (6):555 – 570.
5. Hakkaart-van Roijen L et al: Societal costs and quality of life of children suffering from ADHD. European child & adolescent psychiatry. 2007; 16:316-326.
6. Polanczyk G et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry June. 2007; 164:942-948.
7. Rubin KH et al. Predicting preschoolers’externalising behaviours from toddler temperament, conflict and maternal negativity. Developmental Psychology. 2003; 39 (1):164 – 176.
8. World Health Organization : The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders : Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. World Health Organization, Geneva 1992.