Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2015

Хронична кашлица в детска възраст

виж като PDF
Текст A
Светла Василева, Григор Неофитов, Найден Петров, Стефан Стоянов, Петър Колев
УНГ клиника при МИ-МВР, гр. София


Резюме

Кашлицата е един от най-честите симптоми, които налагат медицинска консултация при деца. В Съединените щати средно 29.5 милиона посещения при лекар на година са във връзка с кашлица. Повечето от тези консултации са по повод остра кашлица (с продължителност по-малко от 2 седмици). Статистиките през последните години обаче сочат нарастване на случаите на хронична кашлица при деца. Острата кашлица по-рядко е обект на вниманието на УНГ специалистите, освен в случаите, когато се касае за аспирация на чуждо тяло. Тази статия ще акцентира върху хроничната кашлица, която при децата се определя като кашлица с продължителност повече от 3 седмици. Този период е избран, защото отговаря на времето необходимо за спонтанно отшумяване на кашлицата след прости инфекции на горните дихателни пътища. При персистиране на кашлицата при деца по-дълго от 3 седмици наложително е да се търсят други причини за нея. Задължително да се отчитат и особеностите на проблема кашлица, свързани с възрастта – насочено да се търси например аспирация на чуждо тяло - проблем, чието забавено диагностициране може да доведе до дългосрочни значителни негативни последствия.

 

Епидемиология

Налични са относително малко данни за разпространението на хроничната кашлица в детската възраст. Публикуваните към момента данни описват разпространение от 5% до 10% във възрастта 6-12 години. Проучвания сред родители на деца от предучилищна възраст отчитат по-високо разпространение, като най-високо е то във възрастта от 2 до 3 години. За честотата на кашлица може косвено да се съди и чрез отчитане използването на т.нар. OTC (over-the-counter – продавани без рецепта) лекарствени средства за лечение на кашлица в света. Приблизително 10% от децата в САЩ използват лекарство срещу кашлица и за простуда всяка седмица.

 

Патофизиология
  

Налице са преки и непреки доказателства, че възрастта оказва влияние върху физиологичните домейни, които влияят на клиничните прояви на заболяванията, при които кашлицата е доминиращ симптом. Тези физиологични домейни могат да бъдат опростено представени по следния начин:

  1. Кашлица - специфична физиология.
  2. Обща дихателна физиология.
  3. Други системи, които влияят на дихателната система, като напр. имунната система.
  4. Друга обща физиология.

Примери за кашлица: специфичните физиологични различия са тези свързани с възраст и пол – влияят върху кашличната чувствителност. При малки деца полът не влияе върху кашличната чувствителност, докато при юноши и възрастни, женският пол е със значително завишена чувствителност. Важно е да се знае, че кашличният рефлекс е слаб при недоносени и много малки деца и се развива със съзряването. Точно кога той е напълно развит не е доказано, но се приема, че това се случва на приблизително 5-годишна възраст. Възрастните лесно отхрачват, когато има повече секрети в дихателните пътища, докато децата не го правят, дори когато секретите са много обилни. В тази връзка класическият за възрастни термин „продуктивна кашлица” е неприложим при малки деца.

Пример за обща дихателна физиология е разликата в калибъра на дихателните пътища в отделните възрастови групи. По-малкият калибър на дихателните пътища и липсата на колатерална вентилация в незрелите детски бели дробове увеличава вероятността за задръжка на секрети и ателектаза при респираторни инфекции.

Недоразвитата имунна система при малките деца влияе на честотата и тежестта на респираторните инфекции и на тази база на необходимостта от търсене на медицинска помощ във връзка с кашлицата.

Друга обща физиология, която влияе на патофизиологията и мениджмънта на кашлицата при деца и възрастни, е разликата в когнитивните възможности, като например способността за самоконтрол.

Най-общо, налице са различия в причините, механизмите на управление и оценката на отговора при деца и възрастни.

 

Диагноза

Диагнозата, базирана на установена причина (етиологична диагноза), е основна стратегия (цел) при лечението на кашлицата при деца и възрастни. Интегративната емпирична терапевтична стратегия работи добре при възрастни, но при деца е наложително да се търси етиологично лечение. Откриването на причината е важен компонент от оценката. За тази цел, много полезно е да се определи видът на кашлицата.

Детската хронична кашлица може да се класифицира въз основа на:

  1. Характеристиките на самата кашлица:
а) Поява и времетраене на кашлицата – внезапна или провокирана, продължителна или краткотрайна, сезонна, свързана с физически усилия, засилваща се в определено време от денонощието и т.н.
б) Характер на кашлицата - суха или влажна, дразнеща или болезнена. При наличие на храчки, да се опише техният вид.
в) Сила на кашлицата - слабо покашляне или много силна, свързана дори с повръщане.
г) Тембър на кашлицата - беззвучна, лаеща, обикновена, дрезгава или завършваща със звук, подобен на изхълцване ("реприз").
   
  1. Основната първопричина (специфична и неспецифична кашлица).

Специфична“ е кашлицата, свързана с други признаци и симптоми, които насочват към подлежащо друго заболяване. Като „неспецифична“ се определя суха кашлица, при която не се открива респираторно заболяване или известна друга причина.

Родителите трябва да бъдат подробно разпитани за придружаващите кашлицата симптоми: повишената температура и нейната цикличност в денонощието, хрема, наличие на придружаващи заболявания, имунен дефицит, неврологични заболявания, приемани лекарства, контакт с инфекциозни заболявания (коклюш, туберкулоза), промени в гласа, затруднено хранене или дисфагия (включително задавяне/повръщане), а при по-големи деца и юноши - болки в стави и мускули, в лицевата област, главоболие и обща отпадналост, бодежи или затруднения при дишане и т.н. Свързвайки кашлицата с допълнителните симптоми, можем до голяма степен да се ориентираме и за нейната причина:

  • Наличието на повишена температура е сигурен признак за инфекция или възпаление;
  • Изоставането в растежа и теглото предполага хроничен проблем - бронхиална астма, муковисцидоза и т.н.
  • Кашлицата, съпроводена с обрив, може да е резултат от алергия или да бъде начало на инфекциозно заболяване (напр. морбили). Допълнителни признаци, говорещи в полза на алергична кашлица са честите или постоянни хреми с воднист секрет, кихането и подкръжените очи и постоянно запушеният нос. Типичен е и т.нар. алергичен "салют" - детето търка нослето по характерен начин, повдигайки върха му с длан, което води до сформиране на типична гънка на носа
  • Гъгнивият глас с носов говор свидетелства в полза на аденоидните вегетации (трета сливица). При мезофарингоскопия се оглежда стичане на секрет по задната стена на гълтача, зад мекото небце. Възможно е при прегледа да бъдат установени още синузит, ринит или носна полипоза;
  • Лошият дъх и засилена носна секреция, придружавани от кашлица, която се засилва нощем, много често са признак на хроничния синузит;
  • Обилната, гноевидна или кръвениста секреция от едната ноздра говори за наличието на чуждо тяло в носа;
  • Причина за хронична кашлица може да бъде и наличието на чуждо тяло във външния слухов проход или втвърдена "ушна кал”.
  • Внезапно настъпила кашлица по време на игра с дребни предмети, хранене или приемане на ядки, последвана често от повръщане, е типична за аспирация на чуждо тяло в дихателните пътища. Състоянието е животозастрашаващо! Ако чуждото тяло се заклещи на нивото на гласните връзки, бързо се развива оток на ларинкса и ситуацията е драматична. Ако премине през гласните връзки, в над 50% от случаите чуждото тяло попада в десния главен бронх. След първоначалната бурна реакция детето се успокоява, но състоянието налага лечение по спешност.

 

Диференциална диагноза

В помощ на диференциалната диагноза при хронична кашлица е фактът, че етиологията на кашлицата показва възрастова зависимост. Ако кашлицата се появи в ранна кърмаческа възраст или веднага след раждането, причината най-често са вродени аномалии (съдови пръстени, трахеоезофагеални фистули, синдром на цилиарна дискинезия и т.н.) или пневмония. Ако това се случи след 6-месечна възраст, най-честа причина са вирусните заболявания. До момента статистиките сочат, че във всички възрастови групи вирусните заболявания на дихателните пътища са сред най-честите причини за упорита кашлица. Най-чести причинители са риновируси, парагрипни и грипни вируси, аденовируси, а при по-малките деца и респираторно-синцитиалните вируси. Във възрастта на прохождане на детето и до 5-годишна възраст трябва да се мисли насочено за аспирация на чужди тела, както и за кашлична форма на астма. Упоритата кашлица може да бъде причинена от бактериалните инфекции - коклюш, микоплазма, хламидия, туберкулоза.

При по-големи деца в училищна възраст, все още водеща причина за кашлица са вирусните инфекции, но зачестяват също синузитите и гнойните заболявания на белите дробове.

Причина за хронична кашлица в детска възраст е и гастроезофагеалният рефлукс, макар и по-рядко, отколкото при възрастни пациенти.

В тийнейджърска възраст отново основна причина са инфекциите, но в тази възрастова група насочено трябва да се мисли и за психогенна кашлица, кашлица по навик или кашличен тик. Ключова характеристика на този вид кашлица е, че тя изчезва, когато детето заспи.

Не бива да се забравя, че средно при едно на всеки пет деца има повече от една причина, водеща до кашлица.

Пасивното тютюнопушене, особено при малките деца, също е честа причина за кашлица. Цигареният дим парализира ресничките и блокира нормалния цилиарен клирънс. По литературни данни пасивното тютюнопушене увеличава средно с 30% хоспитализациите поради заболявания на долните дихателни пътища при децата. Инфекциите на горните дихателни пътища са повече от два пъти по-чести при деца на майки, които пушат. В домове на пушачи, децата със серозен отит са над три пъти повече и хроничната кашлица е често срещан проблем.

 

Допълнителни изследвания

Етиологичната диагностика на хроничната кашлица при деца често налага мултидисциплинарен подход, с участието на педиатър, оториноларинголог, алерголог, рентгенолог и др. медицински специалисти. Задължителни етапи в обследването на пациента са подробно снета, насочена анамнеза, клиничен преглед, включващ обследване на горни и долни дихателни пътища и при съмнение за специфична кашлица, допълнителни изследвания - спирометрия (ако възрастта е подходяща) и рентгенография на гръдния кош. Тестовете за хиперчувствителност на дихателните пътища и диагностика на астма, които намират масово приложение при възрастни, са с ограничена употреба при деца поради трудности при тълкуването. Освен в случаите, когато като причина е доказана астма, при деца със специфична кашлица обикновено са необходими допълнителни изследвания (КАТ на гръден кош, бронхоскопия, видеофлуороскопия, ехокардиография, полисомнография, имунологична оценка и т.н.).

 

Лечение

Широко застъпената като препоръка за лечение на хронична кашлица при възрастни емпиричната терапия (за кашличен синдром на горните дихателни пътища, за астма и за гастроезофагеална рефлуксна болест - GERD) не се препоръчва при деца. Налице са доказателства, че емпиричният подход е потенциално вреден при деца, във връзка с маскирането на клиничната картина, което може да забави поставянето на правилната диагноза – пропускане на чуждо тяло например, което може да доведе до развитие на бронхиектазии.

При суха кашлица и липса на признаци на засягане на други органи (неспецифична кашлица) подходът е изчаквателен – наблюдение и преоценка на състоянието след известно време. Този тип кашлица е много вероятно да претърпи спонтанно обратно развитие в до 85% от случаите. Не бива обаче да се забравя, че сухата кашлица може да бъде ранна фаза на влажна кашлица. Децата следва да бъдат проследявани, при необходимост случаите да бъдат преразгледани ида се внимава за признаци на обостряне, за появата на които трябва да бъде обяснено на родителите да следят. При някои подбрани случаи с неспецифична кашлица може да се пристъпи към емпирично лечение, което е и етап от диагностиката (напр. при съмнение за астма или инфекции на горните дихателни пътища, усложнени със синузит и бронхит). Доказателствата за връзката между астмата, разстройствата в горните дихателни пътища и кашлицата при деца, не е така добре проучена и утвърдена, както е при възрастни. Възприемането на наличието на изолирана кашлица като маркер за астма при децата днес не се приема и по-нови доказателства (от клинични и епидемиологични изследвания) показват, че при деца изолираната или неспецифична кашлица много рядко е израз на астма.

Систематични обзори излизат със заключението, че OTC продуктите за симптоматично лечение на кашлица имат малка ефективност при деца.

Данни от библиотеката на Cochrane сочат, че:

  • Симптоматичното лечение на кашлица при коклюш с diphenhyramine не е от полза.
  • Повлияването на неспецифична хронична кашлица в детска възраст от кромони и антихолинергици е малко или липсва.
  • 10 дневното лечение с антимикробни средства намалява упоритата кашлица при деца с хроничен назален секрет, но ползите са скромни.
  • Антимикробните средства са показани за лечение на подостра/хронична влажна кашлица.
  • При доказан алергичен ринит, показано е лечение с неседативни антихистамини (Xyzal®, Aerius®). Част от авторите обаче излизат със заключението, че те са подчертано ефективни по отношение на назалните симптоми, но не отчитат съществено повлияване на нощната кашлица. Добри резултати са докладвани от приложението на Mometasone furoate – назален спрей (Nasonex®).
  • Проучвания при деца с астма и назална обструкция показват намаляване на кашлицата и на тежестта на астмата при интраназално приложение на budesonide, но не се препоръчва продължително използване.
  • Ларингофарингеалният рефлукс се приема като причина за хронична кашлица, свързана с ГЕРБ. Данните в литературата за ефективността на инхибиторите на протонната помпа при наличен рефлукс са противоречиви. Почти всички рандомизирани клинични проучвания излизат със заключението, че по отношение на кашлицата ефектът на протонните инхибитори е аналогичен с този на placebo. В контраст с тези доклади неконтролирани проучвания сочат, че при 40-100% от пациентите, за които се предполага, че симптомите в областите уши, нос и гърло са във връзка с киселини и се отчита подобрение след агресивна антирефлуксна терапия.

Ако се опитва медикаментозно лечение на неспецифична кашлица, ефектите трябва да бъдат периодично преразглеждани и преоценявани във времето.

 

Обобщение

При деца с хронична кашлица задължителни са:

  1. Обстоен медицински преглед, с подчертано внимание към кардиореспираторната система и фокусиране върху:

А). Клиничният модел - поява и времетраене, характер, сила и тембър на кашлицата. Наличие на специфични стигми (показатели) за диференциране на специфична от неспецифична кашлица.

Б). Наличие на фактори, обуславящи обостряне (напр. тютюнев дим в средата).

  2.Всички деца трябва да бъдат подложени на:

А). Обстоен клиничен преглед.

Б). Рентгенография на гръдния кош, при необходимост и на нос и околоносни синуси.

Б). Спирометрия (до тригодишна възраст в специализирани дихателни центрове, а при по-големи деца и в други центрове).

  3. Децата трябва да бъдат допълнително изследвани и насочени към пулмолог в случаите, когато:

а. Налице са признаци за специфична кашлица, различна от астма.

б. Проблемът с кашлицата не е решен с използваните до този момент медикаменти.

  4. Консултация с УНГ е наложителна, когато има съпътстващи симптоми или признаци, предполагащи проблем в горните дихателни пътища или има съмнение за чуждо тяло. Симптомите включват: наличие на инспираторен стридор, хъркане, обструкция на дишането по време на сън, ларингеални разстройства с аспирация и персистиращи симптоми на ринит/риносинуит.

  5. При деца с неспецифична кашлица препоръчителен е подходът на изчакване и преоценка във времето, защото медикаментите като цяло не са ефикасни при неспецифична кашлица. В случаи със започнато медикаментозно лечение, преоценка се препоръчва след 2 до 3 седмици (това е времето, за оптимално действие на повечето медикаменти).

 

Книгопис:

1. Morice AH. Epidemiology of cough. Pulm Pharmacol Ther 2002;15:253–9.
2. Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:260S–283.
3. Chang AB. Cough: are children really different to adults? Cough 2005;1:7.
4. Faniran AO, Peat JK, Woolcock AJ. Persistent cough: is it asthma? Arch Dis Child 1998;79:411–4
5. Varechova S, Plevkova J, Hanacek J, et al. Role of gender and pubertal stage on cough sensitivity in childhood and adolescence. J Physiol Pharmacol 2008;59(Suppl 6):719–26.
6. Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, et al. Utility of signs and symptoms of chronic cough in predicting specific cause in children. Thorax 2006;61:694–8.
7 Chang AB. Cough. Pediatr Clin North Am 2009;56:19–31.
8. Shields MD, Bush A, Everard ML, et al. British Thoracic Society Guidelines Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008;63.
9. Chang AB. ACCP cough guidelines for children: can its use improve outcomes? Chest 2008;134:1111–2.
10. McKenzie S. Cough - but is it asthma? Arch Dis Child 1994;70:1–2.
11. Chang AB, Peake J, McElrea M. Anti-histamines for prolonged non-specific cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD005604.
12. Gawchik S, Goldstein S, Prenner B, et al. Relief of cough and nasal symptoms associated with allergic rhinitis by mometasone furoate nasal spray. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90:416–21.
13. Henriksen JM, Wenzel A. Effect of an intranasally administered corticosteroid (budesonide) on nasal obstruction, mouth breathing, and asthma. Am Rev Respir Dis 1984;130:1014–8.
14. Chang AB, Lasserson T, Gaffney J, et al. Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD004823.
15. Gatta L, Vaira D, Sorrenti G, et al. Meta-analysis:the efficacy of proton pump inhibitors for laryngeal symptoms attributed to gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2008;25:385–92.

16. Richter JE. Ear, nose and throat and respiratory manifestations of gastro-esoph-ageal reflux disease: an increasing conundrum. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:837–45.