Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2015

Ролята на пробиотиците в педиатричната практика

виж като PDF
Текст A
д-р Елена Лазарова
Детска клиника, Токуда болница, гр. София


През последните години все повече се проучват и обсъждат ползите от използването на пробиотиците за правилното развитие на организма, както и тяхното приложение за подпомагане лечението на редица остри и хронични заболявания.

Микроорганизмите живеят нормално в стомашно-чревния тракт. Той е уникално място в човешката екология. Пръв е подложен на въздействието на редица външни фактори: хранителни, инфекциозни, токсични агенти. Чревната имунна система играе основна роля в защита на организма и в частност чревната микрофлора (Фиг. 1).

Фиг. 1. Нормална чревна флора

 

  

Думата „пробиотик“ означава „за живота“. Пробиотиците представляват жизнеспособни микроорганизми, които оптимизират функцията на нормалната чревна флора и имат потенциален ефект срещу редица патогенни микроорганизми. Още в далечната 1905 г. д-р Стамен Григоров открива причинителя за подквасването на млякото - Lactobacillus bulgaricus, и се предполага, че ферментиралите млечни продукти поддържат баланса между патогенните и непатогенни микроорганизми в червата. Българското кисело мляко се приема за първия пробиотик, привлякъл вниманието на лауреата на Нобелова награда проф. И. Мечников. Изследвайки дълголетието на българите, той стига до извода, че тайната се крие в консумацията на българското кисело мляко. Така той става основател на концепцията за пробиотиците.

Броят на пробиотиците непрекъснато нараства, което се дължи на големия брой изследователски проучвания. Човекът е първият, който подобрява своето здравословно състояние и се профилактира срещу редица заболявания чрез прием на пробиотици. Различни пробиотични агенти се изследват самостоятелно или като комбинирана терапия. Най-често използваните са представени в Табл. 1.

Табл. 1.

Lactobacillus

Bifidobacterium

Streptococcus

Saccharomyces

  • acidophilus
  • rhamnosus GG
  • reuteri
  • casei
  • delbrueck
  • plantarum
  • sporogenes
  • fermentum
  • lactus
  • brevis
  • paracasei
  • crispatus
  • cellubiosus
  • bifidum
  • breve
  • longum
  • infantis
  • adolescentis
  • thermophilum
  • lactis
  • animalis
  • thermophilis
  • lactis
  • cremoris
  • intrmedius
  • diacetylactis
  • alivarus
  • bourlardii
  • cerevisiae
  • Sacaromyces boulardii
  • bourlardii
  • cerevisiae
  • Sacaromyces boulardii

       

Тези бактерии са задължителни или факултативни, в различни форми анаероби. Доказано е ин витро, че секретират антибактериални субстанции, които блокират адхезията на патогенните бактерии върху чревния епител, подобряват неутрофилната миграция,подпомагат усвояването на млечната захар (лактоза). Лактобацилите стимулират абсорбцията на мастни киселини, витамини от група В, витамин К, калций. Те повлияват локалния имунитет, подобрявайки секрецията на секреторен ИгА. Поддържат баланса между проинфламаторните и антиинфламаторни цитокини. Понижавайки рН на чревното съдържимо, създават неблагоприятна среда за развитието на болестотворни чревни бактерии иг. 2).

Фиг. 2. Механизми на действие на пробиотиците.

   

Пробиотиците са полезни микроорганизми. Tе са в състояние да се конкурират с патогенни микроби и да колонизират храносмилателната ни система. Подпомагат разграждането на хранителните съставки, подобряват състоянието на гастроинтестиналния тракт, засегнат от редица заболявания, неправилно хранене. Пробиотиците в някои случаи могат да активизират нашата имунна система.

 

Препоръки за употреба на пробиотици в клиничната практикa

Остър инфекциозен гастроентероколит

Резултатите от публикуваните рандомизирани проучвания и отразени в обобщени метаанализи показват намаляване продължителността на диарията при прилагане на пробиотици (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii), но не особено повлияване на консистенцията на изпражненията. Единствено този ефект се отчита при използване на Lactobacillus GG. В проучване на Szymanski et. аl., продължителността на острата диария при ротавирусен ентероколит намалява с 40 ч. при използване на Lactobacillus GG. Прилагането на пробиотици може да намали времето, необходимо за провеждане на венозна рехидратация, средно с 18 часа. Подобен ефект не се отчита обаче при тежко протичаща диария. Спорна е ролята на пробиотиците за превенция на инфекциозна диария. Повечето от проведените проучвания използват LGG, Lactobacillus casei, Lactobacillus reuteri, прибавени към мляко или кърмачески формули. В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на Weizman[5], включващо 201 кърмачета на възраст от 4-10 месеца и хранени с формула, обогатена с B. lactis или L. reuteri или стандартна, са проследени за период от 2 години. Кърмачетата, получаващи обогатена формула с пробиотици имат по-малко и по-кратки епизоди на диария, спрямо контролната група (0.59 дни на диария в контролната група, 0.37 дни в групата с B. lactis, 0.15 дни с прием на L. reuteri).

 

Антибиотик-асоциирана диария

Не всички пробиотици са ефективни в превенцията на антибиотик-асоциираната диария. В повечето клинични проучвания, проведени с приложение на пробиотиците - LGG, B. lactis, Str. thermоphilis, S. boulardii, паралелно със започната антибиотична терапия за лечение на респираторни инфекции (отити, бронхит), се намалява рискът от развитие на антибиотик-асоциирана диария средно с един случай от 7. В пет рандомизирани проучвания при възрастни и деца се доказва ефективността на S. boulardii. В друго проучване комбинацията от L. acidophillus и L. bulgaricus е неефективна в превенцията на антибиотик-асоциирана диария при деца, лекувани с амоксицилин. Добро повлияване се отчита при приложението на Saccharomyces boulardii и рецидивираща Clostridium difficile инфекция. При децата липсват контролирани проучвания, но съществуват съобщения за добър ефект от приложение при тази инфекция на Lactobacillus GG.

 

Clostridium difficille - превенция и лечение

Кростридиум дифициле ентероколит се наблюдава често при деца след продължителна терапия с цефалоспорини, деца, претърпели оперативни интервенции на гастроинтестиналния тракт, недоносени с НЕК. В няколко рандомизирани двойно-сляпо контролирани проучвания при възрастни пациенти показват намаляване на рецидивите с 34.6%, спрямо плацебо при приложение на ванкомицин със S. boulardii. По-бързо настъпва и овладяване на диарията при тежко протичащо заболяване. В детската възраст има ограничени проучвания с Lactobacillus GG, демонстрирайки бързо подобрение и намаляване на релапсите. Необходими са обаче още изследвания в тази посока.

 

Некротизиращ ентероколит

Некротизиращият ентероколит е състояние по-често срещано при недоносени кърмачета, но може да се наблюдава и след обширни резекции на тънко черво (синдром на късо тънко черво). Прегледът на литературата показва непостоянен ефект от приложението на пробиотици при това състояние. Има съобщения за използването на Lactobacillus GG за превенция с добър ефект.

   

Функционални заболявания на гастроинтестиналния тракт

Кърмачески колики

По литературни данни (2004 г.) честотата им е между 3-40% във възрастта между 3-5 месеца. В патогенезата им роля играят натрупването на екцесивен газ, нарушен мотилитет, както и променен чревен пермеабилитет и чревна флора. При кърмачета с изразени колики се доказва доминиране на Lactobacillus brevis и Lactobacillus lactis в изпражненията. В проучване на Н. Szajewska, обхащащо 82 изключително кърмени деца, 40 от тях получават допълнително L. reuteri 108-5 капки дневно за 21 дни. Отчита се намаляване на епизодите на плач с 50% в групата с пробиотик, както и времето на плач с около 1 час дневно спрямо плацебо групата. Необходими са още допълнителни проучвания за доказване ролята на пробиотиците в повлияване на кърмаческите колики.

 

Функционален запек

Изключително кърмените деца рядко имат прояви на запек. Това се дължи на специфичния състав на майчиното мляко. На първо място наличието на олигозахариди с подчертан бифидогенен ефект. Съществуват ограничен брой проучвания за приложението на пробиотици и запек. Coccorullo P et al.[10] проследяват 44 кърмачета на възраст от 6-16 мес., от които 24 момичета и 20 момчета, покриващи Римските критерии за запек и лекувани с Lactobacillus reuteri. Наблюдава се увеличаване броя на изхожданията - 5-7 дефекации седмично. Друго 4-седмично проучване на 20 деца, приемащи смес от пробиотиците - B. bifidum, B infantis, B. longum, L. casei, L. plantarum, L. GG, увеличава дефекациите двукратно спрямо контролната група, получаваща плацебо, но без разлика с групата, приемаща магнезий (50 mg/kg т.м.).

 

Синдром на раздразнено дебело черво (IBS)

Твърде малко проучвания има в педиатричната популация за ефекта на пробиотиците и синдрома на раздразнено дебело черво. Едно рандомизирано проучване с приложение на L. GG за 4 седмици при 104 деца с IBS доказва намаляване на оплакванията от коремни болки, метеоризъм с 25% в групата с L. GG, спрямо 9.6% при контролната група. Guandalini et al.[6] проследява 6 седмици деца от 4-18 години, получаващи VSL#3/L. casei, L. plantarum, L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, B. longum, B. breve, B. infantis, Streptococcus salivarius subsp. Половината от децата, приемащи пробиотик, са без симптоми - коремни болки, метеоризъм. Не се открива разлика по отношение на дефекацията.

Спорен е ефектът от приложението на пробиотиците за лечение на хронични дебелочревни заболявания (болест на Крон и улцерозен колит). Необходими са допълнителни проучвания за техния антиинфламаторен ефект. Има и единични съобщения за по-висок процент на ерадикация на хеликобактер пилори при добавяне на пробиотик към терапевтичните схеми.

 

Алергия

Пробиотиците намаляват чревния пермебиалитет и инфалматорните цитокини ин витро. Този ефект оказва положително влияние при алергичните заболявания. Редица проучвания показват, че приложението на Lactobacillus GG по време на бременност при жени с фамилна анамнеза за екзема, алергичен ринит или астма и даване на пробиотик при новородените през първите 6 месеца след раждането намалява и забавя във времето изявата на атопичен дерматит. Друго плацебо-контролирано проучване показва сигнификантно подобрение на атопичен дерматит при кърмачета, лекувани 6 седмици с L. rhamnosus 19070-2 и L. reuteri DSM (Табл. 2).

Табл. 2. Обобщение на доказателства за използването на пробиотиците при различни заболявания.

ЗАБОЛЯВАНЕ

ПРОБИОТИК

Остър ентероколит

C. difficile диария

Антибиотик-асоциирана диария

НЕК

Синдром на раздразнено дебело черво

Болест на Крон

ХУХК

Алергия

Lactobacillii >10 билиона на доза или повече, B. lactis

Lactobacillus GG; S. boulardii

Lactobacillus GG; S. boulardii, B. lactis

Възможно повлияване

Възможно повлияване

Липсва яснота (най-често Lactobacillus GG)

Допуска се повлияване

Превенция на атопичен дерматит

JPGN, Vol. 43, 2006

  

Съществуват рискове и странични ефекти на пробиотиците. При имунокомпрометирани пациенти, деца, родени с ниско тегло и използване на интравенозни катетри, има повишен риск от сепсис. Lang съобщава за L. GG сепсис при имунокомпрометирани деца.

Приложението на пробиотиците в детската възраст трябва да бъде съобразено с препоръките на Европейската асоциация по детска гастроентерология и хранене (ESPGHAN).

 

 

Книгопис:
1. A. A.Amara, A.Shibl, Role of probiotics in health improvement, infection control and disease treatment and management,Saudi Pharmaceutical Journal,23, 107-114, 2015.
2. G. Veras de Araujo et al., Probiotics for the treatment of upper and lower respiratory-tract infections in children: systematic review based on randomized clinical trials, J.Pediatria/Rio J/, 265, 1-15, 2015.
3. Hania Szajewska, Probiotics in the Treatment and Prevention of Acute Infectious Diarrhea in Infants and children: A systematic review of published randomized,Doubble-Blind,Placebo-Controlled Trials, JPGN, Vol 33, Suppl. 2, 2001.
4. ESPGHAN Committee on Nutrition:Carlo Adostoni,Oliver Goulet,Raaanan Shamir, Hania Szajewska,Dominik Turck, Prebiotic oligosaccharides in Dietic Products for Infants: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition, JPGN, Vol. 39, No 5, November 2004, Weizmann Z. et al., Effect of probiotic infants formula on infections in child care centers:comparison of two probiotic agent,115(1):5-9, 2005.
5. Weizmann Z. et al., Effect of probiotic infants formula on infections in child care centers:comparison of two probiotic agent,115(1):5-9, 2005.
6. NASPGHAN,Clinical Efficacy of probiotics:Review of the Evidence with focus on Children, JPGN, Vol.43, No4, Oktober 2006.
7. Yvan Vandenplas,Marc Benninga, Probiotics and functional Gastrointestinal Disorders in Children, JPGN, Vol.48, Suppl.2, 2009.
8. Stefano Guandalini,Giuseppe Magazzu et al., VSL#3 Improves Symptoms in Children with Irritable Bowel Syndrome:Multicenter, Randomized, Placebo-Controlled,Double-Blind, Crossover Study, JPGN,Vol.51, No1, July 2010.
9. Coccorullo P et al., Lactobacillus reuteri (DSM 17938) in Infants with Functional Chronic Constipation: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study“ J Pediatr. Jun 2010.
10. Dan Tomas, Frank Greer and Committee on Nutrition, Probiotics and Prebiotics in Pediatrics, Pediatrics, 126; 1217, 2010.
11. Flavia Indrio, Giuseppe Riezzo et al, Lactobacillus reuteri accelerates gastric emptying and improves regurgitation in infants, European Journal of Clinical Investigation,41/4/:417-422, 2011.
12. ESPGHAN Committee on Nutrition, Supplememtation of infants Formula with probiotics and/or prebiotics: A Systematic Review and Comment by ESPGHAN Committee on Nutrition, JPGN, Vol. 52, Nf2, February 2011.
13. Francavilla R., Lionetti E, Castellaneta S,Therapeutic effect of Lactobacillus reuteri on acute diarrhea in infants and young children,Aliment. Pharmacology Therapie, 36:369-9, Aug, 2012.
14. Hania Szajewska, Ewa Gyrczuk and Andrea Horvath, Lactobacillus reuteri DSM 17938 for management of Infantile colic in Breastfed Infants:A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial,Journal of Pediatrics, Vol 162, p. 257-262, 2013.
15. Valerie Sung,Sarsha Collett et al, Probiotics to Prevent or Treat Excessive Infant Crying-Systematic Review and Meta-analysis, JAMA PEDIATRICS, Vol.167,No 12, p. 1150-1157, December 2013.