Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2015

Усложнения на муковисцидозата свързани с дихателната система, изискващи спешно диагностично-терапевтично решение

виж като PDF
Текст A
Костадин И. Кетев, Тоньо И. Шмилев
Клиника по педиатрия и генетични болести, УМБАЛ „Свети Георги“, гр. Пловдив


Муковисцидозата (М) е най-честото вродено, животоограничаващо заболяване сред бялата раса. Наред с белодробните екзацербации, които с напредване на възрастта стават все по-чести и тежки, съществен проблем създават и усложненията, свързани с възможността за разгъване на пълната и мултиорганна муковисцидозна симптоматика.

   

1. Белодробна екзацербация. Тяобичайно налага болнично лечение и парентерално приложение на комбинации от широкоспектърни антибиотици в максимална дозировка и продължителност.

Белодробна екзацербация се приема при наличие на поне 3 от следните критерии:

  • Учестяване на кашлицата.
  • Увеличаване на експекторацията или видима промяна в храчките.
  • Фебрилитет (повече от веднъж за изминалата седмица или над 38оС за поне 4 часа през последното денонощие).
  • Увеличаване на дихателната честота.
  • Нарастване на диспнеята.
  • Намаляване на толеранса при физически усилия.
  • Обогатяване на физикалната белодробна находка.
  • Снижение на SATO2 от нивото й преди 3 месеца с повече от 10%.
  • Снижение на FEV1 от нивото му преди 3 месеца с >10%.
  • Нарастване на рентгеновите изменения в белия дроб.
  • Намален апетит, редукция на теглото с повече от 1 kg или до 5%.

Важно е лечението да стане в самостоятелни болнични стаи, както и сегрегацията на самите болни (Ps. Aeruginosa+ от Ps. Aeruginosa-).

През първите години от живота белодробните екзацербации при болни с М най-често се причиняват от традиционните вируси (RSV, Influenza, Para-influenza, Rhinoviruses, Adenoviruses) и бактерии (H. influenzae, S. pneumonia, S. aureus). С нарастване на възрастта най-честият микроорганизъм, който се доказва, е Ps. aeruginosa. Антибиотици, активни срещу него, са:

1. Аминогликозиди;

2. Цефалоспорини (Ceftazidim, Cefepim, Cefoperazone, Cefpirome, но не и Ceftriaxon, Cefotaxime, Cefuroxime);

3. Антипсевдомонасни пеницилини – уреидопеницилини и карбокси-пеницилини (Piperacillin, Ticarcillin);

4. Карбапенеми (Meropenem, Imipenem, Doripenem) без Ertapenem;

5. Полимиксини (Polymixin B, Colistin);

6. Монобактами (Aztreonam);

7. Хинолони.

Всички се прилагат с минимална 10-дневна продължителност.

Както придобитите в обществото, така и вътреболничните MRSA са не по-малък терапевтичен проблем. Към тях традиционните антистафилококови β-лактамни АБ са неефективни. Подходящи са: Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid, Clindamycin, Daptomycin, Tigecycline, тетрациклини и Бисептол.

От 80-те години на 20-ти век при болните с М нараства честотата на изолиране на Burkholderia cepacia. Тя елесно адаптивна, с вродена широка АБ устойчивост и силно вирулентна. Белодробният възпалителен процес, причинен от нея, може да предизвика необяснимо бързо влошаване на дихателната функция, фебрилитет и драматично увеличаване на белодробните промени. Това е т.нар.“Cepacia syndrome“,чието лечение е трудно и с висок риск за фатален край. Добра ефективност имат Мeropenem, Ceftazidime, Cotrimoxazole в комбинация с инхалаторни АБ (Tobramycin, Meropenem).

         

2. Ателектаза. Децата под 10 год. са по-рискова група. Анатомичните особености на десния среден белодробен дял го определят като най-честа локализация. Причините за бронхиалната непроходимост са гъстите секрети и инхалирани материи, мукусната възпалителна свръхпродукция, бронхоспазъм, евентуално и притискане. Рискът нараства при дехидратация. Най-уязвими са малките бронхи, затова ателектазите са субсегментни и сегментни, рядко лобарни.

Диагнозата се основава на физикалното изследване, пулмографията или КТ.

Лечението включва:

1. Агресивно АБ лечение.

2. Интензивна физиотерапия.

3. Преодоляване на дехидратацията.

4. В отделни случаи се прилагат високи дози КС.

5. Приложение на Pulmozyme.

6. Бронхоскопия, лаваж и локален Pulmozyme.

           

3 Пневмоторакс (ПТ). Упоритата и интензивна коклюшоподобна кашлица, водеща до увеличаване на вътрегръдното налягане, в съчетание с променената паренхимна структура (фиброза) и изобилието от микроорганизми, предизвикващи некротично възпаление, са основни предпоставки за възникване на ПТ. Рискът нараства с възрастта, от 5-8% за децата до 16-20% при възрастните. По-често е засегнат мъжкият пол.

Диагнозатасе потвърждава рентгенологично. Лицевата пулмография установява периферна свръхпрозрачност в съответната гръдна половина, в зависимост от размера на ПТ; изчезва белодробният съдов рисунък, може да е налице и изместване на медиастинума. Понякога при непотвърдена диагноза се извършва КТ.

Лечение:

  • При малък ПТ лечението е консервативно. При стабилно клинично състояние проследяването може да става амбулаторно. Пациенти с лош комплайънс се хоспитализират. Не е показан дренаж – освен в случаите с нестабилно състояние. Прекратяване на аерозолната терапия не е необходимо. Плевродеза не е показана.
  • При голям ПТ детето задължително се хоспитализира. Показан е дренаж. При първи инцидент не се препоръчва плевродеза. Когато пневмотораксът се повтори два пъти от една и съща страна се пристъпва към абразивна плевродеза, VATS, локално приложение на склерозиращи агенти за недопускане на рецидиви. При неуспех се извършва екстензивна плевродеза и/или плевректомия.

АБ терапия се препоръчва при наличие на симптоми на инфекция.

На пациентите не се разрешава летене със самолет, вдигане на тежести, издишване с усилие, провеждане на спирометрия – за период поне 2 седмици след излекуване на ПТ.

 

4. Хемоптое/Хемоптиза. Трябва да се локализира произходът на кръвта, дали е от белия дроб, или от ГДП. Възпалителни промени в носната лигавица и околоносните синуси при М могат да обусловят кървави секрети или епистаксис и състоянието да се сбърка с хемоптиза. При М хемоптизата се наблюдава при около 10% от пациентите над 10 год. Предразполагащите фактори са белодробни (хронична инфектираност, бронхиектазии, пулмонална хипертензия) и извънбелодробни (ГЕР, дефицит на Вит. К, чернодробно увреждане, тромбоцитна дисфункция, сърдечна декомпенсация). Кървенето най-често е от бронхиалната артерия и по-рядко от съдовете на белодробно-артериалния кръг. Застрашаваща живота е възникващата в тези случаи асфиксия и в по-малка степен – кръвозагубата.

За уточняване мястото на кървене освен пулмография се предприемат още бронхоскопия, високоразделителна КТ (HRCT) с виртуална бронхоскопия и бронхиална ангиография.

Лечение.Медикаментозното контролиране на кръвосъсирването с вит. К и лечението на инфекцията обикновено са достатъчни за овладяване на по-леките случаи. Поведението зависи от конкретния пациент – от локално приложение на вазоконстриктори (адреналин, вазопресин), лазерна фотокоагулация (за спиране на кървенето в хода на бронхоскопията), ендобронхиална тампонада, емболизация на бронхиалната артерия, селективна бронхиална интубация (за разгъване на колабиралия при хемоптизата бял дроб. Животозастрашаващите кръвозагуби могат да наложат и по-рискови процедури – оперативно лигиране на бронхиалната артерия или белодробна резекция до лобектомия.

Препоръки за поведение при хемоптиза/хемоптое:

1. Хоспитализация: при оскъдна (<5 ml) и лека хемоптиза (5-20 ml) – тя не е задължителна. При масивно хемоптое (>240 ml за 24 часа) – това се налага.

2. Лечение с антибиотици – счита се, че кървенето може да е симптом на екзацербация на инфекцията и затова се препоръчва провеждане на АБ курс.

3. Прекратяване приема на НСПВС, които водят до нарушена тромбоцитна агрегация. Възможно е възобновяването им при спиране на кървенето.

4. Преустановяване на техниките за дренаж на дихателните пътища. При оскъдно кървене това не се налага. При масивно кървене те се спират, тъй като нарушават формирането на съсирек и могат да доведат до персистиращо и тежко кървене. Липсва единен консенсус за поведение при леко до умерено кървене - някои автори препоръчват продължаване на дренажните техники, тъй като не се касае за животозастрашаващо кървене.

5. Спиране на аерозолната терапия: При оскъдно кървене тя не се спира. При масивно кървене се спират инхалациите с хипертоничен разтвор.

Не се препоръчва спиране на инхалациите с бронходилататори, АБ, Dornase alpha – освен в случаите на засилване на кашлицата и кървенето.

6. Ангиография и емболизация на бронхиалните артерии се провеждат при масивно кървене и клинично нестабилни пациенти.

7. Бронхоскопия – при масивно кървене тя не се провежда преди емболизацията на бронхиалните артерии.

8. Провеждане на BiPAP – не се препоръчва при масивно кървене.

9. Резекция на бял дроб – това е краен терапевтичен избор, при животозастрашаващ кръвоизлив и неуспех от приложените методи.

   

5. Алергична бронхопулнална аспергилоза(ABPA). Tя е все по-чест и сериозен проблем при тези пациенти. Често диагнозата закъснява, поради препокриване на симптоматиката ѝ с тази на основното заболяване.

Диагностични критерии:

1. Влошаване на основната симптоматика.

2. Обогатяване на рентгеновите промени.

3. Периферна еозинофилия.

4. Позитивиране на кожната реакция към A. fumigatus.

5. Доказваненасерумни преципитиращи Ат към A. fumigatus.

6. Увеличени специфични IgE (>500 IU/ml) и IgG Ат.

 

Наличието на кавитарни лезии с “въздушен полумесец“ е характерен, но късен рентгенов белег. HRCT е значително по-чувствителен метод и визуализира ранните лезии като нодули, прилежащи към съдовото дърво, често с т.нар. хало-белег (зона с повишена плътност). Серийното проследяване на титъра на антиген (galactomannan) на Aspergillus в серум позволява по-ранно индициране на HRCT на бял дроб и доказване на диагнозата, като едновременно с това служи и за проследяване на терапевтичния отговор.

Терапия: Аmphothericin B deoxycholate в доза до 1 mg/kg и производните му препарати с липидни носители са „златен стандарт“ на антимикотичната терапия при инвазивна аспергилоза. Прилагат се и триазолни антимикотици (Іtraconasole, Voriconazole) като монотерапия или в комбинация. Прилагат се и високи дози КС. При определени индикации се провежда оперативно лечение.

 

 

Книгопис:

1. Петрова Г. Муковисцидоза – старо заболяване, изискващо модерен мултидисциплинарен подход (част 1). Наука пулмология брой 2/2008, стр. 75-78, 2.
2. Петрова Г. Муковисцидоза-старо заболяване, изискващо модерен мултидисциплинарен подход (част 2). Наука пулмология брой 3/2008, стр. 106-108.
3. Шмилев Т., съавт. Клинична пулмология в детската възраст. Медицинско издателтво „ Райков „. Пловдив 2013.
4. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010.
5. P Flume, Peter J. Mogayzel, Jr., Karen A. Robinson, Randall L. Rosenblatt, Lynne Quittell, Bruce C. Marshall, and the Clinical Practice Guidelines for Pulmonary Therapies Committee. Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines Pulmonary Complications: Hemoptysis and Pneumothorax. Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 298–306, 2010.
6. Stevens D., and participants in the Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in Cystic Fibrosis — State of the Art: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference. CID 2003:37 (Suppl 3).