Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2016

Пулмонална артериална хипертония. Биологични маркери и прогноза

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Пламен Петровски
Клиника по функционална диагностика на ССЗ, ВМА – гр. София


Пулмоналната артериална хипертония или накратко пулмонална хипертония е клиничен синдром, чието значение в практиката на лекарите е значително недооценено. Обикновено диагнозата и специфичното лечение на патофизиологичен принцип закъснява съществено, поради липса на правилно диференциално-диагностично мислене. Често диагнозата минава под рубриката застойна сърдечна недостатъчност с преобладаване на симптомите от венозен застой в големия кръг на кръвообращението, без в дълбочина да се обследват причините за този застой.

    

Определение
Осъвремененото ръководство на Европейската кардиологична асоциация от 2015 г.[2] определя пулмоналната хипертония като хемодинамично и патофизиологично състояние, дефинирано като повишаване на средното налягане в белодробната артерия >25 mmHg в покой, оценено посредством дясна сърдечна катетеризация (ДСК). Пулмонална хипертония може да бъде установена при множество клинични състояния.

        
Класификация

Понастоящем съществуват мно­жест­­­во класификации на пулмоналната хипертония, но най-практична и общоприета е класификацията от Dana Point[3], осъвременена през 2013 г.[4].

Както се вижда от Фиг. 1, тази класификация има етио-патофизиологичен характер и носи съществена прогно­стична информация:

Фигура 1: Класификация от Dana Point, осъвременена от Simonneou и сътрудници (2013 г.)

       
Диагноза на пулмоналната хипертония

Белодробната артериална хипертония е синдром, предизвикан от прог­ресивно повишаване на белодробното съдово съпротивление (БСС), което води до недостатъчност на ДК и преждевременна смъртност.

На Фиг. 2 е показана средната преживяемост след поставяне на диагнозата пулмонална хипертония[5].

Фигура 2: Средна преживяемост след поставяне на диагнозата пулмонална хипертония

По отношение на ранната диагноза съществуват следните съображения:

Ако не се лекува, средната продължителност на живота е 2.8 г. (сравнима с някои неоплазми[5-7]):
Диагнозата често се забавя с месеци или години и се поставя при силно напреднала болест с тежка ДК дисфункция[8].

Средно периодът от първия симптом до диагнозата е 2 г.[9].

Прогресията на болестта е индивидуална и може да е много бърза дори в ранен стадий.


Ранната диагноза и лечение са критични:

Пациенти с рано започнато лечение показват по-добра прогноза – WHO ФКI/II спрямо WHO ФКIII/IV[10].
От тук е видно, че в отличие със застойната сърдечна недостатъчност, пулмоналната хипертония се оценява клинично по WHO (СЗО), а не по NYHA. Диагностичният алгоритъм на ПХ е показан на Фиг. 3.

Фигура 3:

        

Трябва да се подчертае, че в диагностиката и клиничното проследяване, както и за прогностичната оценка, най-голямо значение имат: клиничното наблюдение, включително тестовете с 6-минутно ходене и ФИД, ехокардиографията, биологичните маркери и ДСК, като златен диагностичен стандарт. Ехокардиографската диагностика на ПХ е подробно описана от автора на тази статия[1], а Фиг. 4 припомня нормалните стойности на наляганията, намерени при ДСК.

Фигура 4: Нормална ДСК


    

  
Биохимични маркери

Биохимичните маркери, използвани за диагностиката, проследяването и прогнозирането на ПХ не са специфични и трябва винаги да се интерпретират в общия клиничен контекст[2]. Биомаркерите се разглеждат в 5 отделни групи и са обобщени в Табл. 1.

Таблица 1: Биохимични маркери

Маркери за съдова дисфункция

Маркери за възпаление

Маркери за миокарден стрес

Маркери за нисък СО и/или тъканна хипоксия

Маркери за вторично органно засягане

Асиметричен димертиларгинин (ADMA)

С-реактивен

протеин

Предсърден натриуретичен пептид

pCO2

Креатинин

Ендотелин-1

Интерлевкин-6

Мозъчен натриуретичен пептид (BNP)

Пикочна киселина

Билирубин

Ангиопоетини

Хемокини

NT-pro BNP

Диференциращ растежен фактор 15 (GDF15)

 

Фактор на Вилебранд

 

Тропонини

Остеопонтин

 

 

Най-често в клиничната практика се използват натриуретичните хормони. За тях важат следните съображения:
BNP е по-зависим от бело­дробната хемодинамика, по-мал­ко се повлиява от бъбречната функция.

NT-pro BNP е по-силен прогнос­тичен предиктор, по-евтин и по-лесно приложим.

Останалите биомаркери имат относителен характер и тяхната оценка има пряко прогнос­тично значение.


Прогноза на пулмоналната хипертония

Прогностичният подход към пулмоналната артериална хипертония изисква отговор на някои важни въпроси:

  1. Има ли клинично влошаване след последното изследване?
  2. Ако е така, дали влошаването е причинено от прогресиране на ПAХ или от съпътстващо заболяване?
  3. Стабилна ли е деснокамерната функция?
  4. На какви рискови критерии отговаря пациентът съгласно Табл. 2.

Таблица 2: Оценка на риска при ПАХ

Прогностични белези

Нисък риск <5%

Среден риск 5-10%

Висок риск >10%

Клинични белези на ДСН

Липсващи

Липсващи

Налични

Прогресия на симптомите

Не

Бавна

Бърза

Синкоп

Не

Еднократен синкоп

Повторни синкопи

WHO клиничен клас

І, ІІ

ІІІ

ІV

6-минутен тест с ходене (6MWD)

>440 m

165-440 m

<165 m

Кардиопулмонален тест с натоварване

Върхов VO2>15 ml/min/kg (>65%, предвиден)

VE/VCO2 наклон <500 mg/l

Върхов VO2>11-15 ml/min/kg (35-65%, предвиден)

VE/VCO2 наклон 36-44.9

Върхов VO2<11 ml/min/kg

(<35%, предвиден)

VE/VCO2 наклон ≥45

NT-pro BNP

BNP<50 ng/l

NT-pro BNP<300 ng/l

BNP 50-300 ng/l

NT-pro BNP 300-1400 ng/l

BNP>300 ng/l

NT-pro BNP>1400 ng/l

Imaging (Echo, MRI)

ДП площ <15 cm2

Без перикардни изливи

ДП площ 15-26 cm2

Без или със минимален перикарден излив

ДП площ <26 cm2

Наличен перикарден излив

Хемодинамика

Налягане в ДП<5 mmHg

CI>2.5 l/min/m2 SvO2>65%

Налягане в ДП – 5-14 mmHg

CI 2.0-2.4 l/min/m2

SvO2 60-65%

Налягане в ДП>14 mmHg

CI<2.0 l/min/m2

SvO2<60%

VO2 – кислородна консумация, VE/VCO2 – вентилаторен еквивалент за CO2, SvO2 – кислородна сатурация в смесената венозна кръв, CI – сърдечен индекс

    

Гайдлайнът за диагностика и лечение на ПХ на Европейската кардиологична асоциация от 2015 г.[2] препоръчва алгоритъм за проследяване на пациентите, показан на Табл. 3.

Таблица 3: Препоръчителна оценка и времена за проследяване на пациенти с ПАХ

 

Изходно

Всеки 3-6 месеца

Всеки 6-12 месеца

3-6 месеца след смяна на терапия

В случай на клинично влошаване

Медицински прегледи и определяне на ФК

+

+

+

+

+

ЕКГ

+

+

+

+

+

КПТН

+

 

+

 

+ (след обсъждане)

ЕхоКГ

+

 

+

+

+

Базисна лаборатория

+

+

+

+

+

Разширена

лаборатория

+

 

+

 

+

Кръвно-газов анализ

+

 

+

+

+

ДСК

+

 

+

+

+

 

Базисната лаборатория включва: ПКК, INR (при пациенти, получаващи вит. К антагонисти), серумен креатинин, нат­рий, калий, АЛАТ, АСАТ, билирубин и BNP/NT-pro BNP.

Разширената лаборатория включва: ТСХ, тропонин, пикочна киселина, железен статус (желязо, разтворим трансферинов рецептор) и други параметри. В зависимост от индивидуалния профил на пациента, КГА може да се замени с периферна О2 сатурация при стабилни пациенти или при липса на КГА ДСК се провеждат само в специализираните лаборатории.

Гайдлайнът дава и препоръките за оценка тежестта, съответно прогнозата на ПХ, отразени в Табл. 4.

Таблица 4: Препоръки на ЕКА за оценка тежестта и прогнозата на ПАХ

Препоръки

Клас

Ниво на доказателственост

Препоръчва се оценка тежестта на ПАХ с панел от данни, доставени от клиничната находка, тестовете с натоварване, биохимичните маркери, ехокардиографските и хемодинамични изследвания

I

C

Препоръчва се да се провеждат регулярни оценки за проследяване всеки 3-6 месеца на стабилни пациенти

I

C

Препоръчва се оценката на пациентите с нисък рисков профил да се приема за адекватен отговор на поддържащата терапия

I

C

Препоръчва се поставената оценка за среден риск да се приема за неадекватен терапевтичен отговор при повечето пациенти с ПАХ

II a

C

 
В заключение: най-демонстративно по отношение на 4 показателя: клиничен клас, сърдечен индекс, кислородна сатурация на смесената венозна кръв и NT-pro BNP, прогностичният подход при ПАХ е показан с кривите на Кап­лан-Майер от проучването на Nickel N и сътрудници от 2012 г.[12] (Фиг. 5).

Фигура 5:

Препоръчваме на колегите общопрактикуващи лекари, ин­тер­­нисти, пулмолози и кар­­диолози да прилагат мул­ти­дисциплинарен подход към пул­моналната артериална хипертония, като преди всичко мислят за това доста често срещано клинично състояние и прилагат тези препоръчителни диагностични и прогностични алгоритми.

     

     

kнигопис:
1.    Петровски П. Ехокардиографски стандарти за изследване на дясното сърце. 2013 г. Изд. З. Стоянов.
2.    Galiè N et al. Eur Heart J 2015 10: 1093.
3.    Galie N et al. Eur Heart J 2009 ;30 :2493.
4.    Simonneau JACC 2013; 62.
5.    D‘Alonzo GE et al Ann Intern Med 1991; 115: 343-9.
6.    Kato I et al. Cancer 2001.
7.    Bjoraker JA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998.
8.    Gaine SP et al. Lancet 1998.
9.    Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006.
10.    Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol 2002.
11.    Galie N et al. Eur Heart J ; 2004.
12.    Nickel N et al. Eur Respir J 2012; 39: 589-96.