Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2016

Ентеровирусни диарии в детската възраст

виж като PDF
Текст A
д-р Марлена Панайотова1, д-р Валентина Цанева2
1Отделение по Педиатрия, МБАЛ “Тракия“, гр. Стара Загора, 2Специалист по епидемиология и консултант по инфекциозни болести в МБАЛ “Тракия“, гр. Стара Загора


Диарията се дължи на нарушен баланс в секреторните и резорбтивни процеси на електролити и течности в тънките и дебели черва и се характеризира с повишено водно съдържание в изпражненията. Освен от инфекциозен произход, острата диария може да се дължи на различни ентеропатии с малабсорбционен синдром.

За правилна преценка на вида на острата диария е необходимо да се уточнят следните данни:

  • Характеристика на изпражненията – консистенция, цвят, обем, честота на изхожданията.
  • Наличие на други симптоми, като гадене, повръщане фебрилитет, коремна болка.
  • Вид на консумираната храна.
  • Рискови фактори: посещение на детско заведение (риск от rotavirus, as­trovirus, calicivirus; Campylobacter, Shi­­пe­lla, Giardia, Cryptosporidium sp.).
  • Посещение на обекти, като басейни, къмпинги и детски кътове за игра.
  • Пътувания (риск от rotavirus, Shigella, Salmonella, Campylobacter).
  • Домашни любимци (риск от Cam­py­lobacter при кучета и котки и Sal­mo­nella spp. при костенурки).
  • Предшестващи хоспитализации, употреба на антибиотици.

Наличието на съпътстващи заболявания с първичен или вторичен имунен дефицит са предразполагащ фактор за тежко протичащи и рецидивиращи гастроентерити. Застрашени контингенти са недоносените и хипотрофични деца, както и тези с придружаващи хронични заболявания – вродени сърдечни малформации муковисцидоза, глутенова ентеропатия и др.


Клинична картина

Диарията се характеризира с остро начало и изхождане на три или повече редки изпражнения дневно, като продължителността е не повече от 14 дни.

Хроничната или персистираща диария е с продължителност над 14 дни.

Това разграничение е важно, тъй като острата и персистираща (или хронична) диария имат различна етиология, предполагат различен терапевтичен подход и прогнозата е различна.

Може да се наблюдават и други симптомите освен диария: повръщане, коремна болка, температура. Важно е да се търсят белези на дехидратация – сънливост, нарушено съзнание, хлътнала фонтанела, сухи кожа и лигавици, липса на сълзи, подкръжени очи, намалени тургор и еластичност на кожата.


Ентеровирусни гастроентерити

Ентеровирусите са едноверижни РНК вируси, причиняващи инфекции най-често в детската възраст. Те принадлежат към семейство Picornaviridae. Групата на ентеровирусите се състои от две групи: polioviruses (типове 1, 2, и 3) и nonpolioviruses (coxsackievirus, enterovirus, echoviruses и некласифицирани ентеровируси). Ентеровирусните инфекции се състоят от 23 coxsackievirus A, 6 coxsackievirus B, 28 echovirus и 5 некласифицирани ентеровируса.

Те могат да причинят разнообразни клинични синдроми, включващи херпангина, миокардит, серозен менингит, HFM disease или болест уста, ръка крак, плевродиния. Ентеровирусната инфекция може да протече като лека лятна простуда, но може да се наблюдават и животозастрашаващи прояви при засягане на нервната и сърдечно-съдовата системи.

Ентеровирусни инфекции възникват през цялата година, но имат подчертана лятно-есенна сезонност. Те се отличават с добра устойчивост и издържат дълго време в топла и влажна среда. На стайна температура остават жизнеспособни за няколко дни и преодоляват бариерата на киселото рН на стомаха. Имат дълга преживяемост в канални води. Инфекцията се предава от човек на човек от болен или заразоносител, които могат да отделят вируса от назофаринкса 1-3 седмици, а с фекалиите до няколко седмици.

Ентеровирусите засягат предимно децата. По-голямата част от инфекциите при тях са безсимптомни.

Механизмът на предаване на заразата е най-често фекално-орален или въздушно-капков. Инкубационният период е обикновено 3-10 дни.


Патогенеза

Ентеровирусите попадат в човешкия организъм чрез гастроинтестиналния (ГИТ) или респираторния тракт. Клетъчната повърхност на ГИТ играе ролята на вирусен рецептор и началната репликация се осъществява в регионалните лимфни структури. Вирусната репликация се наблюдава в лимфоидната тъкан на тънкото черво в рамките на 24-72 часа от поглъщане на вируса. След размножаване в субмукозната лимфна тъкан, ентеровирусите преминават към регионалните лимфни възли и причиняват първична виремия, която е преходна и по време на която вирусът се разпро­странява към ретикулоендотелиалната тъкан – черен дроб, слезка, костен мозък, отдалечените лимфни възли.

Най-често имунната система ограничава вирусната репликация след първичната виремия. При много по-малка част от инфектираните настъпва вторична виремия с дисеминация към таргетните органи (ЦНС, сърце, кожа), където се наблюдават възпалителни и некротични промени. В таргетните органи степента на възпалителните промени и тъканната некроза корелират в титъра на вируса. Фактори, които снижават общия имунитет – съпътстващи заболявания, простуда, лошо хранене и др., могат да засилят тежестта на инфекцията. Първичната виремия се осъществява в кръвообращението до 3-я ден от началото на инфекцията. Последвалото разпространение към органите и системите (вторична виремия) е в рамките на 3-я до 7-я ден. Продукцията на антитела настъпва след 7-я ден.

Коксакивирусите се реплицират във фаринкса (herpangina), в кожата (HFM disease), в миокарда (myocarditis), в менингите (aseptic meningitis). Може да засегнат още панкреаса, черния и белия дроб.

Еховирусите се репликират в черния дроб, миокарда, кожата (екзантеми), менингите и белия дроб.

Полиовирусът засяга моторните неврони на предните рога на гръбначния мозък, като може да засегне други зони на ЦНС, като моторния кортекс, церебелум, таламус, хипоталамус, среден и малък мозък, като причинява смърт на неврони и парализа. Неврологичните нарушения са резултат от директна клетъчна деструкция.


Диагноза

Материал за изследване се взема от кръв, ликвор, изпражнения и назофарингеални секрети. Диагнозата се потвърждава с вирусологични изследвания, включващи:

  • Изолация на вируса върху клетъчни култури.
  • Идентификацията на характерен цитопатичен ефект в рамките на 2-5 дни е основание за потвърждаване на диагнозата.
  • Reverse-transcriptase PCR (RT-PCR Polymerase chain reaction – PCR) е бърз, сензитивен и специфичен метод за установяване наличие на вируса в ликвор, гърлен секрет, серум, урина и изпражнения.

За серологично изследване е важно проследяването на две серумни проби – една от острата и една от реконвалесцентната фаза на заболяването, като и двете проби да се изследват заедно. Единичен резултат с висок титър би могъл да е подвеждащ и да се дължи на прекарана инфекция.


Лечение

Острата диария е обикновено самоогрничаващо се заболяване, но може да има и протрахиран ход. Важно е да се спазва подходяща за възрастта на детето диета. Тъй като най-честото усложнение е дехидратацията, правилната рехидратация е най-важна за лечението. Допълнително могат да се прилагат симптоматични средства и пробиотици.


Превенция на ентеровирусните инфекции

Ключови за предпазване от заболяване са спазването на хигиена на ръцете, етикет при кихане и кашляне, както и правилното приготвяне и съхранение на храната.

Към специфичната профилактика спадат приложение на ваксината за полиомиелит, включена в редовния имунизационен календар, и приложение на ваксината за хепатит А, като препоръчителна при деца над 12 месеца и тези, които са изложени на повишен риск от нея.
  
  

  

  

книгопис:
1.    Генев Г. Терапия на инфекциозните болести, София, 2011.
2.    Кръстев З. Вътрешна медицина, София, 2010.
3.    Радев М., Зозиков В., Йочев Ст., Коен М. Ръководство за практически упражнения по инфекциозни болести, Медицина и физкултура, 35-50.
4.    Консенсус на Българското дружество по инфекциозни болести, Лечение на остри чревни инфекциозни заболявания при възрастни и деца.
5.    Bass DM. Rotaviruses, Caliciviruses and Astroviruses. Nelson textbook of pediatrics, 18 th edition, 2007, chapter 262.
6.    Lukashev AN, Koroleva GA, Lashkevich VA, Mikhailov MI. [Enterovirus 71: epidemiology and diagnostics].Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. 2009 May-Jun. 110-6.
7.    Bhutta ZA. Acute gastroenteritis in children. Nelson textbook of pediatrics, 18 th edition, 2007, chapter 337.
8.    Morag A, Ogra P. Enteroviruses. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2000.
9.    Walker T. Infectious Diseases in Children. Australian publishing, 2001, p.57.