Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2016

Гастроезофагеална рефлуксна болест и отоларингологични заболявания при деца и юноши

виж като PDF
Текст A
Рашева, Н.*, М. Гълъбова*, Кр. Колева*, П. Недев**, М. Георгиева*, Г. Илиев**, П. Генова**
Втора детска клиника*, УНГ Клиника**, МБАЛ „Св. Марина“, гр. Варна, Катедра по НХ и УНГ болести** при МУ-Варна


Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) е ретроградно преминаване на стомашно съдържимо към хранопровода със или без регургитация и повръщане. Този физиологичен феномен e най-често след хранене, няколко пъти на ден за кратко време (не повече от 3 минути) и обхваща 1-5% от денонощието при здравите кърмачета, деца и подрастващи[10,15].

За разлика от ГЕР, който е физиологично състояние в кърмаческа възраст, гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) представлява патологичен рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, асоцииран с развитието на усложнения[8,10]. ГЕРБ е най-честото езофагеално нарушение при кърмачетата и децата, засягащо качеството на живот, приблизително 75% от патологията на хранопровода. Истинската честота на ГЕРБ е трудно определима, поради разнообразния спектър на проявяване на заболяването[11].

  

Честота

Смята се, че 40% от новородените имат прояви на ГЕРБ и около 8% от кърмачетата са със симптоми на ГЕРБ. Най-вероятната причина за това е незрелостта на нервните и мускулните структури, отговорни за координацията между перисталтиката на хранопровода, долния езофагеален сфинктер и стомаха. Трябва да се отчитат и по-честите анатомични абнормности на горния отдел на храносмилателния тракт в тази възраст[10]. При недоносените и новородените деца различни терапевтични манипулации (интубиране, поставянето на назогастрална сонда) улесняват ГЕРБ. Със съзряването на храносмилателната и нервната система, както и преодоляването на хранителния интолеранс, намалява броят на децата с ГЕРБ – 1/100 000 при големите деца[3,16].


Рискови фактори, етиология и патогенеза

Рисковите фактори са:

  1. Генетична предиспозиция (резултатите от големи епидемиологични проучвания с участието на близнаци предполагат автозомно-доминантен път на унаследяване).
  2. Затлъстяване.
  3. Тютюнопушене – при подрастващи активното пушене е свързано с повишен риск за езофагит, докато при деца подобна роля играе пасивното тютюнопушене (особено на повече от 10 цигари дневно).
  4. Алергия към протеините на кравето мляко.
  5. Инфекция с Helicobacter pylori (няма достатъчно данни, които да подкрепят тезата, че ерадикацията на инфекцията е свързана с повишената честота на ГЕРБ).
  6. Бронхиална астма – ГЕРБ влошава тежестта на астмата[4,10].

От друга страна, деца с астма, които не се повлияват от конвенционалната терапия, обикновено имат патологични резултати при 24-часово езофагеално рН мониториране[4,5]. Това показва, че всички пациенти в детска възраст, с новодиагностицирана астма, трябва да се изследват и за ГЕРБ.

Етиологията на ГЕРБ е комплексна и многофакторна, като включва участието на няколко механизма – стомашна киселинност, честота и продължителност на рефлуксните епизоди, изпразване на стомашната съдържимост, мукозната бариера на хранопровода, реактивността на дихателните пътища. Три различни химични субстанции – ацетилхолин, гастрин и хистамин – стимулират продукцията на солна киселина от париеталните клетки на стомашната лигавица чрез активиране на Н+/К+ АТФ-зата[11].


Клинична картина

ГЕРБ при кърмачетата и малките деца включва разнообразни симптоми както от страна на храносмилателната, така и от дихателната система или се изявява с неврологични манифес­тации [10,11,16].


Езофагеални

  1. Типични: чести регургитации, повръщане, раздразнителност, хълцане, извиване на дъга, лошо наддаване на тегло, парене или гръдна болка, коремна (епигастрална) болка, дисфагия, хематемеза, лош дъх, трудно преглъщане.
  2. Синдроми с езофагеално увреждане: рефлукс-езофагит, рефлуксна структура, характерно отмятане на главата (Sandifer syndrome).


Екстраезофагеални синдроми

  1. Синдроми с доказана връзка: респираторни: апнея, хриптене, стридор, рефлукс-ларингит, рефлукс-аст­ма, рецидивиращи пневмонии, рефлукс-зъбни ерозии.
  2. Синдроми с предполагаема връзка: рефлукс-синуит, рефлукс-фарингит, дрезгав глас, рецидивиращо възпаление на средното ухо, ALTE (централна апнея), SIDS (синдром на внезапна смърт).

През 1991 г. JA Kaufman дава определние какво е ларингофарингелаен реф­лукс (ЛФР) – заболяване, развило се в резултат на връщане на стомашно съдържимо в супраезофагеалните структури на храносмилателната и дихателната система[1]. Счита се, че пациентите с ЛФР са 10% от всички амбулаторни УНГ болни. ЛФР е причина за развитието на[1,2] ларингеални лезии, свързани с ЛФР (Фиг. 1, 2, 3):

Фигура 1:

  

Фигура 2:

   

Фигура 3:

  

  • Заден ларингит.
  • Грануломи на гласните струни.
  • Контактни язви.
  • Надуване на гласните струни.
  • Субглотична стеноза.


Диагноза и диференциална диагноза

В повечето случаи диагнозата е клинична, въз основа на симптомите и състоянието на детето, повлияването от приложеното лечение[9,10,16]. Кърмачетата и малките деца имат само насочващи, но не и специфични за ГЕРБ прояви.

Използват се различни въпросници за обобщаване на клиничните симптоми и за поставяне на вероятна диагноза ГЕРБ.

Въпросник за рефлукса в кърмаческа възраст (Orenstein score)[9]:

  • Колко често детето връща мляко?
  • Какво количество обичайно връща детето?
  • Връщането изглежда ли болезнено?
  • Отказва ли детето да се храни дори когато е гладно?
  • Детето наддава ли трудно на тег­ло?
  • Детето плаче ли много по време и след нахранване?
  • Детето плаче ли или е неспокойно повече от обичайното?
  • Колко часа на ден плаче?
  • Мислите ли, че бебето Ви хълца повече от другите бебета?
  • Има ли гърчове или извиване на тялото като дъга?
  • Случвало ли се е детето Ви да спре да диша, да се затрудни да си поеме въздух, да почервенее или посинее?

Резултат:

I. <7 – възможен рефлукс. 

II. >9 – вероятен рефлукс.

Рефлуксен симптомен индекс за оценка субективните оплаквания на пациенти с ларингеални симптоми[1]:

  • Дрезгав глас и проблеми с гласа.
  • Подкашляне.
  • Стичане на секрет от носа в гърлото.
  • Затруднено преглъщане на храни и таблетки.
  • Кашлица след нахранване или в легнало положение.
  • Затруднено дишане или пристъп на задух.
  • Дразнеща кашлица.
  • Чувство на чуждо тяло в гърлото.
  • Парене, киселини, болка зад гръдната кост, стомашен дискомфорт.

При резултат над 13 се счита за патологични отклонения, с висока степен на вероятност за рефлукс.

Интралуменното езофагеално рН мониториране с измерване честотата и продължителността на киселите, гастроезофагеални рефлуксни епизоди, в комбинация с мултипления интралуменен импеданс (МИИ) се явява сега златен стандарт за доказване на ГЕРБ[13,14]. Предимствата на МИИ (повече информация от обикновенното рН-метриране): откриват се некисели, слабо кисели рефлукси, рефлукси, свързани с храненето, оценка на свързаните симптоми с налични реф­лукси, измерва се движението на течностите, твърди материи и въздух в хранопровода. Комбинираното записване на МИИ и рН-метрия отчита течен рефлукс, независимо от неговото рН, както и епизоди с газ. Препоръките на Северноамериканската организация по детска гастроентерология, хепатология и хранене (NASPGHAN) и Европейската организация по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) относно ГЕРБ в детска възраст е, че МИИ-рН, мониторирането превъзхожда самостоятелното рН-метриране, тъй като измерва кисели, некисели, слабо кисели епизоди и времевата връзка със симптомите[16].

В литературата са описани случаи на тежък ларингеален спазъм и супраглотисна стеноза като необичайни симптоми на ГЕРБ, които се повлияват единствено от приложението на PPIs. При атипичните форми, 24-часовото рН мониториране има важна роля за диагностициране на заболяването[1,2,16].


Индикации за рН метрия

Пациенти със симптоми на ГЕРБ са разделени в три групи:

  1. Гастроинтестинални.
  2. Белодробни/ларингиални.
  3. Неврологични.


Видове устройства за рН-метрия

  1. Стационарни – едновременно измерване и на други параметри – сатурация, сърдечна честота, дихателна честота, езофагеална манометрия.
  2. Преносими – удобни за пациента и придружителя, възможност за извършване на обичайните ежедневни дейности.

Апаратът е с катетър с диаметър- 2.13 mm, с различна дължина според възрастта, теглото и ръста на детето:

  1. Кърмачески: под 75 cm.
  2. Детски: 75-150 cm.
  3. Възрастни: над 150 cm (Фиг. 4).

Фигура 4: рН-метрия при пациент с тежък ГЕРБ и езофагит (собствен опит)

  

Комбинираните катетри с импеданс трябва да се калибрират с два разтвора с кисело, алкално и неутрално рН. Поставя се през носа на нивото на два прешлена над диафрагмата, по формулата на Strobel (само за кърмачета)[14]. Точната позиция се потвърждава с рентгеново изследване. Катетърът измерва движението на газ и течнос­ти. Определят се кисели (под 4), слабо кисели (4-7), некисели придвижвания, както и движение само на газ и смесени (газ и течност). Отчитат се периоди на хранене, поспрандиални периоди, различия при изправено и легнало положение, в състояние на бодърстване и сън (отразяват се с натискане на бутони), връзка на рефлуксите със симптомите[14]. рН-електродът е чувствителен на прекалено горещи или ледени напитки, кисели храни, газирани напитки. При анализа се използва софтуерна програма. Report включва: общия брой рефлукси, епизоди на кисели/слабокисели/некисели, рефлуксен индекс – общия индекс на киселинно излагане, общия брой симптоми, разделен по типове, и връзката им с епизодите на рефлукс[14] (Фиг. 5).

Фигура 5: рН-метрия при кърмаче с чести бронхиолити, ларингити (собствен опит)

    

Недостатъците на метода: реги­стрирането на симптомите може да бъде пренебрегнато от родителя.

Симптомът/индексът се основава на процент симптоми, времево свързани с рефлуксни епизоди и могат да се пропуснат в 24-часовия запис, а да са свързани с животозастрашаващо състояние. Липсват препоръки за категорична интерпретация на време връзка между рефлукси и симптоми[14,16].

Рентгенологичното изследване на горния гастроинтестинален тракт с контрастна материя доказва или отхвърля анатомични абнормности, които причиняват симптоми, подобни на ГЕРБ[7,16].

Ендоскопското изследване открива еритем, ерозии, ясно ограничени от околната здрава лигавица, пептични язви и структури при ГЕРБ[7,16].

Ларингоскопията доказва неспецифичен възпалителен процес. Създадена е скала за оценка на най-честите ендоскопски промени в ларингеалната лигавица[1]:

  1. Субглотисен оток.
  2. Вентрикуларна облитерация.
  3. Еритем, хиперемия.
  4. Оток на гласни връзки.
  5. Дифузен ларингеален.
  6. Хипертрофични промени в задна комисура.
  7. Гранулом/гранулационна тъкан.
  8. Гъст ендотрахеален слузест сек­рет.

Максималният брой точки е 26, като резултат над 7 се счита за насочващ за ГЕРБ.

Сцинтиграфията с 99 Тс се използва за доказване на аспирация на стомашно съдържимо[10,16].

Абдоминалната ехография не се препоръчва за доказване на ГЕРБ. С нея могат да се установят или изключат съпътстващи заболявания[8,16].

Понастоящем златен стандарт за доказване на ГЕРБ с езофагеални и екстраезофагеални симптоми е наличието на поне една от следните находки[10,16]:

  • Ендоскопски данни за мукозни лезии и езофагит при пациенти с типична клинична проява.
  • Хистологично доказан Баретов хранопровод.
  • Пептични язви и стриктури при хистологично отхвърлен карцином на хранопровода.
  • Положителен pH-метричен тест с МИИ.

В хода на диагностичния процес се прилагат контрастно рентгеново изследване и компютърна томография за детайлизиране на анатомичните съотношения. С езофагеална маномет­рия се оценяват евентуални мотилитетни разстройства на хранопровода[16].

Разнообразната клинична симптоматика на ГЕРБ изисква широка диференциална диагноза. При новородените и малките кърмачета е необходимо да се изключат вродени аномалии на гастроинтестиналния тракт, като пилорна стеноза, стриктури и стенози на стомаха и червата, чревна дубликатура, малротация (волвулус, ануларен панкреас, синдром на горна мезентериална артерия), както и инфекции, алергия, метаболитни заболявания, уремия, адренална инсуфициенция, повишено вътречерепно налягане[4,6,10,12].

Червените флагове, т.е. тревожните прояви при кърмачета с регургитации и/или повръщане, са: повръщане на жлъчно съдържимо, хематемеза, мелена, начало на повръщанията след 6 мес., спадане на тегло, диария или констипация, температура, летаргия, хепатоспленомегалия, бомбиране на фонтанелата, микро- или макроцефалия, гърчове, балониране на корема или напрежение[8].

При големите деца също се прави диференциална диагноза на ГЕРБ с: инфекции, алергии, метаболитни и ендокринни заболявания, уремия, повишено вътречерепно налягане, язвената болест, ахалазията, хепатобилиарни заболявания, панкреатити, а също мигрена, отравяне, бременност, синдром на Мюнхаузен.

При респираторни прояви се обсъждат бронхопулмонални и сърдечни заболявания, ларинготрахео­малация, аденоидална и тонзиларна хипертрофия/инфекция, кистична фиброза, бронхиална астма, респираторна алергия и аспирация на чуждо тяло[8,10,16].

Известна е ролята на ГЕРБ в някои случаи с бронхиална астма, като остава спорна първичността на ГЕРБ при тези състояния[4].

В литературата са описани случаи на тежък ларингеален спазъм и супраглотисна стеноза като необичайни симптоми на ГЕРБ, които се повлияват единствено от приложението на PPIs. При атипичните форми 24-часовото рН-мониториране има важна роля за диагностициране на заболяването[3,7,13].


Заключение

Предвид липсата на специфична симптоматика, поставянето на диагнозата ГЕРБ трябва да се извършва на базата на клиничните симптомни индекси и МИИ-рН, което предоставя повече информация от обикновенното рН измерване, тъй като позволява изучаването на некиселите рефлукси и на връзката между симптоми и епизоди на рефлукса. Тясното сътрудничество между ОПЛ, УНГ специалисти, педиатри и детски гастроентеролози дава възможност за прецизиране на диагностиката и определяне на правилния терапевтичен подход при лечението на ГЕРБ при деца.
 

 

 
  
книгопис:
1.    Райнов, А. Ларингофарингеален рефлукс – съвременни предисвикателства в диагностиката и лечението. MEDINFO 2015, 12, стр 56-61.
2.    Ahmad, I, AJ Batch. Acid reflux management: ENT perspective. J. Laryngol. Otol. 2004, 118, 25–30.
3.    Barron, J., H. Tan, J. Spalging et al. Proton pump inhibitor utilization patterns in infants, JPGN, 2007, 45, 421-427.
4.    Cinquetti, M., S. Micelli, C. Voltolina et al. The pattern of gastroesophageal reflux in asthmatic children. J. Asthma 2002, 39, 135-10.
5.    Chong Е., M. Ensom. Pharmacogenetics of the proton pump inhibitors: A systematic review. Pharmacotherapy 2003, 23 (4), 460-471 http://www.medscape.com/viewarticle/451856.
6.    Furuta, GT, CA Liacouras, MH Collins et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology-2007, 133, 1342-1346.
7.    Gremse, D. GERD in the pediatric patient: Management considerations. Medscape General Medicine. 2004, (2), 13 http://www.medscape.com/viewarticle/472765
8.    Lemos, P. S, R.Shaoul. Nausia and vomiting. In” Practical algorithms in pediatrics” Ed. By R. Shaoul, Karger 2014, 24-25.
9.    Orenstein, SR et. Al. Reflux symptoms in 100 normal infants:Diagnostic validity of the GER QUEESTINNAIRE. Clinical Pediatrics_Westministrer Publications 1996, 607-614.
10.    Reflux-and-GERD, http://www.naspghan.org/content/54/
11.    Sandritter, T. Gastroesophageal reflux disease in infants and children. J Pediatr Health Care 2003, 17 (4), 198-205 http://www.elsevier.com.
12.    Salvatore, S., Y. Vandenplas. Gastroesophageal reflux and cow milk allergy: is there a link? Pediatrics 2002, 110, 972-984.
13.    Salvatore, S., B. Hause, K. Vandemaele et al. Gastroesophageal reflux disease in infants: how much is predictable with questionnaires, pH-metry, endoscopy and histology? JPGN, 2005, 40, 210-215.
14.    Shay, S., R. Tutuian., D. Sitrim et al. Twenty-four hour ambulatopy simultaneous impedance and pH monitori – а multicenter report of normal values from 60 healthy volonteers, Am. J. Gastroentrol.2004, 99, 10, 3710-3743.
15.    Sherman, P., E. Hassall, U. Fagundes-Neto et al. A global evidence-based consensus on the definition of the gastroesofageal reflux in children, Am. J. Gastroenterol. 2009, 104, 1278-1295.
16.    Vandenplas, Y., C. Rudolph, C., Di Lorenzo et al. Pediatric Gastroesophageal reflux Clinical Practice Guidelines Joint Recommendations of North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition and the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, JPGN, 2009, 49, (4), 498-547.