Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2016

Оптична диагноза на колоректалните ново­образувания

виж като PDF
Текст A
д-р Даниела Стоянова
Клиника по гастроентерология, ВМА, гр. София


Силата на модерната медицина е без съмнение във възможностите за превенция на социалнозначимите заболявания. Реализацията на скрининговите програми за онкологичните заболявания често обаче е предизвикателство не само за бюджета на здравно-осигурителните системи, но и за крайния изпълнител – общопрактикуващи лекари, тесни специалисти в съответната област, радиолози, патолози.

В гастроентерологията на прицел е третият по честота тумор в световен мащаб (и в българската популация) – ракът на дебелото черво. Скрининговите програми включват фекален тест за окултни кръвоизливи и ендоскопия. В основата на ендоскопския скрининг е детекцията и отстраняването на доброкачествените новообразувания (полипи). Хиперпластичните полипи никога не малигнизират за разлика от аденоматозните. Напоследък все по-популярни стават т.нар. сератни аденоми. С малигнен потенциал се отличава подгрупата сесилни сератни аденоми с дисплазия (най-често плоски и разположени в десния колон) и традиционни сератни аденоми (обичайно педункулирани и големи в левия колон), на база различни пътища на онкогенеза – CpG island methylation (CIMP), MSI, мутации в KRAS и BRAF.

Технологичният напредък в ендолуменната ендоскопия и оптичното изо­бразяване значимо подобриха не само възможностите за откриване, но и за извършване на микроскопски и молекулярен анализ в реално време, което позволява терапевтична интервенция при необходимост (полипектомия, ендоскопска мукозна резекция или субмукозна дисекция). Новата генерация ендоскопски апарати са оборудвани с възможност за изобразяване с висока разделителна способност (high definition, HD), заедно с оптични и дигитални методи за многократно увеличаване на образа, без загуба на високата резолюция (magnification endoscopy, zoom endoscopy). В допълнение към стандартното изследване с бяла светлина (white light endoscopy, WLE) се използват методиките за т.нар. оптична и дигитална хромоендо­скопия. Чрез тях се спестява оцветяването на лигавицата с багрила, като метиленово синьо, индиго кармин, Луголов разтвор, оцетна киселина, което е свързано с неудобства, като допълнителни разходи, удължаване на процедурното време и неравномерно покриване на лигавицата от боята.

Предварителното оптично и дигитално преработване на образа подобрява структурните му характеристики и прави отчетлива визуализацията на капилярите (ключова за оценката за неопластична трансформация); то е в основата на технологии, като NBI (Narrow Band Imaging), разработена от Olympus (Tokyo, Japan); Blue Laser Imaging (BLI) на Fujifilm, (Tokyo, Japan) и ОЕ (Optical Enhancement Technology) в два режима на Pentax (Tokyo, Japan). Технологиите FICE (Fuji Intelligent Chromo Endoscopy, Fujifilm) и i-scan (Pentax, Tokyo, Japan) използват постпроцедурно обработване на ендоскопския образ. Други оптични методи с >10-годишна история са автофлуоресценцията (AF), конфокалната лазерна ендомикроскопия (CLE) и ендоцитоскопия. За съжаление, част от тях остават само във високоспециализираните центрове заради високата им цена, необходимостта от скъпи консумативи или изисквания за придобиване на специфични умения от оператора.

Снимка 1: Класификация на Kudo

Снимка 1: Класификация NICE

   

Таргети при оптичната диагноза на гастроинтестиналния тракт и клинично значение

Основните анатомични зони на интерес закономерно включват регионите на най-висока честота на онкологични заболявания на ГИТ (Табл. 1).

Таблица 1:

Анатомична локализация

Ендоскопски обект

Клинично значение

Плосък епител в

хранопровода

Интрапапиларни капилярни бримки

Детекция и анализ на ранна неоплазия

Гастроезофагеална връзка

Интестинална метаплазия;

Ранна неоплазия

Диагноза и проследяване на Баретов езофаг

Стомашна лигавица (корпус и антрум)

Характеристика на криптите;

Капилярите и венулите

Диагноза и анализ на ранна неоплазия;

Детекция и анализ на H. pylori инфекция;

Хроничен гастрит

Колон и ректум

Характеристика на криптите;

Съдова мрежа

Детекция и анализ на полипи

    

Използването на увеличителна класическа хромоендоскопия създава редица класификационни системи, най-популярна сред които е тази на S. Kudo от средата на 90-те години. Тя интерпретира т.нар. pit pattern (ямков модел) на колоректалната лигавица при новообразуванията и досега широко се използва в Азия и Америка.

С навлизането на методите за оптична диагноза се разработиха и валидираха класификационни системи за различните локализации на ГИТ, възможно най-лесни за овладяване и практическо приложение. За ранна детекция на дисплазията при Баретовия езофаг на база увеличителна NBI ендоскопия например вече са разработени три системи – Kansas, Nottingham и Amsterdam. По отношение на колоректалната патология все повече се използва базираната на NBI класификация NICE (NBI International Colorectal Endscopic Classification), валидирана през 2012 г. от международен панел експерти. Тя предлага три морфологични категории, на които се базира оптичната диагноза на новообразуванията – цвят, характер на лигавичната повърхност и особености на съдовата мрежа.

Въпреки това продължават проучвания, сравняващи прецизността на NICE с нови класификации, като например холандският проект от 2016 г. Workgroup serrAted polypS and Polyposis classification (WASP). Тя търси недо­статъците и пропуските на старата система при характеристиката на сератните аденоми.

Понастоящем правилата изискват всички полипи, намерени при ендоскопия, да бъдат отстранени, маркирани и изпратени за хистологично изследване. След получаване на резултата (често в рамките на месец) се определя стъпката на проследяване според локалните консенсуси.

Проблемът през последните години е, че с подобряването на ендоскопския образ нараства и броят полипи, които трябва да бъдат отстранени и изпратени за анализ. Това забавя и оскъпява процедурата, особено за държавите с традиции в колоректалния скрининг, които ежегодно пресяват десетки хиляди пациенти. Ето защо намирането на надеждна и лесна за приложение оптична класификация ще улесни процедурата и ще подобри мащаба на ендоскопския скрининг без да увеличава цената му.

През 2011 г. Американското дружество по гастроинтестинална ендо­скопия (ASGE) отвори технологична „врата” в рамките на инициативата PIVI (Preservation and Incorporation of Valuable endoscopic Innovation – Запазване и инкорпориране на ценни ендоскопски иновации) с крайна цел – промяна на съвременните схващания за поведение спрямо колоректалните полипи с размер ≤5 mm. Тези полипи са често срещани при скрининговите ендоскопии. Доказано е, че вероятността да крият инвазивен карцином или да са с напреднала дисплазия е много малка. Предлаганите нови стъпки включват оптичното характеризиране на полипите с фотодокументиране, след които следва различен подход. Всички полипи с размер >5 mm, разположени проксимално от левия колон, независимо от оптичната диагноза, подлежат на резекция и анализ. Всички полипи ≤5 mm в ректосигмоидната област могат да бъдат отстранени и директно унищожени, без да бъдат подложени на хистологичен анализ (стратегия, наречена Resect and Discard – изрежи и изхвърли). Друг вариант за типичните хиперпластични полипи ≤5 mm от ректосигмоидната област е да бъдат оставени, особено ако са множество. По този начин се спестяват рисковете от полипектомията, отпада цената на морфологичното изследване и чакането на резултата му, интервалът за следващата колоноскопия може да бъде определен веднага, което спестява контролен преглед при специалиста.

Икономическият анализ показва, че стратегията Resect and Discard спестява значими разходи при незначителна промяна на онкологичния риск за пациента. От друга страна, тя не пречи на ендоскописта и съответния център да формират съотношението открити аденоми при ендоскопия (adenoma detection rate, ADR), което понастоящем е основен индикатор за качество на колоноскопското изследване. Дали американската инициатива ще успее да бъде реализирана надеждно чрез новите технологии и въведена в практиката и в други държави, ще разберем в най-скоро бъдеще.