Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2016

Съвременен поглед върху диагностиката и лечението на доброкачествената простатна хиперплазия

виж като PDF
Текст A
Павлов В., Дечев Ст., Тянков Кр., Шишков Д., Марудов К., Мирослав С., Михайлов Н., Тодоров Ст.
Клиника по урология, УМБАЛ „Пловдив” АД, гр. Пловдив


Увод

Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е заболяване с постоянно прогресиращ ход, срещащо се само при мъже. Проявява се с увеличаване размера на жлезата, което води до пречка в пълното и безпрепятствено изпразване на пикочния мехур. Съвременните методи за лечение позволяват добро контролиране на симптомите и високо качество на живот на пациентите. Това е заболяване, което засяга предимно мъжете на възраст над 50 год. Нормално простатата започва да се увеличава след 40-годишна възраст и от този момент нататък растежът продължава. Това разширяване на простатата в средна възраст съвременната медицина описва не като заболяване, а като състояние. Смята се, че почти всички мъже над 80 год. са с ДПХ. ДПХ е социалнозначимо заболяване. Непрекъснато растат разходите по лечението му в световен мащаб. Международно признатият термин е BPH – Bening Prostatic Hyperplasia.


Анатомия

Простатната жлеза представлява плътно тяло с формата на кестен, което се разполага под пикочния мехур, обхващайки началната част на пикочния канал. Тя има следните средни размери: височина 3 cm, ширина 4 cm, дебелина 2 cm и тежи около 20-22 g. От гледна точка на хистологията жлезната съставка или субстанция се състои от 30-50 тубулоалбеоларни жлези, разположени в три слоя: вътрешен (мукозен) слой, междинен (субмукозен) слой и външен (периферен) слой. В практиката се е наложило разделението им на периферни и периурет­рални жлези, чието разрастване е в основата на ДПХ.


Епидемиология и етиология

По-рядко страдат азиатците, по-често се среща при черната раса. У нас заболяването засяга най-често мъже между 60 и 75 год. Наследствеността също играе роля в склонността на някои фамилии да боледуват от доброкачествена простатна хиперплазия. В Япония, Тайланд, Канада и САЩ има най-малка смъртност от това заболяване.

Етиологията не е напълно изяснена, но два са основните фактори – възраст и тестикуларни хормони, произведени от тестисите. Като етиологични фактори може да се посочат: повишена сексуална активност, повишена консумация на алкохол, затлъстяване и др.


Морфология

ДПХ се развива от преходна зона, разположена периуретрално, съставена от жлезна и стромална тъкан.

Базирайки се на хистологичния модел, има пет типа хиперплазия: стромална, фибромускуларна, мускуларна, фиброаденоматозна, фибромиоаденоматозна.


Патогенеза

След кастрация настъпва атрофия на простатата и компенсаторно разрастване на периуретералните жлези, което замества атрофиралата про­стата. Дехидротестостеронът (ДТХ) е първичен метаболит на тестостерона. Ензимът 5-алфа редуктазата превръща тестостерона в ДТХ. Той играе възлова роля за хиперплазията на простатата. Потискането на продукцията на ДТХ води до подобряване на симптоматиката и предотвратява прогресирането на заболяването. Доказано е, че вътрепростатната концентрация на ДТХ е константа при ДПХ и при нормална простата.


Клиника

Симптомите на заболяването могат да се разделят на две основни групи:

  • Обструктивни или симптоми на изпразването:

- Забавено начало на уринирането.

- Прекъсване на струята по време на уриниране.

- Слаба струя или намаляване на траекторията на струята.

- Прокапване след уриниране.

- Продължително уриниране.

- Наличие на остатъчна урина.

- Пълна задръжка на урина.

- Напрягане при уриниране.

  • Възпалителни или симптоми на складирането:

- Неотложен позив за уриниране.

- Изпускане преди уриниране.

- Често уриниране.

- Нощно уриниране.


Диагностика

Ректалното туширане или изследването на простатата през ануса е задължителен, безвреден и безболезнен метод, който има голяма информативна стойност за лекаря. Въпреки съвременните образни методи на изследване това изследване остава основно в диагностиката на заболяванията на простатата.

Ултразвуковото изследване поради своята неинвазивност и безвредност е лесно достъпен метод за диагностициране на заболяването. Освен обема на жлезата, с него се измерва и количеството остатъчна урина в мехура след микция.

Урофлоуметрията е изследване, с което се измерва максималната стойност на уринния поток и е най-добрият индивидуален показател от всички изследвания.

Съществуват още редица изследвания: венозна урография, ендоскопско изследване на долните пикочни пътища, ретроградна уретрография, микционна цистография, КАТ, ЯМР и др.

Ежегодното изследване на простатно специфичния антиген (ПСА) след 50-годишна възраст, е важно, тъй като това е лесен и бърз начин за проследяване на риска от рак на простатата. ПСА – до 4 ng/ml.

  

Лечение: консервативно и оперативно

Консервативно

  • Активно наблюдение – изчаквателно поведение (Watchful waiting)

Предприема се в случаите, когато симптомите са леко изразени и не влошават качеството на живот. Това е активен процес от страна на лекаря и пациента, при който се извършват периодични прегледи с оценка на симптомите, обучение на болния, промяна в някои навици, изследвания на кръв и урина и други поред редица източници. Това трябва да е първият етап от лечението на ДПХ с умерено изразена симптоматика (МПСИ под 8).

  • Билкови препарати (фитотерапия)

Въпреки голямото разнообразие тяхната ефективност е дискутабилна.

  • Алфа-1 блокери[1,4]

Тези лекарства намаляват повишения тонус на гладката мускулатура в простатата и нейната капсула. Това води до намаление на обструкцията и повлияване на обструктивните симптоми. Алфа-блокерите не спират нарастването на простатата. Те са подходящи при пациенти с преобладаващи симптоми на изпразване.

Подходящи са като единствена терапия при мъже с леко изразени симптоми и леко увеличена простата.

  • Инхибитори на 5-алфа редуктазата

Тези препарати предотвратяват трансформирането на тестостерона до дихидротестостерон. Тези медикаменти се препоръчват при мъже с изразени симптоми на изпразването и силно увеличена простата.

При тях може да се очаква намаляване на простатната тъкан, но след по-продължително лечение – 6-12 месеца.

  • Kомбинирани препарати

При пациенти със симптоматика, свързана със значимо увеличение на простатата, оценено с измерването на обема, нивата на PSA и/или установено увеличение при ректално туширане, може да се приложи ефективно лечение с комбинация от алфа-блокери и 5-ARI. В арсенала на комбинираните препарати съществува и комбинация между антимускаринов препарат и алфа-блокер.

  • Антимускаринови препарати

Действат на определени рецептори в пикочния мехур като намаляват спазмите и подобряват тонуса. Това е причина да се използват при хора с преобладаващи симптоми на съхранение на урината – често уриниране, неотложни позиви, нощно ставане и т.н. Преди приложението на тази група медикаменти е необходимо измерването на резидуалния обем урина. При стойности >250-300 ml антихолинергичните медикаменти трябва да се използват с повишено внимание.

При липса на остатъчна урина след уриниране и немного изразени субективни оплаквания се започва с хранително диетичен режим и медикаментозно лечение. Болният се проследява на всеки 6 месеца. При медикаментозното лечение се започва с монотерапия, ако няма ефект от нея се продължава с комбинирана терапия.

Оперативно

Минималноинвазивни и ендоскопски методи на лечение, отворена операция на простатата.

Абсолютни индикации за оперативно лечение: ретенция на урината, рецидивираща макроскопска хематурия бъбречна недостатъчност поради ДПХ, камъни в пикочния мехур поради ДПХ, рецидивиращи уроинфекции, дивертикули на пикочния мехур.


Минималноинвазивни и ендоскопски методи на лечение

  • Трансуретрална резекция на простатната жлеза

Трансуретралната резекция на простатата е по-известна като безкръвно премахване на простатата и е утвърдена като стандартен оперативен метод. Усложненията са малко и постоперативният болничен престой е по-кратък от отворената операция, по-ранно сваляне на катетъра.

В днешно време няма абсолютни контраиндикации за тази операция. Най-общо индикациите за тази интервенция са: обем на жлезата 60-90 ml, ОУ над 100 ml, МУД под 15 ml/с, МПСИ над 20. Със съвременните биполарни резектоскопи могат да бъдат оперирани и по-големи жлези. Съществуват различни техники, описани в литературата, към които се придържаме и ние.

  • Трансуретрална инцизия на простатната жлеза

Описана е за първи път от Guthrie през 1834 г. Подходящ метод за всички болни с ДПХ, които са неподходящи за ТУРП.

  • Балонна дилатация

Не е подходящ за карциномно болни с атоничен пикочен мехур, днес не намира приложение като метод на лечение.

  • Криотерапия

Известен метод, може да бъде предимство при болни с повишен оперативен риск. Може да се използва и като палиативно лечение при простатен карцином. С конструирането на нови апарати, методът се извършва със специални криосонди, които се поставят трансперианеално под ултразвуков контрол и усложненията са минимални.

  • Уретрален стент

Ограничено приложение в днешно време. Използва се при болни с неподходящи за оперативно лечение и такива с идиопатична причина за затруднено уриниране.

  • Трансуретрална иглена аблация на простатата

Може да се прилага амбулаторно. Подходяща процедура за малки простати до 60 g. Ефектът си проличава напълно след около 1 год. Подходяща при увредени пациенти.

  • Високоефективен фокусиран ултразвук

Ретроградната еякулация след ТУРП е 25%, след ВИФУ е 0. Стриктурите след ТУРП са 7.5% след ВИФУ 0.

Резултатите след 4 год. при ВИФУ не са така задоволителни, както при ТУРП. ВИФУ е по-слабо ефективен метод от ТУРП и с по-малко усложнения. При ВИФУ се налага понякога по-дълго носене на катетер.

  • Трансуретрална вапоризация на простатата

По принцип няма разлика в предимствата и усложненията между ТУРП и вапоризацията на простатата.

Вапоризацията е подходяща за жлези до 60 g и има по-малък процент на постоперативна хематурия и ретроградна еякулация.

  • Лазерна терапия на простатата

Новият стандарт в трансуретралното оперативно лечение на простатната жлеза.

Видове лазери[4]

  1. Neodymium:Yttrium-Aluminum-Garnet Laser – произвежда светлина с дължина на вълната 1064 nm.
  2. Коагулираната тъкан става бяла и хемостазата е пълна. За пълно възстановяване на коагулиранат тъкан са необходими поне 3 месеца. Potassium-Titanyl-Phosphate Laser – светлина с дължина на вълната 532 nm. Има междинно ниво на коагулация и вапоризация.
  3. Holmium:Yttrium-Aluminum-Garnet Laser – дължина на вълната 2100 nm. Има режещ ефект върху тъканите във водна среда.
  4. Diode laser – използването на диодните лазери в медицината са ограничени.


Лазерна енуклеация

При лазерната енуклеация с помощта на лазера урологът навлиза с изключителна прецизност между уголемената простата и нейната капсула. Принципът е подобен на отворената операция, само че тук достъпът не е през корема, а през канала (уретрата) и за излющване на простатата не се използва пръстът на уролога, а лазерният лъч. Излющената (енуклеирана) простатна тъкан се избутва в пикочния мехур, където със специален инструмент (морселатор) се раздробява и изсмуква навън. Високата енергия на лазерната енергия „изпича“ (коагулира) кръвоносните съдове, което на практика прави този метод безкръвен.

Процедурата обикновено се извършва под обща или спинална упойка. В края на операцията се оставя единствено уретрален катетър, през който се пус­ка промивната система. Катетърът се сваля след 24-48 часа и пациентът се изписва.


Лазерна вапоризация

При този метод отново се използва високоенергийна лазерна сонда. При него разликата е, че простатната тъкан не се изрязва, а се „изпарява“ (вапоризира), като едновременно мощната термична енергия коагулира кръвоносните съдове. Това прави операцията на практика безкръвна. В края на операцията се оставя уретрален катетър, през който се пуска промивната система. Подобно на лазерната енуклеация, катетърът обикновено се сваля след 24-48 часа и пациентът се изписва.


Отворена операция – трансвезикална, ретропубична и перианеална простатектомия

Показания за такава операция са жлези над 75 g, конкремент в пикочния мехур, дивертикул на мехура, стриктура на уретрата, анкилоза на бедрените стави. Контраиндикация – малки фиброзни простатни жлези.
Засега няма метод за ефективна профилактика на ДПХ. Може обаче да се профилактират усложненията на заболяването чрез редовни урологични прегледи за мъжете над 50 год. (поне веднъж годишно) и внимателно проследяване прогресията на симптомите. Навреме започнатото лечение и системното проследяване е най-добрата профилактика срещу възникване на усложнения.

След поставяне на диагнозата аденом на простатата (ДПХ) пациентът трябва стриктно да спазва назначеното лечение от своя лекуващ лекар, както и да посещава контролните прегледи. При засилване на оплакванията или невъзможност за уриниране трябва незабавно да се потърси лекарска помощ.
  
   
  
  

  
книгопис:
1.    Патрашков T., Панчев П. – Клинична урология, 2004 г.
2.    Панчев П., Младенов Д., Шишков Д. – Урология, 2012 г.
3.    Патрашков Т., Панчев П. – Оперативна урология, 2006 г.
4.    Младенов, Д. – Съвременни насоки в приложението на интервенционалния ултразвук при заболявания на простатната жлеза – Андрология, 1994.
5.    Младенов Д. – Трансуретрална резекция на простатната жлеза и тумори на пикочния мехур, сп. Мединфо бр. 6, 2016.
6.    Салтиров И., Петкова К. – СЪВРЕМЕННО МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ НА СИМПТОМИТЕ НА ДОЛНИЯ УРИНАРЕН ТРАКТ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕНА ПРОСТАТНА ХИПЕРПЛАЗИЯ сп. Мединфо бр. 12, 2014.
7.    Alan J. Wein, MD, PhD (Hon), FACS, Louis R. Kavoussi – Cambell – walsh urology 10 th edition, 2011.
8.    Christopher r. chapple – Practical urology: essential principles and practice, 2011.
9.    European Association of Urology – Guideline 2016.