Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2016

Запек в детската възраст

виж като PDF
Текст A
д-р Елена Лазарова
Детска клиника, Токуда Болница, гр. София


Запекът е най-често срещащият се проблем и се наблюдава във всички периоди от педиатрията. Без адекватно лечение може да засегне физическото и психическо развитие на децата. Ключът към успешното лечение е ранната диагноза и изработването на терапевтична стратегия.

Честотата на хроничния запек в общата популация варира от 1-30%. 3-5% от пациентите, посещаващи педиатър, имат оплаквания от запек, докато посетилите детски гастроентеролог достигат 35%. В 17-40% от децата запекът започва след първата година от живота. Проучване в Англия на Beattie намира честота на запека във възрастта между 4-7 години при 34%, докато в Бразилия проучване на Calcado намира при 28% от деца между 8-10 години. Запекът възниква във всички възрастови групи. Засяга еднакво двата пола преди пубертета, след което превалира у момичета. Запекът корелира с майчината образованост, фамилна анамнеза за запек, по-често у еднояйчни близнаци. Biggs et al. съобщават за енкопреза при 35% от момичетата и 55% от момчетата, които имат запек. След 10-годишна възраст 1.6% от децата имат енкопреза.

Парижкият консенсус за терминология на запека в детска възраст (РАССТ) и Римските III критерии го дефинират като:

Кърмачета и деца до 4 години

 

  • Поне два критерия за един месец.
  • Две или по-малко дефекации на седмица.
  • Един епизод седмично на инконтиненция след придобиване на навици за дефекация.
  • Анамнеза за ретенция на изпражнения.
  • Анамнеза за болезнена и с усилие дефекация.
  • Наличие на големи фекални маси в ректума.
  • Обемисти и твърди изпражнения

Деца над 4 години

 

  • Два или повече от следните критерии у деца на възраст не по-малка от 4 години и непокриващи критериите за синдром на раздразнено дебело черво.
  • Две или по-малко изхождания за седмица.
  • Поне един епизод на фекална инконтиненция за седмица.
  • Анамнеза за болезнена и с усилие дефекация.
  • Чувство за непълноценно изхождане.
  • Чувство за обструкция на ануса.
  • 25% от дефекациите: твърди и обемисти изпражнения.
  • Подпомагане на изхождането мануално или с лаксативи.

 
Запекът може да доведе до стрес и други симптоми като коремни болки, дискомфорт, безапетитие, зацапване на бельото и енкопреза. Той е хроничен, ако продължава повече от 3 месеца. Може да бъде израз на неорганични, психогенни нарушения (т.нар. функционален запек) или да се дължи на органично заболяване. Над 95% от запека у децата има функционален характер. Най-често се дължи на отлагане на акта на дефекация след болезнено изхождане. Наблюдава се обикновено в три възрастови периода – в периода на въвеждане на зърнени култури и твърди храни, в периода на създаване на навици за използване на тоалетна (2-4 години) и в началото на учебната година. По-малко от 5% запекът е органичен, дължащ се на различни анатомични, метаболитни, неврологични заболявания.


Етиология и патофизиология на запека

Физиологията на нормалната дефекация зависи от много фактори:

  • Изпражненията се придвижват през дисталния колон от перисталтиката на дебелочревната стена.
  • Това движение се повлиява от тонуса на дебелото черво, който може да се променя в зависимост от различния гастроколичен рефлекс.
  • Веднъж преминали изпражненията през ректосигмоидалната област, водят до разтягане на стената на ректума, обуславящо контракция с последваща релаксация на долен вътрешен анален сфинктер.
  • Изпражненията попадат в аналния канал с последващо отделяне през ануса (Фиг. 1).

Фигура 1:

   

Нарушаването на всяка една от тези стъпки води до запек. Най-честите причини са дисфункция на анален сфинктер в резултат на болезнена дефекация (анални фисури, проктит), нарушен комплайънс на ректум, дисфункция на тазовото дъно, нервно-мускулна дисфункция (вродена или придобита).

Честотата на дефекация е възрастово обусловена. През първите седмици от живота може да достигне до 4 пъти дневно, въпреки че кърмените деца могат да не се изхождат с дни. До 4-годишна възраст тя намалява, след което е същата като у възрастните – един път дневно или един път на два дни (Табл. 1).

Таблица 1: Нормална честота на дефекация у кърмачета и деца

Възраст

Среден брой изхождания за седмица

Среден брой изхождания за ден

0-3 мес, кърмене

0-3 мес, кърмаческа формула

6-12 месеца

3 години

Над 3 години

5-40

5-28

5-28

4-21

3-14

2,9

2,0

1,8

1,4

1,0

 Fontana M, et al. Bowel frequency in healthy children. Acta Paediatr Scand, 1989;78:682-4

     
Диагноза

1. Анамнеза

  • Отделяне на мекониум след раждането (след 48-я час от раждането) може да бъде симптом за вроден мегаколон.
  • Възрастово начало на симптомите. Типична възраст за начало на функционален запек е между 2-4 години.
  • Характеристика на изпражненията (определена по скалата на Бристол).
  • Болезнена дефекация, придружена с отделяне на ясна кръв (анална фисура, проктит, сексуално насилие).
  • Чести инфекции на пикочните пътища.

2. Обективно състояние

  • Общо състояние и физическо развитие (тегло, ръст).
  • Палпация на корема (фекаломи).
  • Перианален оглед (възпаление, фисури).
  • Ректално туше – неинвазивен метод, даващ информация за аналния тонус и наличие на големи фекални маси в ампулата.
  • Аноректален индекс



Нормален индекс за мъжкия пол е 0.56 +/- 0.2 , а за женския 0.39 +/- 0.09

Клиничната симптоматика заедно с точната анамнеза са в основата на диференцирането на функционален от органичен запек. Функционален запек се диагностицира по-често след едногодишна възраст. От особено значение в анамнезата имат данните за начина на хранене – по-малък прием на храни, богати на фибри, незадоволително хранене, повишен прием на млечни продукти, недостатъчен прием на течности, наличие на симптоми в периода на изработване на навици за изхождане на тоалетна.

Съществуват и т.нар. алармиращи симптоми, които трябва да насочат клинициста към органична причина за запек, метаболитни заболявания, ендокринни заболявания, аномалии на храносмилателна система, неврологични заболявания (Табл. 2).

Таблица 2: Алармиращи симптоми, насочващи към органични причини за запек у кърмачета и деца

Алармиращи симптоми

Предполагаема диагноза

Отделяне на мекониум след 48-я час от раждането, изпражнения с малък калибър, безапетитие, ректорагия с диария, билиозни повръщания, празна ампула при палпиращи се фекални маси в корема.

 

Балониран корем, билиозни повръщания, илеус

 

Отслабени рефлекси на долни крайници или намален мускулен тонус, липсващ анален рефлекс.

 

Умора, брадикардия, забавено физическо развитие, студени крайници.

 

Полиурия, полидипсия.

 

Диария, обриви, фебрилитет, рецидивиращи пневмонии, изоставане във физическото развитие.

 

Диария, незадоволителен тегловен прираст.

 

Анормално разположен анус при физикално изследване.

Болест на Нirschsprung

 

 

 

 

 

Псевдообструкция

 

Аномалии на гръбначен мозък – тумори, миеломенингоцеле

 

 

Хипотиреоидизъм

 

 

Инсипиден диабет

 

Муковисцидоза

 

 

 

Глутенова енетропатия

 

Вродени аноректални малформации – стеноза на ануса, аномално разположен анус

    

Провеждане на допълнителни специализирани изследвания се налагат при липса на ефект от адекватно лечение на запека и наличие на някои от алармиращите симптоми. Преценка за вида изследвания е необходимо да се извърши от детски гастроентеролог. Рентгеноконтрастното изследване в различни проучвания показва степенно различни чувствителност и специфичност за диагнозата запек. Barr и сътр. установяват чувствителност на метода в 80%, специфичност 90% за доказване на фекална ретенция.

Benningna и сътр. съобщават за много по-ниска чувствителност на метода (60%) и специфичност (43%).

Явно е, че резултатите от това изследване зависят изключително много от опита и квалификацията на радиолозите. Поради тази причина методът не се препоръчва за доказване на функционален запек.

Рентгенография на гръбначен стълб е необходима за изключване на аномалии. Не се препоръчва рутинно определяне на транзитно време на дебелото черво. Намира приложение за доказване на т.нар. фекална инконтиненция без задръжка на изпражнения (т.е. състояние, при което децата нямат запек). Абдоминална ехография не се прилага също при функционален запек. Чрез този метод може да се установи значително по-голям диаметър на ректум над 3.4 см. Златен стандарт за доказване на вроден мегаколон е ректалната биопсия. Някои специалисти прилагат анална тоно­мет­рия за доказване на невропатия или миопатия като причина за запек.


Диференциална диагноза

Тъй като причините за запек са възрастово обусловени, алгоритъмът за диференциална диагноза е различен за новородени, кърмачета и деца над едногодишна възраст (Табл. 3).

Таблица 3: Диференциална диганоза според възрастта

Новородени и кърмачета

Деца над 1-годишна възраст

Болест на Хиршпрунг.

Вродени аноректални аномалии.

Неврологични заболявания.

Енцефалопатии.

Аномалии на гръбначен мозък – спина бифида, тетракорд синдром.

Муковисцидоза.

Метаболитни причини:

-  Хиперкалциемия.

-  Хипокалиемия.

-  Инсипиден диабет.

-  Хипотиреоидизъм.

Странични ефекти от медикаменти.

Отравяне с тежки метали.

 

Функционален запек – над 95% от случаите.

Органични причини:

Болест на Хиршпрунг.

Невронална интестинална дисплазия.

Метаболитни причини:

-  Хипотиреоидизъм.

-  Хипокалиемия.

-  Хиперкалциемия.

-  Инсипиден диабет.

-  Захарен диабет.

Муковисцидоза.

Глутенова енетропатия.

Травма на гр. стълб, аномалии.

Тумори на малък таз.

Неврофиброматоза.

Забавено НПР.

Хранителна алергия/непоносимост.

Отравяне с тежки метали.

Медикаменти (опиати, фенобарбитал, антиацитни, сукралфат, антидепресанти).

Сексуално насилие.

    

Лечение

  1. Разговор с родителите и подробно разясняване на най-честите причини за запек и възможностите за повлияване.
  2. Хранене – при изключително кърмени деца с нормално физическо развитие не се налага промяна в хранителния режим. При деца, хранени с кърмачески формули, добавянето на пробиотици GOS/FOS променя консистенцията на изпражненията в посока на омекотяване и подпомага изхождането. Прием на пробиотици не повлиява запека. Спорен е въпросът дали само увеличен прием на фибри подобрява броя и характера на изпражненията. При по-големите деца за повлияване на лека до умерена констипация може да се въвеждат допълнително толкова грама фибри, равни на възрастта на детето +5. Необходимо е достатъчен прием на течности и нормална физическа активност.
  3. Създаване на навици – задължително поставяне на тоалетна след всяко хранене и преди лягане.
  4. Биофидбек трейнинг – упражнения за трениране на мускулния тонус на външния анален сфинктер. Научават се да контрахират и релаксират перианалната мускулатура
  5. Медикаментозно лечение – приложение намират следните групи лаксативи (Табл. 4), но трябва да се има в предвид, че голяма част от тях не се толерират добре.

Таблица 4: Орални и ректални лаксативи, използвани след 1-годишна възраст

Осмотични лаксативи

 

 

Lactulosa

PEG 3350

PEG 4000

Mg мляко/Mg hydroxide

Механизъм на действие

 

Повишават съдържание на вода

в дебело черво чрез осмоза.

Доза

 

1-3 ml/kg 1-2 дневно

Очистване – 1-1.5 g/kg макс. 6 дни

Лечение – 0.2-0.8 g/kg дн.

2-5 год.: 0.4-1.2 g/дн.

6-11 год.: 1.2-2.4 g/дн.

12-18 год.: 2.4-4.8 g/дн.

Странични ефекти

 

Коремни болки, балониране на корема, воднисти изпражнения.

 

Хипермагниземия, хипофосфатемия и вторична хипокалциемия.

Омекчители

 

Течен парафин

Минерално олио

 

 

Омекотяване на изпражненията

 

 

1-18 год.: 1-3 ml/kg дневно

Очистване – 15 до 30 ml/година възраст до 240 ml/дн.

Интерферира с абсорбция на мастноразтворими витамини.

Теоретично-аспирационна пневмония.

Стимулиращи лаксативи

 

Сена

Bisacodyl

 

Sodium picosulfate

 

 

Повишават инестиналния мотилитет

2-6 год.: 2.5-5 mg 1-2 х дн.

Над 12 год.: 15-20 mg/дн.

3-10 год.: 5 mg/дн.

Над 10 год.: 5-10 mg/дн.

1 мес.-4 год.: 2.5-10 mg 1 х дн.

4-18 год.: 2.5-20 mg 1 х /24 ч.

 

Меланозис коли.

 

 

Абдоминални спазми, диария.

Ректални лаксативи

Bisacody

Sodium docusate

Sodium phosphate

NaCl

Glycerin supp

 

 

 

<2 год.: 5 mg/дн.

2-11 год.: 5-10 mg/дн.

<6 год.: 60 ml

>6 год.: 120 ml

 

 

Абдоминални крампи, проктит, гадене и диария рядко.

Механични травми.

Набъбващи агенти

Фибри

Ispagula

Methylcellulose

Увеличават фекалната маса и по този начин стимулират перисталтиката.

 

 

Балониране на корема, коремни болки.

    

Препоръки на Европейската и Северноамериканската асоциация по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) и NASPGHAN за лечение на запек:

  • Нормален прием на фибри и течности.
  • Нормална физическа активност на децата.
  • Не се препоръчва рутинно използване на пребиотици и пробиотици за лечение на запек.
  • Не се препоръчва психотерапия.
  • Въз основа на опита на експерти не се прилага биофид трейнинг, създаване на навици за дефекация след 4-годишна възраст.
  • Полиетиленгликол (PEG) през устата в доза 1-1.5 g/kg дневно за 3-6 дни е първи избор за лечение при фекално задръстване.
  • Приложението на очистителни клиз­ми 1 х дневно за период от 3-6 дни се препоръчва за очистване, ако PEG не е наличен.
  • PEG е първи избор за лечение на запек. Началната доза е 0.4 g/kg и може да променя според клиничния ефект.
  • Лактулоза се използва като първо средство на избор за лечение при липса на PEG.
  • Въз основа на експертен опит приложението на магнезиево мляко, стимулиращи лаксативи, омекчители трябва да се използват като втори избор за лечение на запек.
  • Основното лечение трябва да продължи поне 2 месеца. Симптомите трябва да отзвучат поне един месец преди преустановяване на терапията. Спирането става постепенно с намаляване на дозите.
  • При създали се вече навици за изхождане лечението се спира при наличие на поне една спонтанна дефекация.

      

      
     
    книгопис:
    1.    Giuseppe Iacono, M.D., Intolerans of cow’s milk and chronic constipation in children, The New England Journal of Medicine, 1998, Volume 339 Number 16.
    2.    Clinical Practice Guideline,Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,43:e1Ye13 _ September 2006.
    3.    Andree Rasquin et al., Childhood Functional Gastrointestinal Disorders:Child/Adolescent, GASTROENTEROLOGY 2006;130:1527–1537.
    4.    Wendy S. Biggs et al., Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children, American Family Physician, Volume 73, Number 3 , February 1, 2006.
    5.    Anne Rowan-Legg; Canadian Paediatric Society, Community Paediatrics Committee Managing functional constipation in children, Paediatr Child Health Vol 16 No 10 December 2011.
    6.    Stephen Borowitz, Pediatric constipation, Medscape, Jun, 2011.
    7.    Jolanda den Hertog et al., The defecation pattern of healthy term infants up to age of 3 months, Arch. Dis Child Fetal Neonatal, 2012,10.
    8.    Gordon M, Naidoo K, Akobeng AK, Thomas AG, Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation (Review), EVIDENCE-BASED CHILD HEALTH: A COCHRANE REVIEW JOURNAL Evid.-Based Child Health 8:1: 57–109 (2013).
    9.    Tabbers et al., Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN, JPGN, Volume 58, Number 2, February, 2014.
Орални и ректални лаксативи, използвани след 1-годишна възраст