Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Единичен пулмонален нодул при 84-годишен мъж


Шест месеца след поставяне на коронарен байпас на 84-годишен мъж е проведена гръдна рентгенография, на която се установява наличието на единичен белодробен нодул (Фиг. 1). Находката е разположена в десния бял дроб с размер около 1.5 cm в диаметър. Пациентът няма други оплаквания. Заради неговата възраст и скорошна операция, следващите инвазивни диагностични процедури първоначално са отложени.

Проследяващата рентгенография показва нарастване на бучката до 2.5 cm в диаметър. Пациентът все още е в добро физическо състояние и няма оплаквания с изключение на неотдавнашна поява на лека умора и задух при усилие. Лабораторното изследване не установява отклонения.


ВЪПРОС:

Въз основа на анамнезата, клиничната картина и резултатите от изследванията, кое от следните е най-вероятната диагноза?

A. Карцином.
Б. Гъбичен гранулом.
В. Хамартом.
D. Рентгенографски артефакт.
E. Туберкулом.

Отговор:

Обсъждане

Верен отговор:
A: Карцином

Единичният белодробен нодул е изолирана, видима рентгено­графска маса с размери по-малко от 3 cm в диаметър, която не е свързана ателектаза или аденопатия. Тези възли са относително чести – намират се при един от 500 пациенти по време на рутинна гръдна рентгенография. Те могат да представляват различни лезии, като неоплазми, хамартомна тъкан, да бъдат с инфекциозен, съдов произход, както и артефакт. Въпреки че много от нодулите са злокачествени, някои от тях са доброкачествени. Патологичните лезии, представляващи 5% или повече от всички единични белодробни нодули, са изброени в придружаващата таблица.

Когато при рутинна гръдна рентгенография се открие единичен възел, е важно да се направи сравнение с предишни изследвания. Онези възли, които остават непроменени след две години проследяване, не се нуждаят от по-нататъшно проследяване. При новооткрити или повишаващи размерите си нодули над 1 cm в диаметър, следващата диагностична стъпка е провеждането на компютърна томография (СТ) с висока резолюция. Ако при СТ сканирането нодулът е подозрителен за малигнена лезия, може да се извърши позитронна емисионна томография (PET) с радиоактивна глюкоза (Флуордеоксиглюкоза F18). Това е неинвазивен метод за преценка дали лезията е метаболитно латентна (доброкачествена) или метаболитно активна (което предполага злокачествено заболяване, инфекция или възпаление). Ако е метаболитно активна, PET сканирането може да се използва за оценка на придружаваща аденопатия или метастази. Хистологична диагноза може да се постави чрез тънкоиглена аспирационна биопсия за периферните лезии и бронхоскопия за централните лезии, но тези изследвания са в зависимост от оператора и са по-инвазивни. Ако биопсионната тъкан предполага недребноклетъчен рак на белия дроб, адекватното стадиране чрез PET сканиране определя дали пациентът е кандидат за операция, химиотерапия или лъчелечение.

За единични белодробни възли с размер от 1 cm или по-малко в диаметър, алгоритъмът е различен при пациенти с ниско клинично съмнение за рак и пациенти с междинно към високо клинично съмнение. При пациенти с ниско клинично съмнение се предпочита динамично проследяване с КАТ; при пациенти с умерено до високо клинично подозрение се препоръчва провеждането на компютъртомографско изследване с висока резолюция.

Микотичните грануломи, особено тези, причинени от Histoplasma capsulatum, наподобяват туберкуломи. Те са кръгли или овални, рязко отграничени от околната тъкан възли. Обикновено са по-малки от 3 cm в диаметър, често са свързани с калцирани хилусни лимфни възли. Централните калцификати са обичайна находка.

Белодробният хамартом е малко вероятна находка при възрастни мъже. При рентгенографско изследване белодробните хамартоми изглеждат лобулирани, добре отграничени. В 10 до 20% от случаите съдържат пуканковидна калцификация (т.е. множество точковидни калцификати в лезията). Установяването на мазнини в рамките на нодула е патогномонично, но обикновено това може да се потвърди само от КАТ. Хамартомите не са склонни към нарастване и често могат да бъдат намерени и на предшестващи рентгенови филми.

Рентгенографските артефакти (като мамилите, кожни възли, гръбначни остеофити) могат да бъдат сбъркани с единични белодробни възли. За да се вземе това предвид, е от съществено значение осъществяването на клиничен преглед на пациента, както и внимателен оглед на рентгенограмата. Повторението на образното изследване с поставяне на маркери, както и наклонени и нестандартни проекции, често подпомага да се изяснят кожните и костните лезии.

Плевралните плаки са по-трудни за различаване. Находката трябва да се вижда както на ПА, така и на профилна рентгенография, за да се потвърди, че наистина е нодул (т.е. има три измерения). При наличие на клинично съмнение следва да се проведе КАТ.

Туберкуломът обикновено представлява разположен в горния лоб възел с централна калцификация. Често се свързва със "сателитни" лезии. Те могат да бъдат двустранни и обикновено са придружени от разширяване и калцификация на хилусните лимфни възли.

Диференциална диагноза на единичен белодробен нодул

Състояние

Клинична характеристика

Карцином

Първични: обикновено със спикули (подобни на игли краища), некалцирани; метастази: обикновено кръгли, множествени, не са калцирани.

Микотичен гранулом

Кръгли или овални, често множество възли; обикновено калцирани; често с калцирани хилусни лимфни възли.

Хамартом

Лобулиран, добре ограничен; 10 до 20% имат калцификация във вид на "пуканки"; установяването на мазнини в него е патогномонично.

Артефакти

Клиничен преглед и повторна рентгенография за изясняване на костни и кожни лезии; лезия, видима в двете проекции РА и профил.

Туберкулом

Централна калцификация и "сателитни" лезии, обикновено с калцификация на хилусните лимфни възли.