Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2016

Грип и грипни вируси. Клиника, усложнения, лечение и ваксинопрофилактика

виж като PDF
Текст A
проф. д-р П. Илиева, дмн, доц. д-р М. Атанасова, дм



Грипът е остро инфекциозно заболяване, протичащо като епидемичен взрив, епидемично или пандемично разпространение. Описанията на древните гръцки и римски лекари (Хипократ, Лиодор, Тит, Лививии и др.) свидетелстват, че грипът е бил разпространен още в дълбока древност. Първата описана пандемия е наблюдавана през 1173 г., а заболяването е обхванало Италия, Германия и Англия. През 1892 г. немският бактериолог Рихард Пфайфер открива Haemophilus influenzae, който тогава е приет за причинител на грипа. Схващането за бактериална етиология на грипа поставя под съмнение, че това е етиологичният причинител по време на пандемията през 1918-1919 г.

Етиологично уточняване на грип­ната инфекция е осъществено през 1933 г., когато е открит грипен вирус тип АНОN1 от W. Smith, същата година е идентифициран грипен вирус тип В от Jr. T. Fransis и през 1950 г. – грипен вирус тип С R. M. Talor.

От 1911 г. до 1996 г. са описани 11 пандемии:

  • 1928 г. – НОN1
  • 1946 г. – Н1N1
  • 1957 г. – Н1N1 с тежко протичане, като заболяват над 1 млрд. от населението на земята
  • 1968 г. – Н3N2
  • 1972-1973 г. – Н3N2
  • 1974-1975 г. – Н3N2
  • 1975-1976 г. – Н3N2
  • 1977-1978 г. – Н3N2
  • 1982 г. – Н3N2
  • 1995-1996 г. – Н1N1 и Н3N2

През 1997 г. е идентифициран вирусът, причиняващ грип у човека, т.нар. птичи грипен вирус от група А(Н5N1), причиняващ висока смъртност (до 53%). До 10.01.2006 г. в света са заболели 147 човека от птичи грип, като 78 са починалите или това са 53% от заболелите.

Свински грип – 5 серотипа грип (2008-2009 г.), причинен от три щама – починали между 250 000 и 500 000 души, предимно по-възрастно население, но в САЩ са починали и 43 деца.

През 2012-2013 г. антигенно доказани с установена циркулация на АН1N1 (59/329) в 18%, АН3N2 (21/329) – 6% и тип В (248/329) – 76%.

Н1N1 (антигенно мутирал вирус) – епидемично разпространение със засягане на сърдечната и дихателната системи, боледуват предимно деца от 14-16 год.

Протективният ефект на инактивирани грипни ваксини e установен през 1940 г., но първата лицензирана жива противогрипна ваксина е създадена в САЩ през 2003 г. Противогрип­ните антивирусни медикаменти са два класа – М2 инхибитори и NA невраминидазни инхибитори.


Етиология

Грипните вируси принадлежат към семейство orthomyxoviridae, а на база на основните антигенни различия са класифицирани в три типа: група А, В и С. Наименованието на грипните вируси включва типа, мястото на откриване, обозначението на щама и годината на откриване.

Структурата на грипните вируси включва общи признаци, наличие на обвивка, повърхностни грипопротеини и негативна едноверижна РНК. Грипните вируси тип А се разделят на субтипове на базата на техните хемаглутинини (НА, Н) и невраминидази (NA, N) с активност Н1N1, Н3N2.

Антигенната структура на всички грипни вируси и субтипове е сходна.

Грипните вируси са с размери 80-120 nm в диаметър. При грипен вирус тип А са идентифицирани 8 структурни протеини. Повърхностни са гликопротеини с хемаглутининов антиген NА. Описани са 15 дивергентни хемаглутинини (Н1-Н15) и девет различни невраминидази (N1-N9). Описан е и трети протеин М2 на вирусната обвивка. Под нея е матриксът М1 протеин, който осигурява стабилността на вириона. В обвивката има осем нуклеотидни сегмента. Всеки нуклеокапсид е съставен от единичен сегмент на генома на РНК, свързан с вирусен нуклеопротеин (NР) и три полимеразни протеина: РВ1, РВ2 и РА. Тези вътрешни вирусни протеини са важни мишени за кръстосано реактивни специфични цитотоксични Т-лимфоцити. В инфектираните клетки се откриват и два неструктурни вирусни протеина (NS1 NS2).


Изменчивостта на вирусите се осъществява по два механизма:

Antigenic drift

Релативно малък Аg, промяната му се наблюдава често – всяка година или на няколко години. Механизмът на антигенния дрифт е в НА  – главен механизъм е натрупването и промяната в аминокиселините, които могат да се открият като големи антигенни промени в молекулата на НА.


Antigenic shift

Вирусът е качествено нов с възможно епидемично разпространение, леки са промените в NA (неврамидазата), като се запазват неща от старите антигени. НхNх епидемията няма антитела. Откриват се много малки промени в НА и NA антигените на стария и този нов вирус.

Уникалното за грипните вируси е честотата, с която настъпват антигенните промени. Тези промени в антигенната структура на грипните вируси водят до инфекция, към която населението е с ниска или липсваща устойчивост. Антигенните вариации са причина за епидемично разпро­странение на заболяването и с това се обяснява развитието на грипните епидемии в интервал от 1-2 години.

По време на една грипна епидемия могат да се изолират един или два серотипа от А, в комбинация с тип В грип­ни вируси.

През 2012-2013 г. е установена коциркулация на АН1N1 в 18%, АН2N2 в 6% и тип В – 76%. Корсун Н. и съавтори: „Не е установена мутация на Н275У, водеща до резистентност към Оseltamivir, при пандемичните вируси”.

Антигенните вариации са уникални за грипните вируси и включват двата външни гликопротеина на вирусите НА и NА антигенен дрифт, важно е да се отбележи степента на вариации (малка или голяма). Механизмите на антигенния дрифт се свързват с постепенно натрупване на промени в един от петте идентифицирани основни антигенни участъци на молекулата на НА.

Сравняването на хемаглутининовите секвенции на грипните вируси, изолирани последните години показват определени различия за НА между А, В и С вируси.

При хората циркулират една или относително малки линии на А вируса, а натрупването на точкови мутации на НА линейно, като се формира нов щам, който замества предходния циркулиращ щам. Тези данни са по-характерни за щам Н3, докато при С вируса циркулират множество щамови линии. В вирусът е с относително малко циркулиращи линии на гена НА. Относително същите са промените в NА, но механиз­мите са сходни.

Антигенният дриф е относително малък антиген, но промяната му е причина за поява на нов вирусен щам, към който населението няма имунитет, в резултат на което се развива грипна пандемия. Откриват се малки прилики или няма такива между НА или NА на новите и стари вируси. При появата на нов вирус, срещу който населението няма имунитет, се развива пандемия, след което броят на имунните индивиди нараства.

Това благоприят­ства появата на вируси с промени в НА или NА, чието разпространение сред частично имунизираното население се улеснява. Този феномен се повтаря и епидемиите се дължат на щамове А (НхNх), които проявяват антигенен дрифт. Циркулацията на тези антигенни варианти от даден подтип води до създаване на имунитет и невъзприемчивост на населението.


Епидемиология

Грипните вируси са свързани с повишена заболяемост и смъртност и предизвикват епидемии и пандемии в световен мащаб. Те се разпространяват бързо и предизвикват тежки инфекции, понякога с фатален изход при хора с хронични заболявания, имуносупресирани, бременни с физиологичен имунодефицит във ІІ-ри и ІІІ-ти триместър на бременността. Неблагоприятният изход на заболяването с неговите усложнения е в пряка зависимост и с циркулиращия щам за различните грипни епидемии.

Форми на епидемичния процес – грипът се разпространява ендемично, пандемично, а в междуепидемичните периоди има спорадична заболеваемост.

Антигенната вариация на вируса се дължи на два основни външни гликопротеини – хемаглутинин и невраминидаза.

Източници на зараза:

Източник на заразата е болният човек, като той отделя вируса последните 1-2 часа от инкубационния период, който е кратък 1-3, максимум 5 дни. Грипният вирус се отделя с капчици и пръски от катаралното възпаление, като предаването на вируса е по-често от болни с леки или безсимптомни форми.


Патогенеза

Грипната инфекция се предава чрез трансфер на респираторни секрети от инфектирани към възприемчиви индивиди. Малките аерозолни частици са важен фактор за предаването на човек от човек. Грипните вируси се съдържат в големи количества в респираторните секрети на болните и чрез дисперсия на малки аерозолни частици предизвиквa голям контингент от възприемчивите индивиди.

При обикновен говор и издишване за една минута се отделят до 250 вируса, при кихане 10-15 000, при средно силна кашлица до 50 000, при силна кашлица 100-800 000, а изкашляните капчици достигат до 1-1.5 м от болния и могат да циркулират до 2 часа във въздуха.

Навлязъл в дихателните пътища вирусът се прикрепва или навлиза в цилиндричните епителни клетки, след адсорбция започва репликация на вируса, която по няколко механизма води до клетъчна смърт. Налице е прекъсване на белтъчния синтез на няколко нива. Новосинтезирането на иРНК е нарушено, вероятно чрез разцепване от вирусни ендонуклеази, което прави транскрибираните молекули податливи на хидролиза от клетъчната нуклеаза, докато транслацията на вече синтезираната иРНК е блокирана В резултат на това експресията на РА протеина може да индуцира генерализирана деструкция на ко-експресивните протеини по неизвестен механизъм. Загубата на ключови клетъчни протеини най-вероятно улеснява клетъчната смърт. Освен клетъчната некроза на инфектираните с грипни вируси А и В, грипните вируси А и В причиняват клетъчна смърт чрез апоптоза, характеризираща се с фрагментация на нуклеарна ДНК.

Специфичният механизъм, чрез който грипният вирус индуцира апоптозата, е неясен, но може да бъде свързан с индукция на Fas антиген, чрез двойноверижна РНК по време на вирусната репликация. Вирусното освобождаване продължава няколко часа преди клетъчната смърт. Освободените вируси могат да инфектират съседни клетки и така за няколко репликационни цикъла загиват много от клетките на респираторния тракт в резултат на вирусната репликация.

Времето от началото на инкубационния период до началото на заболяването с излъчването на вируса е 18-72 ч.

Инфектирането с грипни вируси на полиморфонуклеарни клетки, лимфоцити и моноцити е непродуктивно, но е свързано с дефекти в тяхната функция и може да има важно значение за патогенезата на усложненията, свързани с грипната инфекция. Това са дефекти в морфологията на полиморфонуклеарните левкоцити, хемотаксиса и фагоцитозата, намалена пролиферация и ко-стимулация на мононуклеарните клетки. Ефектите са медиирани чрез вирусна репликация и са възможни чрез директен токсичен ефект на някои вирусни протеини, включително НА, NА и NР.

Вирусите се откриват в респираторни секрети, непосредствено преди началото на заболяването с високи титри 24-48 ч., след което титрите бързо намаляват до ниски титри към 5-10 ден. При децата грипните вируси се излъчват във високи титри по-продължително време, което вероятно е свързано с имунната им система.

Тежестта на заболяването корелира с излъчвания грипен вирус. Това показва главния механизъм на развитието на заболяването: клетъчна смърт, свързана с вирусната репликация. Независимо че репликацията на грипните вирус е ограничена в респираторния тракт, инфекцията се изявява с общи симптоми, а те вероятно се дължат на освобождаването на мощни цитокини, като интерферони, тумор-некрозис фактор (TNF) и интерлевкин (IL) от инфектираните клетки и лимфоцитите.

Инфекцията с грипните вируси води до развитие на локален и системен хуморален клетъчномедииран имунен отговор към НА и NА, така и към структурните протеини G се появяват към края на първата седмица, достигат максимума си в 4-7-ма седмица, след което титрите на серумните им нива бавно намаляват. Те осигуряват типово специфичната защита, като блокират извънклетъчното разпространение на вирусите, чрез инхибиране на адхезията му към специфичните клетъчни рецептори. Те могат да предпазят от заразяване с вируси от същия НА подтип, видоизменен в резултат на антигенен дрифт. НА антителата, които присъстват в ниски титри, насочени към хетероложни щамове от същия подтип и са в състояние само да модифицират тежестта на заболяването, но не и да го предотвратят. Специфичните NА антитела нямат вирусонеутрализиращ ефект, но високите им серумни нива намаляват интензитета на излъчване на вируса. Основната защитна локална функция се дължи на секреторните антитела от клас IGА, намиращи се в епитела на дихателните пътища.

В началото на възпалителния процес се отделят проинфламаторни цитокини ІFN, ІLІ и ТNF, които обуславят ранния токсинфекциозен синдром – хипертермия, главоболие, мускулни болки, отпадналост, безапетитие.

Оздравителният процес се свързва с развитието на клетъчномедииран имунитет (КМИ). Освен активирането на СД4 Т-лимфоцити, важна роля в КМИ играят цитотоксичните СД8 Т-лимфоцити. Те разпознават НА в мембраните на заразените клетки и ги убиват, с което преустановяват вирусната репликация на етап сглобяване на вирионите. Оздравителният процес често предшества появата на антитела в организма.

Основни фактори, определящи риска от заболяване, са нивото на предшестващия специфичен имунитет и принадлежност на индивидите към т.нар. рискови групи.


Клинични форми     

Грипът е остро инфекциозно заболяване с къс инкубационен период от 1-2 дни и започва с повишаване на температурата, втрисане, главоболие, генерализирани мускулни болки, отпадналост, безапетитие.

Мускулните болки и главоболието са най-изразените симптоми, а тежестта корелира със степента на повишаване на температурата. Наблюдават се и болки в очните мускули, парене, сълзене, често са налице и ставни болки.

Атипична (фрустна) форма: липсват основните клинични симптоми, като температура и катарален синдром.

Лека форма: налице е слаба фебрилност и болки. Общите симптоми персистират около 3 дни, докато трае и фебрилитетът. В този период се наблюдават и симптоми от респираторен характер – хрема, суха кашлица, гърлобол. Преобладаването на общите симптоми отличават грипната инфекция от други респираторни заболявания.

Фебрилната реакция е слабо изразена, незначителни катарални прояви и задоволително общо състояние.

Средно тежка форма: прояви на основните признаци на заболяването.

Тежка (токсична) форма: бурно начало, хипертермия, тежка интоксикация, петехиален обрив на фона на слабо проявени катарални прояви.

Мълниеносна (фулминантна) форма: хипертермия, силно главоболие, адинамия, поява на гърчове, загуба на съзнание и по-често фатален изход.


Усложнения

Добре познати са два типа белодробни заболявания – първична вирусна грип­на пневмония и вторична бактериална пневмония.

Първичната грипна пневмония започва с типичното за грип остро начало, повишена температура, кашлица, диспнея, цианоза. Аускултаторната находка е по-често негативна. Рентгеновото изследване установява двустранни белодробни изменения, характерни за респираторен дистрес синдром, но без консилидиране.

Състоянието на болните не се повлиява от антибиотичната терапия. Не рядко грипните пневмонии се развиват фулминантно: ОДН, цианоза, диспнея, хипотония, промени в съзнанието и фатален изход за кратък период 1-2 дни или внезапна смърт при деца и възрастни. Морфологично в белите дробове се откриват точковидни кръвоизливи в интерстициума и излив в алвеолите.

Вторичната бактериална пневмония не се различава съществено от бактериалните пневмонии без заболяване от грип. Заболяването започва с класическа клинична картина на грип и след 4-14 дни болните отново повишават температура, която се свързва с вторичната бактериална пневмония.

Вторичните пневмонии са развиват при болни с хронични белодробни, сърдечни и метаболитни заболявания. Антибиотичното лечение повлиява благоприятно общото състояние и локалните промени в белодробния паренхим.

Съществува и трета възможност с развитие на смесен тип: първична грип­на и бактериална пневмония, които се диагностицират в хода на грип­ната инфекция.


Белодробни усложнения при имунокомпрометирани болни

Грипът протича тежко с повишена честота на пневмонии при имуносупресирани лица по повод други злокачествени заболявания – при деца с левкоза и костно-мозъчна трансплантация. Излъчването на грипния вирус при тези болни може да бъде удължено, особено при НІV позитивни с нисък брой на СД4 Т-лимфоцити. Не малко от тези групи болни показват резистентност към антивирусните медикаменти.


Хронични белодробни заболявания

Грипното заболяване се повлиява неблагоприятно при болни с ХОББ и обостря бронхиалната астма с влошаване на асматичния статус.


Круп

Крупът е заболяване по-характерно за детската възраст протича с дрезгава лаеща кашлица, затруднено дишане. Наблюдава се при грип, причинен от грипен вирус А и В, но по-често се причинява от парагрипен вирус тип 1 или 3 или при респираторно-синцитиален вирус.


Миозит

Характерните прояви са болка по мускулите на крайниците, миоглобинурия, повишена серумна креатинин фосфокиназа, липсват неврологични прояви. По-често мио­зитът се наблюдава при деца, по-рядко при възрастни, а грипните вируси са тип А и В.


Сърдечни усложнения

По-чести усложнения при грип А и В са миокардитите, по-рядко се развиват перикардити. При болни със сърдечни заболявания грипът повишава значително риска от неблагоприятен изход.


Усложнения на ЦНС

Грипните вируси А и В са причина за развитие на грипен енцефалит при деца и възрастни. Заболяването протича тежко с промени в съзнанието, вариращи от сопор до кома, гърчове и неблагоприятен изход.

Липсват ликворни промени, установява се обща мозъчна неврологична симптоматика. При деца и млади болни от грип през 2003-2004 г. по-често е установяван енцефалит, като усложнение след грипна инфекция.

Описан е синдромът на Guillain-Barre след грип А, но не е установена категорична етиологична връзка с грипния вирус, синдромът се развива и след други инфекциозни заболявания.


Трансверзален миелит

Засягат се периферните спинални нерви, нарушения в двигателната активност, по-рядко сетивни нарушения. Възстановителният процес е удължен, но прогнозата е благоприятна.


Диагноза

Базира се на анамнестични и епидемиологични данни, както и клиничното протичане.

Лабораторна диагностика

Вирусологично се изследва смив от носоглътката, назофаринкса и храчки, взети до третия ден.
Серологичното уточняване се базира на две серумни проби – първата, взета след 5-тия ден, втората – след 10-14 дни. Определянето на серологичния тип на вируса се извършва с реакция задръжка на хемаглутинация с типовоспецифични имунни серуми, РСК и двойна имунодифузия. За бърза диагностика се извършва имунофлоуресцентен метод. Серологичната диагноза се доказва най-често с РЗХА и РСК-реакция. Доказването на четирикратно нарастване на антихемаглутинините се приема за положителна реакция. Серологичните изследвания могат да се извършат с вируснеутрализираща, имунофлоурисцентна реакция, преципитация и ЕLISA и др.


Прогноза

Сериозна, поради честите усложнения, имуносупресия и неблагоприятно повлияване на тежки хронични заболявания. За танатогенезата са отговорни токсинфекциозният шок, тежкото увреждане на дихателната, нервната и сърдечно-съдовата система.


Лечение на грипната инфекция

За лечение се използват две групи медикаменти – инхибитори на М2 протеин и невраминидазни инхибитори. Антивирусните медикаменти трябва да се започнат още първите 24 ч. след клиничните симптоми на заболяването.

Механизмът на действие на амантидин/ремантидин е свързването му с М2 протеина, което блокира активността на йонните канали. Много бързо се развива резистентност на грипните вируси към тази група медикаменти, поради което е ограничено прилагането им.

Невраминидазните инхибитори (NА) (Тамифлу) са нов клас вирусостатични медикаменти, с доказана ефективност при всички човешки и животински грипни вируси. Те се свързват с невраминидазата, която предотвратява самоагрегацията на вирионите на повърхността на инвазираните клетки. По този механизъм се предотвратява разпространението на новосъздадените вируси към съседни клетки. При вирусите се създава NА зависима ре­зистентност и те стават резистентни към лечението, поради възникнали мутации в NА структурната част на вирусите, като се снижава ефектът на свързване на NА с вече резистентните щамове. По-голяма част от резистентните мутанти включват мутации в хемаглутинина (НА).

Relenca е сравнително нов антигрипен медикамент, който се инхалира 3-4 пъти дневно и достига добра дисперсия в белия дроб, включително до алвеолите.

Успоредно с етиологичното лечение при болните от грип се прилага симптоматично лечение – антипиретици, антитусива, широка гама от витамини, постелен режим, лека предимно въгле­хидратна храна.

Усложненията се лекуват в пулмологични и кардиологични клиники. Много по-често при засягането на дихателната и нервната система болните се лекуват в реанимационни клиники и отделения, като при необходимост болните се включват на асистирана дихателна реанимация, като тук водещо е патогенетичното, успоредно с етиологичното лечение.


Ваксино­профилактика

Ваксинирането срещу грип трябва да започне поне 30 дни преди прогнозата за възникване на грипна епидемия. Времето за образуване на антитела срещу грипните вируси е около 20 дни. Прилагането ù по време на грипна епидемия не се препоръчва.

На имунизация подлежат възрастни над 65 год., такива с хронични заболявания (ХООБ, астма, сърдечни и бъбречни заболявания, диабет) при децата от 5 мес. до 5 год., живеещи в затворени колективи и при такива, приемащи аспирин продължително време. Противопоказания за ваксинация са алергичните към някои от съставките на ваксината, болни с изявена клиника на грип и бременни жени.

За и против ваксините

Заболяването е по-лесно да се предот­врати, отколкото да се излекува. Това касае болните с описаните по-горе хронични заболявания, имуносупресираните деца и възрастни. С въвеждането на ваксинопрофилактиката са спасени милиони човешки животи, а откриването на ваксините е повратен момент в медицината. Противогрипните ваксини съдържат няколко щама от вируса, като се има предвид, че те мутират (особено тип А) в рамките на 2-4 години. Ваксинираните, ако заболеят, прекарват по-леко грипната инфекция. Според статистически данни ваксинопрофилактиката осигурява устойчив имунитет в 70-80%, но най-устойчив имунитет се образува след преболедуване. Затова аргументите за и против имунизирането са 50/50 и само при всеки конкретен случай един от двата аргумента може да вземе превес.

Видове ваксини

  • Тривалентна инактивирана ваксина Trivalent inactiveitid influenza vaccine (ТІV) се използва при деца над 6 мес., включително при рискови групи.
  • Живата атенюирана грипна ваксина Live attenuated influenza vaccine (lAIV) е одобрена за използване само при здрави на възраст от 5 год. до 49 год., приложението ù е назално.

И двата вида ваксина съдържат антигенно еквивалентни два щама Н2N2, един Н1N1 и един щам В. Прилага се ежегодно за осигуряване на оптимална протекция срещу грипната инфекция.

  • За имунопрофилактика на грипа се прилагат убити ваксини, като те се произвеждат ежегодно и са съо­бразени с циркулиращите щамове. Съдържат най-често А (Н3N2 и Н1N1) и грипен вирус В. Прилагат се в доза 1 ml мускулно или подкожно и защитават в около 70% от имунизираните лица. В рискови групи е подходяща постекспозиционната ваксинопрофилактика в началото на есента.
  • Сплит ваксините са от второ поколение. Те съдържат както от сърцевината, така и от повърхността на вируса (Ваксигрип).
  • Субединичните ваксини са трето поколение. Съдържат само частички от повърхността на грипните вируси, отговорни за изграждане на специфичен противогрипен имунитет. Те са едни от най-пречистените ваксини и намаляват риска от нежелани усложнения (Инфлувак).
  • Ваксините от четвърто поколение, наречени още „вирозомни”, са натоварени със специална технология, по същество са субединични и натоварени със специфични микрочастици, наречени адювант. Предполага се, че новите ваксини имат по-висока имуногенност.

Всяка година СЗО препоръчва такъв състав на противогрипната ваксина, която се изработва в зависимост от циркулиращите грипни щамове.

През последните години постваксиналните усложнения се срещат рядко и все пак трябва да се отбележат по-често срещаните усложнения, като постваксинална вирусна пневмония, трансверзален миелит и Гилен Баре.
  

  
 

  
книгопис:
1.    Инфекциозни болести, трето преработено издание, Издателство “Знание” ЕООД, 2006 – под печат.
2.    Инфекциозни болести, под редакцията на проф. Ив. Диков, 1997 г. издателство “Знание” ЕООД, 243-251.
3.    Практическа клинична инфектология, под редакцията на проф. Ив. Диков, 1999 г. издателство “Знание” EООД, 37-48.
4.    Инфектология, под редакцията на проф. Б. Илиев, проф. Г. Митов и проф. М. Радев, 2001 г. Академично издателство “Проф. М. Дринов” София, 720-732.
5.    Инфекциозни болести, трето преработено издание, Издателство “Знание”, ЕООД 2006.
6.    Инфекциозни заболявания и бременност, П. Илиева, издателство "Знание" ЕООД, 2002 г.
7.    Инфекциозни болести и епидемиология – първо издателство Ред. проф. д-р П. Илиева Медицина и физкултура, София 2013.
8.    Крилете на заплахата Птичи грип, доц. д-р Красимир Мекошинов, изд. Фор ком 2006 г.
9.    Хаджийлова Т. Сл. Павлова, Р.Коцева Възможности за съвременна диагностика на грипа в условията на очакване на грипна пандемия. Инфектология 2004 бр.1 3-10.
10.    Хаджийлова Т., Сл. Павлова, Р. Коцева Рекомбинация на птичите и човешки грипни вируси,като възможност за поява на нов пандемичен грипен вирус. Инфектология 2005 кн. 3, стр. 3-9.
11.    Nicholson K.G and M.Zambon Influenza, Lancet 2003,362 1733-45.
12.    Hein T.T. N.T. N.T.Dung et al. Avian influenza H5N1in 10 patients in Vietnam N. Angl. J.Med.2004 350 1179-88.
13.    Toshiero I., Nelson S.S., Couceiro et al. Molecular basis for Generation in pig of Influenza A viruses in American pig. J. virology 2004 350 1179-88.
14.    Voyles BA Ortomyxoviruses The biology of yiruses New Iork NY Mograu – 2002, 147.
15.    Webster RG Predition for future human influenza pandemics. J.infeit Dis 1997 176, 1,14-19.
16.    Wilschhut J.and J.E. McElhaney Influenza Mosby 2005q216p.