Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2016

Локален алергичен ринит

виж като PDF
Текст A
д-р Златко Димитров
Педиатър-алерголог в МБАЛ Токуда, ДКЦ Токуда


Алергичният ринит е симптоматично увреждане на носа, дължащо се на IgE индуцирано възпаление на носната лигавица, след експозиция към определени алергени. Това е често заболяване, отразяващо се негативно във физически, социален и психологически аспект. Честотата на заболяването достига до 20% от общата популация.

Локалният алергичен ринит е локален алергичен отговор, при естествена експозиция на инхалаторни алергени и позитивен назален провокационен тест, с освобождаване на възпалителни медиатори (триптаза и еозинофилен катионен протеин), характеризиращ се с локална продукция на специфични IgE и Th2 тип клетъчна инфилтрация. Липсва системна атопия.


Етиологична класификация на ринитите

  • Алергичен – появата на симптоми е след експозиция на алергена, към който пациентът е сенсибилизиран.
  • Инфекциозен ринит – следствие от инфекция, най-често риновирусна.
  • Неалергичен, неинфекциозен – хормонален (хипотиреоидизъм, бременност).
  • Медикаментозен (бета-блокери, контра­­­цептиви, НСПВС).
  • Вазомоторен, идиопатичен.
  • Съчетанието на няколко патогенетични момента също е възможно.

Традиционно неинфекциозните ринити се определят като алергични или неалергични, като за диагностицирането им се използват данни от анамнезата, клиничните симптоми, риноскопия, КАП и специфични IgE в серум.

Сега е ясно, че този подход е недостатъчен, тъй като пациенти с НАР или идиопатичен ринит могат да се окажат с ЛоАР.

ЛоАР е нов фенотип на ринит, засягащ пациенти, първично диагностицирани като такива с неалергичен ринит (НАР).

Няколко проучвания демонстрират честотата на ЛоАР (назална продукция на IgE и липса на атопия) над 40% от пациентите с НАР.

ЛоАР може да бъде класифициран като сезонен, целогодишен и професионален, както и по ARIA, тъй като тези класификации не се препокриват.

Първи съобщения за ЛоАР се появяват през 1975 г. от Huginns и Brostoff. Последващи проучвания потвърждават концепцията за локална продукция на IgE в назалната мукоза на пациенти с АР и НАР. Тези проучвания са довели до откритието ЛоАР. “Ентопия” е терминът използван за първи път, като обяснение на този феномен.

Резултатите от няколко европейски центъра демонстрират, че сред пациентите със сезонни или персистиращи симптоми, с негативни КАП и неустановими серумни IgE, ЛоАР може да се установи в 47% до 62.5%.

Проучванията засягат няколко групи алергени – ДПМК, тревни и маслинови полени. Не е установено значението на други чести алергени, както и на по-редки такива.

Пациентите със сезонен ИР са 32, тези с АР – 35. Всички пациенти със сезонен ИР са с пик на оплакванията през април-юни и симптомите им се овладяват с назални кортикостероиди и антихистамини, но всички имат отрицателни КАП и серумни специфични IgE. При 62.5% от тези пациенти се позитивира НПТ.


Патофизиология – локална продукция на IgE при АР и НАР

Първите проучвания на специфични IgE и възпалителни медиатори при пациенти с ЛоАР е към тревни полени. След провокация се установява бърз (на 15 мин.) и бифазен (от 15 мин. до 6 час) отговор.

Симптомите корелират с високото ниво на триптазата, измерена след провокационната проба.

Подобни са резултатите на Lopez et al., с целогодишен ЛоАР, с + НПТ за D. pt. – прогресивно покачване на специфичните IgE от 1-вия до 24 ч. след провокацията.

Това потвърждава наличието на персистираща локална секреция на специфичните IgE и бързото им покачване след алергенна стимулация.


Специфика на имунния отговор

При пациенти с ЛоАР се установява Th2 IgE медиирано възпаление. Флоуцитометричен анализ доказва сходство в левкоцито-лимфоцитния профил на пациенти с ЛоАР и АР (повишени стойности на Ео, базофили, мастоцити, СD3+ Т-клетки и СD4+ Т-клетки) при алергенна експозиция.


Клинична картина

Пациентите с ЛоАР имат същите симптоми като тези с АР (ринорея, обструкция, сърбеж, кихане), често протича и с конюнктивит.

Подобни симптоми могат да се наблюдават и при носна полипоза, аденоидна хипертрофия и девиация на носната преграда.


Някои особености при деца

Хроничното алергично възпаление на горните дихателни пътища, може да доведе до лимфоидна хипертрофия и проминиране на аденоидна тъкан.

Проучване тип случай-контрола при 600 деца (4-9 год.) демонстрира по-висока честота на аденоидна хипертрофия при деца с установен ринит, като предполагаема причина е локално възпаление на носната лигавица.

Също така е установено значително увеличение на аденоидния размер през поленовия сезон, при деца с полиноза. При цитологичен анализ на хронично-рецидивиращ ексудат в средното ухо е установено значително по-високо количество на Ео, Т-лимфоцити и Th2 цитокини при деца с атопия, в сравнение с неатопичните деца.

По-голямата част от пациентите с ЛоАР имат персистиращи, средно-тежки и тежки симптоми, често асоциирани с конюнктивит (25-57%).


Диагностичен подход

Rondon еt al. предлагат нов диагностичен подход при пациенти с анамнестични данни за АР, но без +КАП, установими серумни специфични IgE или при тези, с разминаване на анамнестичните данни с получените резултати (Фиг. 1).

Диагнозата ЛоАР може да бъде поставена при позитивиране на специфични локални IgE и/или позитивен

НПТ, при липса на системна атопия.

Откриването на специфични IgE чрез назален лаваж е много полезен метод в установяването на локална сенсибилизация, след естествена експозиция или НПТ.

Изследването на специфични IgE e високоспецифичен, но с ниска чувствителност метод (22-40%).


Лечение

Диференцирането на ЛоАР от НАР е крайъгълен камък при назначаване на правилно лечение.

Пациентите с ЛоАР добре се повлияват от локални кортикостероиди и системни антихистамини.


Интраназални кортикостероиди

Интраназалните кортикостероиди са установени от три метаанализа, като единственото най-ефективно лечение на алергичния ринит. Те подтискат всички симптоми, включително и по отношение на запушването на носа. Те са по-ефективни от антихистамините, левкотриените и са средство за избор при всички случаи на умерено-тежък или тежък алергичен ринит. Някои пациенти могат да получат дразнете в носа или епистаксис, които преминават след прекратяване на лечението.


Антихистамини

Могат да се използват самостоятелно или в комбинация с интраназални кортикостероиди. Тяхното основно терапевтично предимство е по отношение на ринореята, но те също повлияват кихането и сърбежа, като имат незначителен ефект по отношение на назалната обструкция.


Антилевкотриени

Тази група медикаменти може да се използва и при лечение на алергичния ринит и при носна полипоза.

Антилевкотриените имат съпоставим с антихистамините ефект. Особено ефективно е тяхното приложение при пациенти, страдащи едновременно от астма и полиноза.


Назални деконгестанти

Те се използват от милиони пациенти, страдащи от алергичен ринит. Интраназалните деконгестанти имат бърз ефект и подобряват носната обструкция, но не трябва да се използват повече от пет дни поради парадоксална конгестия и развитие на медикаментозен ринит.


Имунотерапия

Въпреки широкия арсенал от медикаментозни средства 20% от пациентите с алергичен ринит не се контролират адекватно от медикаментозната терапия и избягването на алергена. Тези пациенти са подходящи за имунотерапия. Съществуват различни видове субкутанна SCIT, при която алергенът се внася чрез подкожно инжектиране в постепенно повишаващи се дози. Продължителността на лечението е между три и пет години, като потенциално съществува риск от анафилактична реакция. Това лечение обаче има значително предимство и за разлика от медикаментозната терапия, то значително намалява риска от прогресия на алергичния ринит в бронхиална астма. Друго, по-ново направление на имунотерапията, е сублингвалната имунотерапия (SLIT). При този метод алергенът се внася под формата на капки, поставени под езика. Основни странични ефекти са дразнете и чувство за оток на устната лигавица.


Дали ЛАР би се повлиял от провеждане на ИТ?

На този въпрос предстои да открием отговора след натрупване на достатъчно данни при тази специфична форма на алергичния ринит.

Пилотно наблюдение се провежда от Rondon и сътр. при пациенти с ЛоАР към тревни полени.
50% от пациентите са провели предсезонна SCIT и са получавали противоалергично лечение през сезона.

Други 50% са оставени на противоалергично лечение през сезона.

В групата със SCIT е наблюдаван по-висок толеранс към алергена и по-малка нужда от медикаменти.

С оглед на малкото данни за локалния алергичен ринит е необходима пре­оцен­ка на поведението в бъдеще и подобрение на методите за диагностика.

  
  

 
  
книгопис:
1.    ARIA: 2010 Update.
2.    Carmen Rondon, MD, PhD, aPaloma Campo, MD, PhD, aAlkis Togias, MD, PhD, bWytske J. Fokkens, MD, PhD, cStephen R. Durham, MD, PhD, dDesmondG.Powe, PhD, eJoaquimMullol, MD, PhD, fandMiguelBlanca, MD, PhDaMalaga and Barcelona, Spain, Bethesda, Md, Amsterdam, The Netherlands, and London and Nottingham, United Kingdom, 20 April 2012.
3.    Carmen, Rondуna, Gabriela, Cantob and Miguel, Blancaa Allergy Service, Carlos Haya Hospital, Malaga and bAllergy Service, Infanta Leonor Hospital, Madrid, Spain.
4.    Local allergic rhinitis: a new entity, characterization and further studies. Rondon, Carmen, Canto, Gabriela, Blanca, Miguel. Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology. 10(1):1-7, February 2010.
5.    Клинична имунология, Клинична алергология, Дентална и клинична алергология, акад. д-р Богдан Петрунов, дм, дмн, проф. д-р Васил Димитров, дм, проф. д-р Ангелина Киселова -Янева, дм, дмн.