Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2016

Особености в протичането на стрептококовите инфекции и съвременната им резистентност

виж като PDF
Текст A
д-р Методи Попов
Инфекциозно отделение, МБАЛ „Св. Иван Рилски”, гр. Дупница


През 1874 г. Бил Роб наблюдава стрептококите при болни от ерезипел и в материали от раневи секрет. Розенбах дава наименованието им през 1884 г. от думата strepto, която в превод означава верижка. Част от стрептококите са нормални обитатели на определени участъци от тялото (устна кухина, влагалище, уретра), а други са типични представители на патогенните коки. Класифицират се според антигенния им състав, вида на хемолизата и биохимичната им характеристика. Най-честата класификация, използвана в практиката, е според вида на хемолизата, който дават те на кръвен агар. Въз основа на това се разделят на алфа-хемолитични, бета-хемолитични и гама-хемолитични (нехемолитични). Стрептококите са Gram (+) бактерии и са твърде различни по форма. Силно взискателни са към условията на култивиране[1].

Болестите, причинени от стрептококи, протичат с разнообразна клинична картина. Някои от тях, поради спецификата им, са обособени в самостоятелни нозологични единици (скарлатина, ерезипел). Източник на инфекцията са болните и заразоносителите. Причинителите на стрептококовите инфекции се предават от източника на инфекцията на здравите чрез въздушно-капковия, алиментарния и контактно-битовия механизъм. Основен фактор за пренос на стрептококите е въздухът, но епидемиологична роля могат да имат и контаминираните ръце, предмети и др.

Стрептококите могат да причинят от леко протичащи, с локални възпалителни прояви инфекции, до генерализирани такива, с възможен летален изход[2].

Българските автори все още препоръчват лечение, освен с пеницилини, и с макролиди и цефалоспорини.

Поради трудното снабдяване с пеницилин в последните години, голяма част от лекарите в болниците, както и тези в извънболничната медицинска помощ, лекуваха стрептококите масово с цефалоспорини II-ра генерация.


Цел

Целта на настоящото проучване е да се характеризират особеностите в съвременното протичане на стрептококовите инфекции и да се оцени резистентността на бактериите спрямо прилаганите в амбулаторната и болничната медицинска помощ антибактериални препарати.


Материали и методи

Осъществен е ретроспективният анализ на епидемиологични, клинични, лабораторни и терапевтични данни на 44 болни със стрептококови инфекции, лекувани в Инфекциозното отделение на МБАЛ „Св. Иван Рилски” ЕООД, гр. Дупницa за периода декември 2012 г. и януари 2015 г. За обработката на получените резултати са използвани методите на SPSS 19.0.


Резултати

Няма конкретни данни за регистрацията на стрептококовите инфекции за периода 2012-2015 г.

Хоспитализираните през този период болни в Инфекциозно отделение на МБАЛ „Св. Иван Рилски”, гр. Дупница са 44. Няма съществено превалиране по отношение на пола (Фиг. 1).

Фигура 1: Разпределение по пол на хоспитализираните болни за обследвания период

Най-голям е относителният дял на пациентите под 18-годишна възраст, като най-голяма честота на заболеваемост отчитаме в ранна училищна и предучилищна възраст. Епидемиологичните данни са оскъдни, но би могло да се предположи, че основно заразяването със стрептококи се е осъществило в детските градини и училища. Най-голям е броят на хоспитализираните през месеците февруари – 10 (22.7%) и март – 7 (15.85%), последвани от януари – 6 (13.62%) и ноември – 5 (11.35%) (Фиг. 2, 3, 4).

Фигура 2: Сезонно разпределение на стрептококовите инфекции

  

Фигура 3: Разпределение на болните по райони

Фигура 4: Разпределение на болните по местоживеене

   

Петима от пациентите (11.35%) са със скарлатина, като при едно момиче на 17 год. скарлатината е изтрита, с тонзилофарингити са 10 (22.7%), с ринофарингити 12 ( 27.24% ), а с фарингити 27 (61.29%) (Фиг. 5).

Фигура 5: Клинични прояви на стрептококовите инфекции

  

Фебрилна реакция е отчетена при всички хоспитализирани, също и катарален синдром. Обривът се визуализира при 7 (15.89%) пациенти, като при 5 от пациентите с обрив е изолиран бета-хемолитичен стрептокок, причиняващ заболяването скарлатина, а при 1 (2.27%) обривът е резултат на токсоалергична реакция към медикамент. Главоболието е отчетено при 14 (31.78%), болки в ставите и мускулите – при 2 (4.54%). Артралгичният синдром е характерен за пациентите над 18 год. При мъж на 35 год. в 4-тия ден от хоспитализацията е регистрирана разлика в температурата на двете коленни стави, но благодарение на правилно подбрания антибактериален препарат до усложнение от артрит не се стигна.

Лимфонодуломегален синдром е регистриран при 6 (13.62%) болни, горнодиспептичният синдром при 19 (45.12%), а кашави изхождания само при двама (4.54%) (Фиг. 6).

Фигура 6: Синдроми сред хоспитализираните

  

Левкоцитоза отчитаме при 9 (20.43%) болни. Средната стойност на левкоцитите е 11.78. СУЕ е леко ускорена. Завишение на стойностите на CRP отчитаме при 5-ма от хоспитализираните.

При 19 (43.13%) от изолираните стрептококи са алфа-хемолитични, 8 (18.16%) са бета-хемолитични, стрептококус пневмония изолираме от 4-ма болни (9.08%). стрептококус пиогенес в 1 (2.27%) и нехолитични в 10 болни (Фиг. 7).

Фигура 7: Честота на изолираните щамове

 

Етиологичното лечение е проведено с познатите и широкоупотребявани днес антибактериални препарати. На всички болни е осъществена антибиограма (Фиг. 7). Най-висока резистентност отчитаме спрямо макролидите и цефалоспорините от II-ра генерация, а най-чувствителни са стрептококите към амоксицилин (Фиг. 8).

Фигура 8: Честота на изолираните щамове

  

Впечатление направи фактът, че докато през 2012-2013 г. изследваните бактерии са чувствителни например на цефуроксим, то през 2014 г. голяма част от тях са умерено чувствителни на цефуроксим, а през 2015 г. са вече резистентни (Фиг. 8). Зимбелман и съавтори препоръчват за лечението на некротизиращ фасциит да се използва комбинация от пеницилин и макролиди[3]. Имайки предвид нарастващата резистентност на стрептококите в България спрямо макролидите, такава комбинация за нашите географски ширини би била неуместна. Комбинацията от бета-лактамни антибиотици и аминоглюкозиди е оправдана, имайки предвид все още не чак толкова високата резистентност на бактериите към тази група антибактериални препарати.

За лечението на тежки инфекции, причинени от стрептококи, Стандфорт също препоръчва комбинацията от бета-лактамен антибиотик и кларитромицин[4].


Обсъждане

От направеното проучване се установява, че стрептококите засягат преди всичко децата в предучилищна и ранна училищна възраст. Данните от настоящото проучване относно сезонността и начина на заразяване кореспондират с тези от литературата. Най-голяма заболеваемост е отчетена в периода февруари-март.

Епидемиологичните данни са оскъдни. Клиничното протичане е благоприятно и няма болни с летален изход. Катаралният синдром и фебрилната реакция са маркери за стрептококовите инфекции.

Артралгичният синдром се демонстрира при болните над 18 год., главоболието при децата над 4 год., а горнодиспептичният синдром се проявява в сравнително голяма част от болните, без преимуществено засягане на определена възрастова група.

Отклоненията в лабораторните показатели корелират с типа на изолирания стрептокок. Левкоцитоза, завишено СУЕ и CRP наблюдаваме при пациентите с изолиран бета-хемолитичен стрептокок. При пациентите с изолиран алфастрептокок наблюдавахме нормоцитоза и единствено олевяването в диференциалната кръвна картина ни спомогна за отдиференцирането на инфекцията от вирусните такива.

Отклонения в стойностите на другите лабораторни показатели не наблюдаваме. Всички болни понесоха благоприятно проведената терапия. Страничните реакции са минимални. Бе отчетена нарастваща резистентност на стрептококите спрямо цефалоспорини II-ра генерация.


Изводи

Стрептококовите фарингити, тонзилити, скарлатината и другите инфекции, причинени от бактериите от род

Стрептококус, засягат предимно деца в предучилищна и ранна училищна възраст. Катаралният синдром и фебрилната реакция са важен белег за заболяванията, причинени от стрептококи.

Лечението с макролиди вече е неефективно, а масовото използване на препарати от цефалоспориновата група в амбулаторната практика доведе до увеличаване процента на резистентност на стрептококите и към тази група антибактериални препарати.

ПКК, проведена амбулаторно, може да ни ориентира в диференциален план дали става въпрос за вирусна или бактериална инфекция. В случай на затруднение е необходимо провеждането на микробиологично изследване на проба от нос, гърло и др.
   
  
 

  
книгопис:
1.    Митов Г., Дочева Ю. Микробиология. Арсо, 2012.
2.    Генев Г. Инфекциозни болести. София, 2012.
3.    Zimbelman,Julie et al. Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotictreatment for invasive Streptococcus pyogenes infection.
4.    Stanford T. Shulman et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America.