Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2016

Остеопороза проблеми в практиката

виж като PDF
Текст A
д-р Наталия Темелкова
Отделение по клинична дензитометрия и костни метаболитни заболявания, УМБАЛ "Александровска", гр. София


В резултат на усилията на много международни и национални организации в последното десетилетие в света проблемът за диагностиката на остеопорозата и информираността на хората за нея се подобриха чувствително. Въпреки че има какво да се желае в нашата страна, познанието за проблема също нараства. Значителен е броят на пациентите, които се лекуват и проследяват. Не може да не бъде отбелязан и фактът, че разполагаме с всички налични на световния пазар медикаменти за лечението ú. Факт е обаче, че в ежедневната практика наблюдаваме множество грешки, които могат да опорочат лечението. Бих искала да отбележа някои от тях.

    
Инструментална диагноза

Диагностиката на остеопорозата по критерии на СЗО се базира на най-ниската стойност на Т-скора на прешлените (L1-L4), тоталната стойност на бедрото (total hip) или тясна област от този регион на интерес, наречен бедрена шийка (femoral neck)[8]. Ако тези участъци не могат да бъдат измерени (поради фрактури, артефакти или други причини), за диагностика може да се използва 1/3 радиус, измерен на недоминантната ръка. Тук трябва дебело да подчертаем, че всичко описано се отнася само до резултати, получени при измерване на двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия[7]. Голям проблем възниква при отчитане на подобни резултати на КАТ или ултразвук. Стойностите, които се отчитат, са различни и няма стандартизиране на тези методи, затова те не бива да се пренасят директно и да се сравняват с дензитометрията. Не може да се използва за диагноза и профилното измерване на прешлените за установяване на фрактури (VFA). От голямо значение е правилното анализиране на посочените места, защото апаратите, независимо колко нови и модерни са, не отчитат сами регионите на интерес и тук квалификацията или по-скоро липсата на такава на работещите с апаратурата води до крещящи неточности. При измерване на костната минерална плътност на прешлените е много важно да бъде номериран правилно и оценен визуално всеки прешлен, за да може да бъде включен в анализа. Друга често срещана грешка е поставянето на диагноза само по 1 прешлен. Това е абсолютно недопустимо и най-малко два трябва да са прешлените в анализа, за да имаме право да поставим диагноза.

При измерване на костната плътност на бедрената шийка грешка е поставянето на диагноза по други участъци в измерването, като трохантерната плътност или триъгълника на Word.

Придобилото популярност название „измерване на цяло тяло” за костната плътност и диагностиката на остеопороза включва измерване на прешлени и бедрена шийка за всички пациенти, независимо от възрастта им. Това трябва да бъде строго разграничавано от Whole body измерването, което има за цел да установи разпределението на мастната тъкан, костната и мускулната маса в различни региони, и при възрастни не е стандарт за диагноза на остеопорозата. То е част от диагностиката при деца.

Правилното позициониране и липсата на артефакти в полето са основни изисквания за качествената дензитометрия.

Ежедневният контрол на качеството с фантом и проследяване на резултатите от него гарантират техническата точност на измерването.

Често поставян след измерване на КМП въпрос от пациентите е дали състоянието им е тежко. Тежестта на остеопорозата се определя не от стойността на Т-скора, а от наличието на фрактури. За съжаление вертебралните фрактури до 40% са недиагностицирани в целия свят. За установяването им е необходима профилна графия на прешлените и рентгенолог, който добре разграничава деформации от счупвания. Друга възможност за установяване на фрактурите с много по-малко лъчево натоварване е VFA, като при оценката се прилага полуколичествената вертебрална морфометрия на H. Genant[2].


Проследяване

Друг много отговорен момент е проследяването на еволюцията на костната плътност. Най-голяма грешка е сравняването на резултати от измервания на различни апарати. Това не е възможно поради различните бази данни на различните производители, т.е. различните референции, различие в типа на рентгеновия лъч и много други параметри.

При сравняването на един и същ апарат е важно да е идентична ротацията на крайника, защото при различна ротация грешката може да достигне до над 30%[3]. Когато сравняваме прешлените, е много важно да сравняваме еднакъв брой и едни и същи прешлени.

Всеки апарат и дори всеки оператор имат най-малка значима промяна в своята работа и това дали една измерена промяна в костната плътност е достоверна, трябва да бъде изрично посочено от анализиращия и даващ заключение специалист.

Изброените по-горе грешки са честа причина освен за погрешно поставяне на диагноза, но и за неправилно отчитане на ефекта от терапията, т.е. неотговарящи на лечението или фалшиво подобрени.

ТBS (trabecular bone score) e относително нов допълнителен метод в диагностиката на остеопорозата. Той отчита хомогенността в телата на прешлените и е добър предиктор на фрактурния риск. Според последните препоръки на ISCD, TBS може да се използва само в комбинация с FRAX[4] или BMD за оценка на риска от фрактури при постменопаузални жени и възрастни мъже и не може да се използва за проследяване на ефекта от лечението. Това е добър предиктор на риска от големи фрактури при пост­менопаузални жени със захарен диабет тип 2[7].


Оценка на фрактурен риск

Лечението на остеопорозата има за цел да намали риска от счупвания при минимална травма. Затова е важна оценката на този риск и лечение само по Т-скора е грешка в изкуството. Трябва да се оценят множество рискови фактори – наличие на фрактура при минимална травма, родител с бедрено счупване, ниско телесно тегло, ранна менопауза, естрогенен или андрогенен дефицит, употреба на медикаменти, повлияващи костната плътност, съпътстващи заболявания, повлияващи костния метаболизъм, алкохолна и тютюнева злоупотреба, калциев и витамин Д дефицит, продължителна имобилизация.

От съществено значение е изключването на вторична остеопороза, защото в практиката дефицитът на витамин Д (т.е. остеомалацията) е често срещана. Не са редки вторичният хиперпаратиреоидизъм, а с насоченото изследване на пациентите все по-често и рано се диагностицират първичен хиперпаратиреодизъм и ренална хиперкалциурия. Ако тези състояния не се идентифицират навреме, често лечението е недостатъчно ефективно. Затова при началното оценяване на пациентите трябва да се изследват ПКК, калций, фосфор, алкална фосфатаза и креатинин, бетакрос лапс, ниво на витамин Д и паратхормон, ТСХ, общ белтък и албумин, 24-часова урина за калциева екскреция. Предвид това, че често пациентите ни са много възрастни и с ниска мастна маса, важно е да се оценява бъбречната функция (гломерулната филтрация) по формулите, съобразно с възрастта и теглото. Това е от голямо значение както за търсене на вторична остеопороза, така и при лечение с бифосфонати. Комплексната оценка на фрактурния риск трябва да бъде цел на добрите специалисти.


Продължителност на лечението

Точна и добре мотивирана трябва да бъде и преценката за продължителността на лечение. То почти никога не е за цял живот. Както недостатъчното лечение, така и излишно продължителното може да доведе до нежелани резултати, например атипични фрактури и остеонекроза на челюстта. Тази оценка се базира на повлияването на костната плътност и наличие на нови фрактури в хода на лечението (разбира се, поне след една година лечение). Според много международни[5,6] и българските препоръки, съвместно на дружествата по ендокринология и по ревматология[1], продължителността на лечение е средно 3-5 год. и след този период тя трябва да се преоцени. За лечение с рекомбинантен паратхормон продължителността е до 2 год. и никога повече. Ако след този период фрактурният риск се прецени като нисък, лечението се спира за период от 2-5 год., но суплементацията с калций и витамин D продължава в оптимални дози. Лечението не се спира след 5-годишен период при наличие на един от следните фактори: предшестваща фрактура на прешлени или бедро, Т-скора на бедрена шийка или общо бедро в края на периода ≤-2.5 SD, висок фрактурен риск поради неотстраними увреждащи фактори, напр. провеждано лечение с глюкокортикоиди или наличие на няколко големи рискови фактори. В този случай лечението може да се продължи за максималния срок от време, в който е проучвана ефективността и поносимостта на дадения медикамент. Лечението с антиостеопорозни медикаменти се рестартира при наличие на едно от следните обстоятелства:

  • Настъпване на нова голяма фрактура.
  • Повишаване на beta-CrossLaрs над горната граница за пременопаузални жени (>0.5).
  • Спад на КМП с над 0.030 g/cm2 на прешлени и бедрена шийка.

Както при началото на лечение, така и при спиране и рестартиране оценката на риска трябва да бъде строго индивидуализирана.

Независимо от относителната простота на лечението, еднаквата доза и неголям брой медикаменти, диагнос­тиката и лечението на остеопорозата са истинско предизвикателство и изискват широки и задълбочени познания във вътрешната медицина и костните метаболитни заболявания, клиничната дензитометрия, изобразителната диагностика на костите, както и задълбочено клинично мислене.
  
   

  

  

   
книгопис:
1.    Препоръки за добра практика по остеопороза, Българско дружество по ендокринология и Българско дружество по ревматология, МЗ, София, 2013
2.    Genant HK, Cooper C, Poor G et al. Interim report and recommendations of the WHO Task force for osteoporosis. Osteoporos Int, 10, 1999, 259-264.
3.     Goh JCH., S. L.Low, K. Bose. Effect of femoral rotation on bone mineral density measurements with dual energy X-ray absorptiometry, Calcified Tissue International, November 1995, Vol 57, Issue 5, pp 340-343
4.    Kanis, JA. FRAX: WHO fracture risk assessment tool. 2008 http:// www.shef. ac. uk/ FRAX.
5.     National Institute for Health and Clinical Exellence. Osteoporosis: fragility fracture risk. Short clinical guideline – CG146, Evidence and recommendations, August 2012.
6.     NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. – JAMA, 2001, 285(6), 785-795.
7.    Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry, 2015.
8.    World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. In: Report of a WHO Study Group. WHO Technical Report Series 843, 1994 Geneva, p 1-20.