Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2016

Пневмонии, придобити в обществото

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Ваня Юрукова, дм
Клиничен център по белодробни болести, СБАЛББ "Св. София" ЕАД, МУ – гр. София


Резюме

Пневмонията, придобита в обществото (ППО), е често инфекциозно заболяване със значителна заболеваемост и смъртност.

Най-чест етиологичен агент на ППО в доболничната помощ е S. pneumoniae, последван от Mycoplasma и Legionella. Клиничното протичане на ППО от типични причинители се характеризира с остро начало, по-тежко протичане, по-изразена физикална находка, пропорционалност на физикалната и рентгеновата находка и изразени биохимични промени. Атипичните ППО са с по-леко протичане, по-добра прогноза, по-оскъдна физикална находка, непропорционалност на рентгенологичната и физикална находка, по-слабо изразени биохимични промени и наличие на екстрапулмонални симптоми.

Лечението на инфекциите на долните дихателни пътища е етиопатогенетично и съобразено с разработените консенсуси. Подходът е предимно емпиричен, съобразен с регионалната резистентност на микробиологичните патогени. Комбинирана антибио­тична терапия се препоръчва при тежко протичащо заболяване и при придружаващи страдания.

Пневмонията се дефинира като остра инфекция на белодробния паренхим, която протича с:

  • Поне два от следните симптоми: температура, втрисане, остра каш­лица (със или без експекторация) или хронична кашлица с промяна в цвета на храчките, плеврални болки, задух.
  • Аускултаторни данни за пневмония (крепитации или късни инспираторни пукания/влажни звънливи хрипове на ограничен участък, бронхиално дишане).
  • Нови инфилтративни промени в рентгенограмата на гръдния кош, за които няма друго обяснение (белодробен оток или инфаркт)[1].

Честотата на различните причинители е в зависимост от възрастта, придружаващите заболявания, рисковите фактори, тежестта на пневмонията, годишния сезон (Табл. 1)[2,3].

Taблица 1: Етиологични условия и/или рискови факори, свързани със специфични патогени при ППО

Условие

Чести патогени

Алкохолизъм

 

ХОББ и/или тютюнопушене

 

Аспирация

 

Белодробен абсцес

 

 

Експозиция на бани или птичи екскременти

Експозиция на птици

Експозиция на зайци

Експозиция на фермерни животни или раждали котки

HIV инфекция (ранно)

HIV инфекция (късно)

 

 

 

Престой в хотел или круиз до 2 сед.

Пътуване или резиденция в Югозападни САЩ

Пътуване или резиденция в Югоизточна или Източна Азия

Грип в обществото

 

Кашлица над 2 сед. или последващо повръщане

Структурни белодробни заболявания (в т.ч. бронхиектазии)

 

Приложение на инфекциозни медикаменти

 

Ендотрахеална обструкция

 

Биотероризъм

Streptococcus pneumoniaе, орални анаероби, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter sp., Mycobactrium tuberculosis

Haemophillus influenza, Ps. аeroginosa, Legionella sp., S. pneumonia, Moraxellа catarrhalis, Chl. pneumoniae.

Грам-отрицателни чревни бактерии, орални анаероби

MRSA, орални анаероби, ендемична микотична пневмония, M. tuberculosi, атипични микобактерии.

 

 

Histoplasma capsulatum

Chlamydophila psittaci

Francisella tularensis

 

Coxiella burnetti

S. pneumoniae, H. influenza, M. tuberculosis

Същите, както по-горе + Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, атипични микобактерии (най-вече Mycobacterium kansasi), P. aeroginosa, H. influenza

Legionella species

Coccidioides species, Hantavirus

 

Burkholderia pseudomallei, птичи грип, SARS

Influenza, S. pneumonia, Staphylococcus aureus, H. influenzae

Bordetella pertussis

 

 

Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

 

S. aureus, Anaerobes, M. tuberculosis, S. Pneumonia

 

Anaerobes, S. pneumonia, H. influenza, S. Aureus

Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Francisella tularensis

  

В зависимост от клиничната картина ППО се делят на типични и атипични пневмонии (ПАП).

Най-практична е класификацията на базата на анатомичната локализация и начина на разпространение или на базата на етиологичния агент при идентификация[1-3].


Етиология и патогенеза

S. pneumoniaе е причинител на около 2/3 от етиологично доказаните случаи[1-4]. Други чести причинители са Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus и Moraxella catarrhalis[5]. Стафилококова пневмония се установява при новородени, възрастни, носители на хронична патология и при имуносупресирани.

Грам-негативните ППО са сравнително редки, предимно при хора с придружаващи болести – ХОББ, бронхиектазии и други хронични пулмопатии. Предразполагащи условия са захарен диабет и алкохолизъм.

По-често се наблюдават като причинители на нозокомиални пневмонии, при по-възрастни пациенти, с предшестващо антибиотично или имуносупресивно лечение, при състояния, благоприятстващи пенетрацията на бактерии в долните дихателни пътища, като интубация, трахеотомия, аспирация на стомашно съдържимо при поставена сонда и др.[5].

От атипичните причинители най-чести са Mycoplasma pneumoniае и Chla­my­dophila pneumonia[8,9]. Legionella spp. се наблюдава в определени географски зони и има тенденция за проява при експозиция[6].

Най-чести изолирани микроорганизми от храчка в България са: S. pneumoniae – 35.7%; S. aureus – 20.6%, Klebsiella spp. – 16.0%, M. catarrhalis – 15.7%, H. influenzae – 7.3%, други – 4.8%. При възрастни пациенти атипични причинители са идентифицирани в 20-30% от всички случаи с ППО[7].


Клинична характеристика на ППО

В клиничното протичане на ППО се наблюдават следните синдроми[3,4]:

Бронхобелодробен синдром – кашлица (над 90%), диспнея (66%), повишено количество и/или променен цвят на храчките (66%), плеврална болка (50%)[1].

Фебрилно-интоксикационен синдром – повишена температура, астено-адинамичен синдром, главоболие, ставно-мускулни болки, нереспираторна симптоматика (доминира при по-възрастни – промени в съзнанието).

При физикално изследване се установява усилен гласов фремитус при наличие на инфилтрат. При аускултация се долавят влажни хрипове (късни инспираторни пукания), отслабено или липсващо дишане, бронхиално дишане, бронхоегофония и плеврално триене[8].

Пневмония се подозира при наличието на поне един от следните симптоми: локализирана аускултаторна находка, диспнея, тахипнея, сърдечна честота >100 уд./мин., фебрилитет >4 дни.

Някои клинични белези могат да насочат към етиологичния агент на заболяването (Табл. 2)[9].

Taблица 2: Клинична характеристика на ППО

Условие

В полза на типична бактериална пневмония или Legionella pneumonia

Свръхостро начало.

Септичен шок.

Липса на симптоми от горните дихателни пътища.

Начало със заболяване на горните дихателни пътища, последвано от остро влошаване предполага вирусна инфекция с бактериална суперинфекция.

Левкоцитен брой >15 000 или ≤6 000 клетки/mm3 с поява на млади клетки – тех­ни предшественици.

 

В полза на атипична бактериална (Mycoplasma или Chlamydophila) пневмония

Липса на фактори, които са в полза на типична бактериална пневмония.

Фамилен кластер.

Персистираща кашлица >5 дни без остро влошаване.

Липса на експекторация.

Нормално или леко повишен брой на левкоцити.

 

В полза на небактериална (вирусна) пневмония

Липса на фактори в полза на бактериална пневмония.

Контакт с болни.

Симптоми от горните дихателни пътища.

Мозаични белодробни инфилтрати.

Нормално или леко повишени левкоцити.

Прокалцитонин ≤0.1 µg/l.

 

В полза на грипна пневмония

Липса на фактори, които са в полза на бактериална пневмония.

Грип в обществото.

Внезапна поява на грипоподобен синдром.

Положителен серологичен тест за грипен вирус.

   

В клиничното протичане на типичните и атипичните пневмонии има различия, които са отразени в Табл. 3.

Таблица 3: Различия в клиничното протичане на ППО от типични причинители и атипични ППО

Типични ППО

Атипични ППО

Остро начало.

По-тежко протичане.

По-изразена физикална находка.

Пропорционалност на физикалната и рентгеновата находка.

Изразени биохимични промени.

По-остро начало.

По-леко протичане, по-добра прогноза.

По-оскъдна физикална находка.

Непропорционалност на рентгенологичната и физикална находка.

По-слабо изразени биохимични промени.

Екстрапулмонални симптоми.

      


Диагноза на ППО

Диагнозата се базира на клиничните данни, наличието на инфилтрат при рентгенография или друго образно изследване и евентуално микробиологични данни.

При пневмококова пневмония рентгенологичното изследване е патогномонично с хомогенно засенчване, което може да е сегментно или лобарно (Фиг. 1). Наблюдават се обаче и атипични пневмококови пневмонии с характеристика на лобуларни или бронхопневмонии[11].

Фигура 1: Рентгенови промени при пневмококова пневмония

При Грам-отрицателни пневмонии характерен рентгенов белег е набъбването на интерлобарната фисура, свързано с промените на белодробния обем в резултат на акумулация на повишено количество възпалителен ексудат. При пневмония, причинена от Haemophillus influaenza, се наблюдават бронхопневмония или зони на лобарно или лобуларно уплътняване[10].

При M. pneumoniae на КАТ на гръден кош се наблюдават промени тип ”матово стъкло”, консолидация, задебеляване на бронхиалната стена, центролобуларни нодули, задебеляване на интерлобуларните септи, плеврални инфузии, мозаични промени, блокиран газ и лимфаденопатия. Тези изменения са неспецифични за МР пневмония, но се счита, че задебеляването на бронхиалната стена и центролобуларните нодули са характерни за диагнозата[13].

Рентгенографията при пневмония от Chl. pneumoniae показва множество инфилтрати, като по-обичайно се ангажират долните дялове[14,15].

Изследване на CRP >100 mg/L силно повишава вероятността за ППО.

Микробиологично изследване на храчка се назначава при гнойна експекторация при нелекувани с антибиотици пациенти, във всички случаи на тежка пневмония или при липса на подобрение от лечението.

Хемокултурите са положителни при 20-25% от хоспитализираните с пневмококова пневмония, в някои случаи при пневмония от H. influenzaе и Рs. aeruginosa и много рядко при Mor. сatarralis[6].

Трансторакална тънкоиглена аспирация може да се приложи само при затегнати случаи с ограничен инфилрат и безрезултатна диагностика. Транс­бронхоскопска четкова биопсия и БАЛ са метод на избор при липса на резорб­ция[3,4,10,12].

Уринарен антигенен тест показва висока специфичност към S. pneumoniae и L. рneumophila. Тези тестове имат по-висока диагностична стойност при пациенти с по-тежко заболяване[10].

На базата на PCR респираторните вируси се идентифицират в 20-40% от хоспитализираните пациенти.

Директният флуоресцентен тест за антитела към грип и RSV изисква 2 часа. Може да се прилага и при серотип H5N1.

Дефиниране на инфекция М. pneumoniae се базира на серологични данни за четирикратно нарастване на титъра (РСК или РПХА) или сероконверсия или сигнификантно нарастване на IgG по време на конвалесцентната фаза в сравнение с острата фаза[13].

Cl. pneumoniae може да се изолира от фарингеални тампони, храчки, бронхиални аспирати или БАЛ течност и плеврален пунктат, чрез инокулация в яйчно-жълтъчния сак на жизнеспособни кокоши ембриони или бели мишки. Разработен е индиректен имунофлуоресцентен тест за директно определяне на Cl. pneumoniae в клинични проби, при които се използват моноклонални антитела[14-16]. PCR предлага бърза диагноза, но той и другите тес­тове за амплификация на нуклеинова киселина не са стандартизирани.

Микроимунофлуоресцентният тест (MIF) е високоспецифичен и чувствителен и позволява определянето на специфичните IgG, IgM, IgA. Друг серологичен метод е ензимният имуносорбентен тест (ELISA) и неговите модификации[15].

L. pneumophila се изолира от различен материал – плеврален ексудат, кръв, екскременти чрез метода директна имунофлуоресценция. Диагнозата се основава на сероконверсия с техника непряка имунофлуоресценция[10].


Диференциална диагноза

ППО трябва да се отдиференцира от други подобни заболявания, които протичат с абнормална рентгенова картина: застойна сърдечна недостатъчност с вироза, аспирационна пневмония, белодробен инфаркт, остра екзацербация на белодробна фиброза, остра екзацербация на бронхиектазии, остра еозинофилна пневмония, хиперсензитивен пневмонит, бело­дробни васкулити, кокаин-индуцирано белодробно увреждане и други състояния с нормална торакална рентгенография, като остра екзацербация на ХОББ, грип, остър бронхит, пертусис и астма с вироза[1].


Усложнения

Рискови фактори за усложнения при пациенти над 65 години са наличие на ХОББ, диабет или сърдечна недостатъчност, предишна хоспитализация в рамките на една година, прием на кортикостероиди, антибиотично лечение през последния месец, обща отпадналост, обърканост/нарушено съзнание, пулс >100/мин., температура над 38оС, дихателна честота >30 уд./мин., кръвно налягане <90/60. Наличие на диабет или бронхиална астма повишават риска при пациенти под 65 години. Независимо от възрастта рискови групи са пациенти със злокачествено, чернодробно или бъбречно заболяване, както и имуносупресирани[10].

Локални усложнения се наблюдават в 5-8% и са белодробен абсцес при инфекции от пневмококи тип III в случаи, когато антибиотичното лечение е недостатъчно; ателектаза на част или цял лоб, която, ако не е коригирана, преминава във фиброза; пурулентен плеврит с персистиране на болката, белези и симптоми на голям плеврален излив с пурулентен ексудат. Рядко инфекцията може да дифундира и да се развие серозен перикардит.

При липса на лечение може да се наблюдават далечни усложнения, като отит, артрит, менингит, ендокардит, септицемия, паралитичен илеус, чернодробна или бъбречна недостатъчност при предразположени пациенти, хиперосмоларна кома при диабетици, сърдечна недостатъчност перикардиопатия.


Лечение

Началната антибиотична терапия по правило е емпирична и в повечето случаи широкоспектърна. Изборът не винаги е лесен и се основава на няколко основни критерия: вероятни причинители според тежестта на пневмонията и допълнителни рискови фактори, честота на резистентност, предварителна употреба на антимикробни средства, съобразяване с поносимостта и токсичността при конкретния болен.

За пациенти без придружаващи заболявания или скорошна употреба на антибиотици се препоръчва приложение на цефалоспорини или макролиди. При риск за резистентност на S. pneumoniae е удачна употребата на хинолони или β-лактами плюс макролиди. За амбулаторни пациенти с придружаващи заболявания гайдлайните препоръчват levofloxacin или moxifloxacin самостоятелно или β-лактами плюс макролиди. За хоспитализирани пациенти се препоръчва емпирично лечение с хинолони или β-лактами плюс макролиди[1,3,4,10,12].

При свръхчувствителност макролидите (азитромицин, кларитромицин, еритромицин или рокситромицин) са добра алтернатива при ниска пневмококова резистентност към макролиди[1].

Секвенциална антибиотична терапия се препоръчва при всички пациенти със среднотежка пневмония.

Времето за преминаване от парентерална към перорална терапия не е точно определено и преценката е на клинициста. Водещото е повлияване на клиничните белези.

При установяване на етиологичен причинител лечението се провежда спрямо антибиограма. В Табл. 4 са дадени насоки на ERS за лечение при изолиране на етиологичен причинител[3].


Профилактика на ППО

Профилактиката се осъществява чрез противогрипна ваксина, пневмококова ваксина и хемофилусна ваксина.

Противогрипната ваксина се модифицира ежегодно. Тя съдържа три щама от грипен вирус: вирус А(H3N2), вирус А(H1N1) и вирус В. Нейното приложение при възрастни до 65 год. предпазва от развитие на заболяване в 67-90%, а при по-възрастни осигурява по-леко протичане на заболяването и намалява възможността от развитие на пневмонии[17]. В САЩ резултатите от нейното приложение намалява смъртните случаи от грип и усложненията в 27-54%[17].

Съществуват три типа пневмококови ваксини – капсуларна полизахаридна (използва се при възрастни и деца в риск), протеин-полизахаридна конюгатна (при новородени, деца и възрастни над 50 год.) и протеин-базирана (във фаза на проучване)[18].

Препоръките на СЗО са за включване на хемофилусна ваксина в Националните имунизационни програми.

Проучвания показват безопасност и ефикасност на конюгираната ваксина за H. influenzaе. В България се препоръчва имунизация на всички деца, навършили 2 мес. до 5 год., и при спленектомия за профилактика на инфекции, причинени от H. influenzaе[1].

 

 
 
   
книгопис:
1.    Пневмонии, придобити в обществото. Актуални насоки за поведение при възрастни. Становище на българската работна група БДББ. София, 2007 г. 32 стр.
2.    H1act infections – Full version. Clin Microbiol Infect 2011;17(Suppl. 6):E1–E59.
3.    Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26:1138–80.
4.    Johansson N., Kalin M., Tiveljung-Lindell A., Giske C., Hedlundl J. Etiology of Community-Acquired Pneumonia: Increased Microbiological Yield with New Diagnostic Methods. CID 2010;50:202-9.
5.    Holter J.C., Muller F., Bjorang O., et al. Etiology of community acquired pneumonia and diagnostic yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway. BMJ Infectious diseases 2015; 15: 64.
6.    Кантарджиев Т. Етиология на бактериалните пневмонии, придобити в обществото (ППО), лекарствена резистентност и серотипове на причинителите. Мединфо 2012;12:28-30.
7.    Musher D. M., Thorner A.R. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014; 371:1619-28.
8.    Lui G., et al. Role of atypical pathogens among adult hospitalized pathients with community-acquired pneumonia. Respirology 2009; 14(8): 1098-105.
9.    Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzuelo A., et al. Infectious Disease Society of America/ American thoracic Society Consensus Guidelines on the Managemet of community acquired pneumonia in adults. Clin Inf Dis 2007; 44:S27-72.
10.    Wunderink R.G., Waterer G.W.Community-acquired pneumonia. NEngJMed 2014; 370:543-51.
11.    Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64 Suppl 3:1-55.
12.    Atkinson T.P., Balissh M.F., Waites K.B., et al. Epidemiology, clinical manifestation, pathogenesis and laboratory detection of Mycoplasma pneumonia infections. FEMS Microbiol Rev 2008; 32:956-73.
13.    В. Юрукова, Ст. Иванов. Инфекции, предизвикани от Chlamydia pneumoniae. Пневмология и фтизиатрия 1996;31, №3:2-67.
14.    Юрукова, Ст. Иванов, Г. Попов. Клинико-рентгенологична характеристика характеристика на пневмония, причинена от Chlamydia pneumoniae. Пневмология и фтизиатрия 1996; 31, №4:36-43.
15.    Blasi F., Cosentini R. Laboratory diagnosis. In: Chlamydia pneumonia Infections. Allegrа L. et Blasi F. edts. Spinger, 1996, 10-14.
16.    Aron A.Acute respiratory infections and influenza vaccine for 1999/2000. Common Dis Rep 1999; 9: 87-90.
17.    Goldblatt D., Southern J., Andrews N. et al. The immunogenicity of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine versus 23-valent polysaccharide vaccine in adults aged 50-80 years. Clin Infect Dis 2009:49(9):1318-25.