Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2016

Псориатичен артрит

виж като PDF
Текст A
д-р Камен Клинканов, д-р Димитър Клинканов
МБАЛ ЦОХ, гр. Плов­див, Ревматологично отделение


Псориатичният артрит (PsA) е хронично ставно възпаление, което се среща при най-малко 5% от пациентите, страдащи от кожен псориа­зис. Асоциацията между псориазиса и артрита е наблюдавана за пръв път в средата на 19-ти век, но клиничното диференциране на псориатичния от ревматоидния артрит (RA) е станало възможно едва през 1960 г.

В мнозинството от случаите болест­та се представя като серонегативен олигоартрит при пациенти с кожен псориазис.

Рядко, но специфично се засягат дисталните интерфалангеални стави (ДИФ) с развитие на мутилиращ артрит.

Тъй като около 50% от пациентите с PsA развиват спондилоартропатия, асоциирана с H LA B-27, болестта е класифицирана в групата на серонегативните спондилоартропатии.

Епидемиология

Честотата на възникване на псориатичния артрит (PsA) сред общата популация е около 1%. Бялата раса се засяга по-често. Съотношението между боледуващите жени и мъже обикновено е 1:1.

Интерес представлява разпределението според клиничните подгрупи: жените са по-често засегнати, когато доминиращ в клиничната картина е симетричният полиартрит (наподобява RA) и обратно – в случаите на преобладаващ спондилит съотношението мъже:жени е 3:1.

Типично PsA се развива при хора на възраст 35-55 год., но може да се появи във всяка възраст. Ювенилният псориатичен артрит най-често дебютира на 9-11-годишна възраст.

Честотата на псориатичния артрит у болни с кожен псориазис варира от 5-30%.

В края на 20-ти век се отчита интересна асоциация на псориазиса с HIV инфекция. При еволюция на умерен кожен псориазис към еритродермия в хода на тежък псориатичен артрит се предполага HIV инфекция.


Етиология и патофизиология

Етиологията на PsA все още е неизвестна. В последните десетилетия е натрупана много нова информация, предимно свързана с генетичните, инфекциозните и имунологичните фактори, участващи в появата и прогресията на заболяването. На базата на тези нови проучвания етиопатогенетичните фактори се групират, както следва:

1. Генетични: Генетичните фактори играят важна роля по отношение на предиспозицията към кожен псориазис и псориатичен артрит. Около 40% от пациентите с някое от тези страдания са фамилно обременени (болни роднини по първа линия).

Установени са следните по-важни генетични локуси, свързани с типа на протичане на PsA:

  • Псориатичен артрит: HLA-B7, HLA- B27, HLA-DR4.
  • Псориазис и псориатичен артрит: HLA-Cw6, HLA-B13, HLA-B17, HLA-B57.
  • Предиктори на прогресията на заболяването: HLA-B39, HLA-B27 при наличие на HLA-DR7.
  • Протективни: HLA-B22.

Следните асоциирани генни полиморфизми са тясно свързани с развитието и прогнозата на кожния псориазис и псориатичния артрит:

  • Промоутър на TNF-a.
  • Рецептори на IL-12 , IL-23. Доказано е, че псориатичният артрит е силно асоцииран с IL-12B.

2. Имунологични: Хуморалният имунитет играе важна роля при болните с псориатичен артрит. Доказани са автоантитела към ядрени антигени, цитокератини, епидермални кератини. Ставните лезии при PsA са резултат на автоимунно възпаление, медиирано от активиране на комплемента. Синовиалната хиперплазия и мононуклеарната инфилтрация наподобяват патохистологичната картина на ревматоидния артрит (РА).

Все пак при псориатичния артрит синовиалната хиперплазия е по-слаба, макрофагите са по-малобройни, а васкуларизацията е по-изразена. Синовиалните фибро­бласти са с повишена пролиферативна активност и секретират големи количества IL-1 и IL-6.

3. Инфекции: Предполагаема е ролята на някои вирусни и бактериални инфекции за отключване или обостряне на псориазиса и PsA. Например пустулозният псориазис често е следствие на стрептококова инфекция. Добре известна е ролята на HIV инфекцията за обострянето на псориазиса и PsA.

4. Травма: Някои проучвания доказват ролята на физическата травма за появата на артрит и акроостеолиза у пациенти с кожен псориазис.


Клинична картина

1. Анамнеза: В 60-80% от случаите кожният псориазис предшества PsA с около 10 години. В около 15-20% PsA предхожда кожния псориазис и в този случай фамилната анамнеза има решаващо значение. Много рядко кожният обрив и артритът започват едновременно. В болшинството от пациентите началото на ставния синдром е постепенно, само в 30% дебютира като остър артрит. Основни предиктори за развитие на PsA при пациенти с кожен псориазис са нокътни промени и масивни кожни лезии.

2. Физикален статус: Ставният синдром се манифестира по няколко основни форми:

а. Асиметричен олигоартрит.

б. Симетричен полиартрит.

в. Дистална интерфалангеална артропатия.

г. Мутилиращ артрит.

д. Спондилоартрит със или без сакроилиит.

Ентезопатията също е типична проява на PsA особено в региона на Ахилесовото сухожилие. В около 35% от болните се установява дактилит (пръсти наденички). Липсата на положителен РФ и ангажирането на ДИФ стави потвърждават диагнозата.

По кожата на пациентите се наблюдават както типичните псориатични плаки, така и пустулозна форма или тежка еритродерма. Вече беше отбелязано, че колкото по-тежки са кожните лезии, толкова по-често се развива PsA.

Екстраартикуларни прояви: В 30% от пациентите се наблюдава засягане на очите: 20% – конюнктивит и около 7% – преден увеит. Около 40% от болните с увеит са със сакроилеит и HLA-B27 позитивни.

Много рядко се развива възпаление на аортния корен с оформяне на Ао инсуфициенция. Рядко може да се развие и вторична амилоидоза.


Изследвания

1. Лабораторни изследвания – най-характерни за активния псориатичен артрит са завишените СУЕ и C-реактивен протеин.

2. Имуногенетични изследвания – HLA типизиране (виж патогенеза).

3. Образни изследвания:

  • Рентгенография на периферни стави – най-характерни са деформациите на ДИФ ставите, наподобяващи образ на „перодръжка в мастилница”.
  • Рентгенография на аксиален скелет –
    по-често асиметричен сакроилеит. Типични са големи, асиметрични синдезмофити (интервертебрални костни мостове) в трите дяла на гръбначния стълб.
  • Ултразвукова диагностика – използване на Power Doppler за визуализиране на задебеляване на сухожилието на m. quadriceps femoris.
  • КТ и ЯМР – използват се за доказване на сакроилеит, синовиит и ентезит.


Диагноза

Валидизирани са класификационните критерии CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis):

  1. Активен кожен псориазис (2 точки).
  2. Анамнеза за кожен псориазис (1 т.).
  3. Анамнеза за кожен псориазис при родственик на пациента (1 точка).
  4. Дактилит (1 точка).
  5. Негативен ревматоиден фактор (1 т.).
  6. Нокътна дистрофия (1 точка).

За поставяне на сигурна диагноза е необходим скор от 3 или повече точки.


Терапия

Клиничната хетерогенност на псориатичния артрит представлява предизвикателство пред лекуващия специалист относно избора на най-ефективно лечение. Към момента съществуват няколко препоръчителни терапевтични алгоритми, предложени от международни групи.

Препоръки на EULAR (European League Against Rheumatism):

  1. НСПВС намират приложение за облекчаване на болковия синдром.
  2. В ранните стадии на активния псориатичен артрит се започва лечение с болестмодифициращи антиревматични лекарства (БМАРЛ). Това са метотрексат, сулфасалазин и лефлуномид.
  3. Ако пациентът с псориатичен ар­трит има и активен кожен псориазис, предпочитание се отдава на терапия с метотрексат или с другите БМАРЛ.
  4. Приложението на локални кортико­стероидни инжекции трябва да се има предвид като помощно звено от терапията на псориатичния артрит; предпазливо отношение към системното приложение на КС.
  5. Когато активният псориатичен артрит не се повлиява адекватно от терапията с 1 или повече представители на синтетичните БМАРЛ след минимум 6 месеца и/или когато са налице НЛР се преминава към лечение с биологични препарати.
  6. Лечение с биологичен препарат се започва и при пациенти с активен дактилит и/или ентезит, които не се повлияват задоволително от НСПВС и локални КС инжекции.
  7. Лечение с биологичен препарат се препоръчва и при пациенти със засягане на аксиалния скелет с незадоволителен терапевтичен отговор към НСПВС.
  8. По изключение, терапия с биологичен препарат може да бъде първо средство на избор (без предшестващо лечение с БМАРЛ) при пациенти с висока активност на заболяването.
  9. Когато е налице незадоволителен терапевтичен отговор към един биологичен препарат, се преминава към друг медикамент от тази група.
  10. Когато се прави адаптиране на терапевтичната доза, трябва да се вземат предвид придружаващите заболявания на съответния пациент.

Цел на лечението – овладяване на възпалителния процес и постигане на клинична ремисия.

Ние ще представим в най-основни рамки групите лекарствени средства, намиращи приложение при лечението на псориатичен артрит.


НСПВС и кортикостероиди

Намират приложение всички групи НСПВС при липса на противопоказания.

Системното лечение на псориатичен артрит с КС е с противоречиви резултати. Препоръчва се единствено тяхното локално приложение в засегнатите стави.


Базисни средства

(Болест-модифициращи антиревматични лекарства)

  • Сулфасалазин – терапевтична доза 2-3 g/дневно.
  • Лефлуномид (Арава) – терапевтична доза 10-20 mg/дневно.
  • Метотрексат – първо средство на избор при лечение на псориатичен артрит. Терапевтична доза – 15-25 mg/седмично с последващ прием на фолиева киселина (след 48 часа).


Моноклонални антитела

(Биологични препарати):

  • ТНФ-инхибитори – към настоящия момент има пет одобрени медикамента от тази група: Инфликсимаб, Етанерцепт, Адалимумаб, Голимумаб и Цертолизумаб пегол.
  • ИЛ-12/ИЛ-23 инхибитори – в терапевтичната практика навлезе медикаментът Устекинумаб (човешко моноклонално антитяло, насочено срещу p40 субединицата на ИЛ-12 и ИЛ-23).
  • ИЛ-17 инхибитори – в проучвателна фаза се намира медикаментът Секукинумаб.


Други

Апремиласт – инхибитор на фосфодиестераза-4. Перорален препарат, одоб­рен през март 2014 г. от FDA.


Прогноза

Обикновено PsA протича умерено. В около 40% от случаите се развива тежък ерозивен, деформиращ артрит. Пациентите с PsA по-често развиват сърдечно-съдови усложнения, като артериална хипертензия, аортит или коронарит в сравнение с болните с чист кожен псориазис. Пациентите с псориатичен артрит по-често изявяват нежелани лекарствени реакции, свързани с базисната терапия: инфекции, хиперлипидемия, хепатотоксичност, стомашно-чревни прояви.
  
  
  

   
книгопис:
1.    FDA approves Otezla to treat psoriatic arthritis. US Food and Drug Administration. Available at http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm390091.htm. Accessed April 1, 2104.
2.    Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. Aug 2006;54(8):2665-73. [Medline].
3.    Reich K, Krüger K, Mössner R, Augustin M. Epidemiology and clinical pattern of psoriatic arthritis in Germany: a prospective interdisciplinary epidemiological study of 1511 patients with plaque-type psoriasis.Br J Dermatol. May 2009;160(5):1040-7. [Medline].
4.    Fitzgerald O, Winchester R. Psoriatic arthritis: from pathogenesis to therapy. Arthritis Res Ther. 2009;11(1):214. [Medline]. [Full Text].
5.    Nograles KE, Brasington RD, Bowcock AM. New insights into the pathogenesis and genetics of psoriatic arthritis. Nat Clin Pract Rheumatol. Feb 2009;5(2):83-91. [Medline]. [Full Text].
6.    Duffin KC, Chandran V, Gladman DD, Krueger GG, Elder JT, Rahman P. Genetics of psoriasis and psoriatic arthritis: update and future direction. J Rheumatol. Jul 2008;35(7):1449-53. [Medline]. [Full Text].
7.    Cargill M, Schrodi SJ, Chang M, Garcia VE, Brandon R, Callis KP, et al. A large-scale genetic association study confirms IL12B and leads to the identification of IL23R as psoriasis-risk genes. Am J Hum Genet. Feb 2007;80(2):273-90. [Medline]. [Full Text].
8.    Rozenblit M, Lebwohl M. New biologics for psoriasis and psoriatic arthritis. Dermatol Ther. Jan-Feb 2009;22(1):56-60. [Medline].
9.    Benson JM, Sachs CW, Treacy G, Zhou H, Pendley CE, Brodmerkel CM, et al. Therapeutic targeting of the IL-12/23 pathways: generation and characterization of ustekinumab. Nat Biotechnol. Jul 2011;29(7):615-24.[Medline].
10.    Husted JA, Thavaneswaran A, Chandran V, Eder L, Rosen CF, Cook RJ, et al. Cardiovascular and other comorbidities in patients with psoriatic arthritis: a comparison with patients with psoriasis. Arthritis Care Res (Hoboken). Dec 2011;63(12):1729-35. [Medline].
11.    Labitigan M, Bahce-Altuntas A, Kremer JM, Reed G, Greenberg JD, Jordan N, et al. Higher rates and clustering of abnormal lipids, obesity, and diabetes in psoriatic arthritis compared with rheumatoid arthritis.Arthritis Care Res (Hoboken). Oct 7 2013;[Medline].
12.    Siannis F, Farewell VT, Cook RJ, Schentag CT, Gladman DD. Clinical and radiological damage in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. Apr 2006;65(4):478-81. [Medline]. [Full Text].
13.    Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala C, Ash Z, Marzo-Ortega H, van der Heijde D, et al. European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann Rheum Dis. Jan 2012;71(1):4-12. [Medline].
14.    Brooks M. Ustekinumab approved for psoriatic arthritis in US, Europe. Medscape Medical News [serial online]. September 23, 2013. Medscape. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/811496. Accessed October 25, 2013.
15.    Kavanaugh A, Mease PJ, Gomez-Reino JJ, Adebajo AO, Wollenhaupt J, Gladman DD, et al. Treatment of psoriatic arthritis in a phase 3 randomised, placebo-controlled trial with apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor. Ann Rheum Dis. Mar 4 2014;[Medline].