Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2016

Доброкачествена хиперплазия на простатата

виж като PDF
Текст A
д-р Явор Семерджиев
МБАЛ „Доверие”, гр. София


Доброкачествената хиперплазия на простатата (ДПХ) е патологичен процес на разрастване на простатната жлеза. Когато това разрастване довежда до затруднено изпразване на пикочния мехур, то води до симптоми на дол­ните пикочни пътища. Предишните схващания, че клиничните изяви на ДПХ са в резултат единствено на увеличение на простатната жлеза, понастоящем се смятат за неточни. Последни проучвания показват, че голяма част от симптомите се дължат и на възрастови промени във функцията на детрузора.

Хистопатологично ДПХ се характеризира с увеличен брой на епителните и стромните клетки в областта на периуретралните жлези на простатата. Затова се смята, че е коректно да се говори за хиперплазия, а не за хипертрофия. Образуването на нови жлези се наблюдава през феталното развитие на индивида. Затова понастоящем съществуват теории за повторна индукция на клетъчния растеж като причина за разрастване на простатната тъкан. Не е установено обаче дали повишеният брой на клетките се дължи на епителна или стромна пролиферация, или на намаляване на апоптозата (програмирана клетъчна смърт). И двата процеса могат да доведат до натрупване на нови клетки в простатата. Изследва се ролята на различни медиатори в този процес, за които се смята, че могат да играят роля при клетъчното разрастване – андрогени, естрогени, растежни фактори и др. Установяването на точните механизми на клетъчното разрастване може да ни позволи откриването на механизми за предотвратяване развитието на заболяването.

Патофизиологията на ДПХ е многофакторна. Увеличението на простатната жлеза води до обструкция в началната част на уретрата и последващи компесаторни промени във функцията на пикочния мехур. За да преодолее обструкцията, пикочният мехур увеличава налягането по време на микция и впоследствие хипертрофира. В началото това води до детрузорна нестабилност и намален комплайънс, който клинично се изявява със симптоми на често уриниране, никтурия, императивни позиви за уриниране и инконтиненция. От клинична гледна точка тези симптоми ни показват наличен функционален капацитет на пикочния мехур, който след корекция на обструкцията води до обратно развитие на симптомите. С течение на времето в детрузора започва отлагане на фиброзна тъкан, която води до намаляване на детрузорния контрактилитет и по-нататъшното влошаване на микционните симптоми – намалена сила на уринната струя, непостоянна струя, двукратно уриниране, повишаване количеството на остатъчна урина. Краен стадий на този намален контрактиран отговор на мехура е ретенцията на урината.


Симптомите на долните пикочни пътища могат да бъдат разделени на: микционни, постмикционни и резервоарни.

  • Микционни: затруднено уриниране, слаба и вяла струя на урината, прекъсване на уринната струя, затруднено начало на уринирането.
  • Постмикционни: чувство за недоизпразване на пикочен мехур и изпускане на урина след микция.
  • Резервоарни: често уриниране, никтурия, императивни позиви за уриниране и инконтиненция на урината.

В клиничната практика са въведени различни валидирани въпросници, с цел количествена оценка на тези симптоми и оценка на повлияването им на качеството на живот, предизвикано от тези симптоми. Такива са: IPSS, ICIQ-MLUTS и DAN-PSS. IPSS отчита количествено дадения симптом, но не отчита влиянието на този симптом върху качеството на живот, това е довело до създаване на другите два въпросника. В клиничната практика е препоръчително използването на тези въпросници с цел по-лесно проследяване на пациентите при повторна визита. Посочените въпросници онагледяват симптомите на долните пикочни пътища, но не са специфични само за пациентите с ДПХ. Такива симптоми могат да имат и пациентите със стриктура на уретрата, склероза на мехурната шийка, рак на простата, свръхактивен пикочен мехур и др. За поставяне на диагноза ДПХ е необходимо извършването на физикални, лабораторни и образни методи на изследване.

Дигиталното ректално изследване установява приблизителния размер на простатната жлеза. Размерът на простатната жлеза не корелира с тежестта на симптомите, тежестта на обструкцията и изхода от терапията. То дава представа и за консистенцията на простатната жлеза, наличие на болезненост и туморни формации в простатната жлеза.

Различни проучвания показват, че увеличеният обем на простатната жлеза и свързаното с него увеличение на простатния специфичен антиген (ПСА) се асоциира с по-голяма вероятност за прогресия на ДПХ. ПСА се е доказал като маркер и за преценка обема на простатната жлеза. Стойностите на ПСА >1.6 ng/ml са свързани със 70% шанс за обем на простатната жлеза >40 ml. Затова това е един от основните критерии за започване на лечение с медикаменти, които намаляват обема на простатната жлеза. Освен маркер за обема на простатната жлеза, ПСА се използва и като маркер за прогресия на заболяването. Стойности на ПСА >1.4 ng/ml са свързани с по-голям риск от ретенция на урината и неуспех от започнатото симптоматично лечение.

Ехографското изследване на простатната жлеза може да бъде извършено трансабдоминално и трансректално. Трансректалното изследване е по-точно в сравнение с трансабдоминалното, но за целите на медицинската практика трансабдоминалната ехография е достатъчна. Друго преимущество на трансабдоминалната ехография е и възможността за изследване на пикочния мехур и горните пикочни пътища. При ехографското изследване на простатната жлеза се измерват размерът и нейната форма, наличието и степента на интравезикалния дял, дебелината на мехурната стена, остатъчната урина и състоянието на горните пикочни пътища. Както беше казано, размерът на простатната жлеза корелира с шанса за прогресия на заболяването. Ехографското изследване на интравезикалната протрузия също е показал връзка с находката от уродинамичните изследвания. Измерването на интравезикалната протрузия представлява дистанцията от основата на пикочния мехур до върха на интравезикалния лоб на простатата в сагитален срез. При наличие на интравезикална протрузия >5 mm шансът за доказване на наличие на обструкция при уродинамичното изследване е 94%.

Измерването на дебелината на мехурната стена също е важен периметър, който корелира с вероятността за обструкция. Самото измерване се извършва при наличие на поне 250 ml урина в пикочния мехур. Ехографски могат да бъдат измерени дебелината на мехурната стена (разстоянието между горната част на мукозата и адвентицията на пикочния мехур) и дебелината на детрузора (разстоянието между долната част на мукозата и адвентицията). При дебелина на дет­рузора >2 mm, измерен по предната мехурна стена, шансът за наличие на обструкция е 95%.

Наличието на остатъчна урина може да бъде свързано с наличие на обструкция, но е несигурен белег за наличието на такава. Количеството на остатъчна урина се определя както от обструкцията, така и от влошената функция на детрузора. Например при 50 ml остатъчна урина е доказано наличие на обструкция само при 63% от пациентите. Проследяването на количеството на остатъчна урина обаче е доказан начин за установяване на рис­ка от пълна ретенция на урина.

Урофлоуметрията е най-често използваният метод за доказване на обструкция в ежедневната медицинска практика. Параметърът, който в най-голяма степен онагледява обструкцията, е максималният уринен дебит. При стойности <10 ml/сек. шансът за наличие на обструкция е 85%. При стойности >15 ml същият е 38%. Урофлоуметрията е и доказан метод за мониториране на медикаментозното лечение при пациентите с ДПХ. Извършването на инвазивни уродинамични изследвания, каквито са цистонометрията и изследването на налягане/дебит, е показано при пациенти с пълна ретенция на урината, подлежащи на оперативно лечение.


Диференциалната диагноза на ДПХ включва:

  • Структура на уретрата.
  • Камък в уретрата.
  • Чуждо тяло в долните пикочни пътища.
  • Свръхактивен пикочен мехур.
  • Хипоконтрактилитет на пикочния мехур.
  • Неврогенни увреждания на пикочния мехур.
  • Тумор на пикочния мехур.
  • Нощна полиурия.
  • Простатит.
  • Инфекция на пикочните пътища и др.

Лечението на ДПХ е изчаквателно наб­людение, медикаментозно и оперативно. Изчаквателното наблюдение е подходящ метод при пациенти със случайно открито увеличение на простатната жлеза и липса на клинични и параклинични данни за обструкция на долните пикочни пътища. Изчаквателното наблюдение включва и промени в режима на пациента, като намаляване приема на течности вечерно време, избягване на преохлаждане, намаляване приема на кафе, алкохол и др., лечение на констипацията, уриниране в седнало положение и др.

Медикаментите, използвани за лечение на ДПХ, са от групата на алфа блокерите, 5-алфа редуктазни инхибитори, холинолитици и фитопрепарати. Решението за това, с какъв медикамент да се започне лечение, зависи от тежестта на симптомите, вида на преобладаващите симптоми (микционни, постмикционни и резервоарни) и шанса за прогресия на заболяването. Алфа-блокерите са показани за симптоматично лечение на пациенти с преобладаваща обструк­тивна симптоматика. Тази група медикаменти намаляват тонуса на гладката мускулатура на простатата и по този начин облекчават динамичната обструкция на долните пикочни пътища. При пациенти със смесена микционна и резервоарна симптоматика в последните години се наложи и комбинираната терапия с алфа-блокери и холинолитици. Важно е да се отбележи, че и двата типа медикаменти не повлияват прогресията на заболяването. При пациентите с риск от прогресия е показано лечение с 5-алфа редуктазни инхибитори. Тези медикаменти блокират използването на тестостерона от простатата, като по този начин намаляват хиперпластичните процеси. Белези за повишен шанс за прогресия на заболяването са стойности на ПСА >1.5 и обем на простатната жлеза >40 ml.

Хирургичното лечение е показано при пациенти с усложнени форми на ДПХ. Такива са хронично рецидивиращите уроинфекции, хематурия, неповлияваща се от лечение с 5-алфа-редуктазен инхибитор, камък в пикочния мехур, хронична бъбречна недостатъчност на базата на хронична обструкция на долните пикочни пътища, ретенция на урината, неповлияваща се от медикаментозно лечение. Хирургичното лечение е показано и при пациенти, нежелаещи да провеждат медикаментозно лечение. Съществуват различни техники за премахване на обструкцията на долните пикочни пътища. Към настоящия момент златен стандарт утвърдени от Европейската и Американската асоциация по урология са трансурет­ралната резекция на простатата при пациенти с обем на простатата до 90 g и отворената простатектомия, при пациенти над този обем. Тези два метода са доказали дълготрайния си ефект по отношение на рецидива на заболяването. Останалите съвременни техники все още се смятат за експериментални, тъй като няма достатъчно проведени проучвания, доказващи дълготрайния ефект от проведеното лечение. Този факт, разбира се, не е контраиндикация за тяхното приложение при наличие на желание от страна на пациента за такъв вид операции.