Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2016

Коректното използване на диагнозата eректилна дисфункция и възможностите за психо-сексуална терапия у нас

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Румен Бостанджиев, дм
Частен институт „Интер­акт” към Фондация „Сексуалност и здраве"


Увод

През последните десетилетия изследванията в областта на ерекцията и нейните нарушения лавинообразно нараснаха. Те придобиват все по-изразен интердисциплинарен характер в контекста на новата медицинска специалност Сексуална медицина[1]. За съжаление обаче, присъствието на психиатрите и психотерапевтите в този дискурс продължава да е смущаващо скромно в световен мащаб (Goldstain, I., 2007). Парадоксално е, че това се случва в условията на революционна промяна в съвременната наука за човека, предизвикана от фундаменталните открития в област­та на невронауките и науките за поведението[6]. В резултат – новите постановки за разбиране на сложното взаимодействие между човешкото съзнание, междуличностните отношения и процесите в организма сякаш не достигат до диагностичните клишета, с които продължаваме да мислим, когато става въпрос за ерекцията и нейните нарушения. Тук вездесъщо е понятието еректилна дисфункция (ЕД), което неохотно измества господстващата в миналото урологична стигма импотентност, запазвайки страховитото  въздействие.

Еректилната дисфункция (ЕД) се утвърди като единствената, политичес­ки коректна диагноза, позволяваща всяка „неспособност на мъжа да получи и задържи ерекцията си“[7] да бъде обявена за „медицински проблем“, преодолим с медицински средства – PDE5 инхибитори. Широкото разпространение на тази вяра безспорно се диктуваше от изключителните възможности за печалба, които тя даваше на фармацевтичната индустрия и медицинската гилдия. Днес обаче еуфорията около вълшебните хапчета постепенно отшумява и необходимостта от по-диференцираното използване на понятието ЕД става все по-належащa.


Осмисляне на диагнозата еректилна дисфункция

Целта на по-прецизното диагностично уточняване е ясно да се разграничат болестните увреждания в организма, които ограничават или правят невъзможна ерекцията, от значително по-честите ситуации на отсъстваща или прекратена ерекция при напълно здрави хора, които са в условия, неблагоприятни за сексуална активност (стрес, тревожност).

Въпросното разграничаване има важ­но прагматично значение за ежедневната клинична практика. То позволява ясно да се диференцират сферите на професионална активност на различните медицински специалисти – тези, в областта на сексуална медицина (уролози, ендокринолози, съдови хирурзи и др.), от тези, които притежават квалификация и опит в област­та на психо-сексуалната терапия (сексолози, психотерапевти, фамилни терапев­ти).

Ясното разграничаване на диагно­стичните понятия, които използваме за означаване на проблемите, свързани с ерекцията, би имало и значим профилактичен ефект. Така ще се избегне ятрогенизиращото въздействие на диагнозата ЕД, предлагана неуместно в огромен брой случаи, когато ерекцията е невъзможна или нестабилна при здрави хора, поради въздействието на неблагоприятни емоционални, междуличностни или ситуационни фактори.

Не на последно място, ясното обособяване на двете коренно различни състояния ще улесни използването на по-адекватни и специализирани терапевтични въздействия във всеки от различните случаи. Ако специалистите по сексуална медицина и тези по психо-сексуална терапия достатъчно добре познават терапевтичния арсенал на своите колеги, взаимното насочване на пациенти и съвместната клинична практика би повишила съществено ефективността на помощта, която предлагаме.


Кога е уместно използването на диагнозата eректилна дисфункция?

В медицинската литература е прието под понятието „дисфункция“ да се разбира състояние, което е свързано с болестно увреждане на организма, водещо до нарушение на определена негова функция. В случая еректилната функция се определя като способност на мъжа „да получава и/или задържа достатъчна ерекция“.

Ако се опитаме да анализираме по-задълбочено какво е необходимо за пълноценната ЕД, то здравият организъм (изправният хардуер) е само една от предпоставките. С не по-малко значение обаче е и софтуерът или това, което в съвременната сексологична литература е прието да наричаме сексуална интелигентност[2].

Диагнозата ЕД е коректно да бъде използванa единствено в случаите, когато имаме неоспорими клинични данни за наличието на болестни процеси  – съдови, ендокринни, неврологични, травматични и др., които създават пречка за постигане и поддържане на пълноценна ерекция.

Обикновено тези болестни нарушения настъпват бавно и необратимо, като водят до ограничаване или загуба на всяка възможност за ерекция, без значение дали тя е спонтанна, при еротично взаимодействие със сексуална партньорка, при самозадоволяване или при някакви други обстоятелства. Диагностичните възможностите на съвременната сексуална медицина позволяват различните болестни нарушения на ерекцията ясно да бъдат обективирани и доказани. Подобни нарушения е по-вероятно да се установят при сравнително по-възрастни мъже и наличие на други съпътстващи заболявания като хипертонична болест, захарен диабет, прием на различни медикаменти или наркотични средства.


Кога не е уместно използването на диагнозата еректилна дисфункция?

Ако сме приели, че понятието дисфункция означава болестно увредена функция, то нелепо е да определяме като еректилна дисфункция случаите, когато ерекцията нормално е блокирана или прекратена в резултат от естествената защитна функция на организма временно да изключи сексуалната активност при наличие на неблагоприятни условия (стрес).

Блокираната или прекратена ерекция са нормални психо-физиологични реакции при обстоятелства, които създават чувство за несигурност и тревога, както и при отсъствие на адекватни еротични преживявания и стимули. Подобни ситуации възникват в живота на всеки от нас, когато предварителното ни намерение и желание за осъществяване на сексуален контакт се разминава с реалните възможности за пълноценно еротично общуване в сигурна обстановка. Без съмнение подобни ситуации биха могли да са неприятни и за двамата партньори, да предизвикат разочарование, фрустрация и напрежение. Ако трябва да означим по някакъв начин тези изненадващи моменти на невъзможност да се осъществи сексуален контакт при неблагоприятни обстоятелства, то много по-уместно би било да използваме понятието разминаване в сексуалните очаквания, вместо диагнозата ЕД. Конструктивната реакция в подобни ситуации предполага спокойна оценка на случилото се и целенасочена промяна на поведението или обстоятелствата, за да се отстранят неблагоприятните фактори, пречещи на еротичното преживяване, необходимо, за да се получи ерекция. Невъзможността на сексуалната двойка да реагира по адекватен начин в тази ситуация най-често е израз на различни дефицити в сексуалната и партньорската компетентност, които е нелепо да означаваме с медицинската категория ЕД. Така ненужно фокусираме вниманието върху ерекцията, вместо да се ориентираме към изясняване на преживяванията и когнитивната интерпретация, която ги поражда в контекста на партньорското взаимодействие.

Независимо че в сексуалния живот на всеки мъж неизбежно има моменти на неосъществени намерения за сексуален контакт, не малко хора са склонни да интерпретират това като сексуален провал, особено когато имат лош емоционален самоотчет за собствените си преживявания или не осъзнават приноса на стреса и други негативни обстоятелства за липсващата или губеща се ерекция. Това е класичес­кият механизъм за влизане в омагьосания кръг на сексуалната тревожност, в който колкото по-притеснен е мъжът „дали ще го вдигне и задържи“, толкова по-сигурно е, че „ще се провали“. Така всеки следващ провал все повече подтиска сексуалното желание и поражда още по-силна тревога, при която ерекцията става все по-невъзможна. В особено изразените случаи на сексуална тревожност е възможно мъжът да загуби всякаква ерекция, което се съчетава не само с липсата на желание, но дори и със страх и отвращение от идеята за сношение. В този водовъртеж обикновено се добавят и разбираемите негативни реакции на партньорката, които още повече наливат масло в огъня.

Именно в тези случаи е най-ясно разминаването в клиничното мислене и поведение на лекарите с конвенционално медикалистична нагласа и тези, които следват системно холистичното разбиране за човека. От органоцентричната позиция на урологията е разбираемо вниманието да се фокусира върху члена и ерекцията, като се постави диагнозата „еректилна дисфункция“. Преживяванията и отношенията в случая са без особено значение, затова конвенционалните терапевтични усилия се съсредоточават единствено върху еректилната функция и либидото, разбирани като чисто телесни прояви. Резултатът от подобен подход най-често е влошаване на състоянието, дори и при използване на PDE 5 инхибитори и тестостеронови препарати. Този терапевтичен провал е напълно предвидим, тъй като е ясно, че без спонтанно еротично преживяване и интимна атмосфера в двойката, ерекцията е невъзможна. От друга страна, отсъствието на ефект от чудодейните хапчета най-често се интерпретира и от пациента, и от лекаря като наличие на „тежка еректилна дисфункция“. Това отприщва нов цикъл от търсене на още по-страховити болести и съответно – още по-здраво затягане на примката, с която сексуалната тревожност задушава еротичните преживявания и общуване на партньорите.

Ако сме способни да надскочим органолокалистичното мислене на конвенционалните медицински специалности и разберем подобни ситуации от холистична, системно-интегративна позиция, клиничната картина би изглеждала по друг начин. Вместо ятрогенизиращото клише „еректилна дисфункция“, много по-адекватно би било да означим подобни ситуации като тревожно фиксиране върху ерекцията, което блокира еротичното преживяване и взаимодействие между партньорите. Това определение ни дава възможност да се фокусираме не върху члена и ерекцията, а върху емоционалното състояние на партньорите и еротичното им взаимодействие, което ги поражда. Това са ключовите звена, които ако се променят чрез специализирани психотерапевтични въздействия, изходът от омагьосания кръг би бил напълно възможен.


Как да разграничим еректилната дисфункция от случаите на разминаване в сексуалните очаквания и тревожно фиксиране върху ерекцията?

В ежедневната консултативна практика на всеки лекар разграничаването между тези три съвсем различни състояния е възможно, стига да зададем на пациента няколко ключови въп­роса:

  1. Случвало ли се е през последния месец да виждате члена си в ерекция при събуждане или заспиване?
  2. Случвало ли се е напоследък да получавате ерекция при гледане на еротични материали и самостоятелна стимулация на члена с ръка?
  3. Случвало ли ви се е през последния месец да имате отделни успешни контакти с постоянната ви партньорка или с други партньорки?
  4. Случва ли ви се при интимна близост да получавате ерекция, но тя да се губи при опит за започване на контакт или по време на самия контакт?
  5. Случва ли ви се да получавате ерекция при стимулация на члена от страна на партньорката с ръка или с уста?

Ако отговорите на тези въпроси са положителни, то диагнозата ЕД очевидно е неуместна. В тези случаи реалният проблем не е в ерекцията, а в невъзможността на партньорите да създадат необходимата за нейната поява спокойна и сигурна еротична атмосфера по време на сексуалните срещи.

Използваните в практиката диагнози „Функционална еректилна дисфункция“ или „Психогенна еректилна дисфункция“ са откровена безсмислица, която макар и да внася някакъв елемент на оптимизъм поради функционалния или психогенен характер на дисфункцията, продължават да я третират като еректилна, т.е. като присъща на члена, а не на преживяванията и еротичното взаимодействие между партньорите.

Не по-малко нелепи са и лекарските заключения от типа „няма ти нищо“, „всичко е от главата“ или „проблемът е на психична (нервна) почва“.

Те маркират психологичната неграмотност на лекаря, която е разбираема при липсата на достатъчна психологична подготовка в медицинското образование и квалификация у нас. За да не поставя на излишен риск професионалния си имидж с подобна „фолк-диагнос­тика“, лекарят е по-добре да насочи пациентите, които не са с еректилна дисфункция, а с тревожно фиксиране върху ерекцията, към специализирана психо-сексологична консултация и терапия.

Това че пациентът няма заболяване, което урологът или ендокринологът могат да диагностицират и лекуват, съвсем не означава, че засегнатият мъж и неговата интимна партньорка не се нуждаят от специализирана психо-сексуална подкрепа, която да ги подпомогне в разбиране и промяна на погрешните поведенчески, когнитивни и емоционални модели на сексуално взаимодействие. Независимо че основната тревога в тези случаи е фокусирана върху ерекцията, проблемът, както вече изяснихме, не е в члена, а в начина, по който партньорите осмислят случващото се, подхождат един към друг и създават уникалната еротична атмосфера при интимните си срещи. Затова фокусът на внимание и терапевтичният подход, който би довел до ефективна промяна, следва да е психотерапевтичен, дори и при използване на PDE 5 инхибитори.


Какво представлява психо-сексуалната терапия при лица и двойки с тревожно фиксиране върху ерекцията?

Първоначалният модел на т.нар. секс терапия е разработен през 60 години на 20-ти век от съпрузите в САЩ[5]. Те приемат, че сексуалните проблеми не са толкова индивидуален медицински проблем, колкото предизвикателство във взаимодействието на сексуалните партньори.

Поради това, решаващо условие за преодоляването на проблема според тях, е участието и на двамата в терапевтичния процес. Ключов момент за превъзмогването на тревожното фиксиране върху ерекцията е преднамерената терапевтична забрана на сношенията за определен период и насочването на партньорите към възможност за постигане на еротична близост и споделено чувствено удоволствие посредством алтернативни сексуални стимулации (sensate focus).

Независимо от безспорните си първоначални успехи, секс терапията претърпява значително развитие през последните десетилетия, като интег­рира в практиката си най-ценните постижения на индивидуалната, двойковата и семейната психотерапия. Един от най-значимите приноси в тази област е мултимодалният подход на Arnold Lazarus[3,4].

Използването на психо-сексуалната консултация и терапия изисква системна психотерапевтична квалификация и опит в областта на индивидуалната, двойковата и фамилната психотерапевтична практика, съответстваща на българските и международни квалификационни стандарти.

След значително прекъсване, последвало закриването на Сектора по сексология към Медицинска академия – гр. София през 1999 г., професионалната квалификация по Сексология постепенно навлиза в нашите медицински университети. През последните няколко години курсовете по Сексологично консултиране се провеждат в Медицинския факултет на СУ „Св. Климент Охридски“, както и в Медицинския факултет на Тракийския университет в гр. Стара Загора. Психо-сексуално консултиране и терапия се предлагат в Частния сексологичен институт „Интеракт“ в гр. София, както и в Института за развитие на човешките отношения „Компас“ в гр. Бургас. Тези институти предлагат и квалификационни програми за практикуващи лекари в областта на психо-сексуалното консултиране и терапия.

Чудесно би било, ако възприемането на една коректна диагностична терминология, ни позволи да разширим спектъра от терапевтични услуги, които предлагаме на пациентите със сексуални проблеми и заедно с това улесни сътрудничеството ни в област­та на сексуалната медицина и сексологията.
  
  
     
  
книгопис:
1.    Bolan, R. (vol. 29, 2008). Sexual Dysfunction. The Brain-Body Connection. От R. Bolan, Adv Psychosom Med (стр. 1- 6). Basel: Karger.
2.    Klein, M. (2012). Sexual Intelligence. New York: Harper Collins Pubishers.
3.    Lazarus, A. (1989). The Practice of Multimodal Therapy: Systematic, Comprehencive and Effective Psychotherapy. Baltimore: The John Hopkins University Press.
4.    Lazarus, A. (1997). Bref but comrehencive psychotherapy. The Multimodal way. New York: Springer publishing company.
5.    Masters, W. V. (1970). Human Sexual Inadequacy. Bostsn: Little, Bown and Company.
6.    Siegel, D. (2012). Pocked Guide to Interpersonal Neurobiology: An Integrative Handbook of the Mind. New York. London: W.W.Norton & Company.
7.    Хинков, А. и.колектив. Препоръки за диагностика и лечение на еректилната дисфункция. София: 2010, Lyly.