Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2016

Лечение на раните - oбща характеристика на съвременните превръзки

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Георги Григоров
МБАЛ „Надежда”, гр. София


През последните 20 год. в медицинската практика бяха въведени много нови превързочни материали. Тази голяма палитра от продукти предоставена от индустрията, все повече изисква от медицинските специалисти добро познаване на раневия оздравителен процес и адекватно различаване и приложение на различните видове превръзки.

Причината за появата на тези материали е осъзнатият огромен ресурс, който поглъща лечението на т.нар. трудно зарастващи рани.

Това са рани от различен характер, които не показват тенденция към зарастване след приблизително 4-седмично адекватно лечение.

В тази група попадат усложнените остри и хроничните рани.

Поставените цели пред тези нови класове превръзки са:

  1. Намаляване броя на превръзките и редуциране на скъпо платения медицински труд.
  2. Постигане на оптимални условия за лечение в зоната на раната – хидроактивно лечение.
  3. Поемане на излишния ексудат.
  4. Подпомагане на автолитичния дебридман в раната и постигане на ефективна подготовка на раневото ложе.
  5. Антибактериален ефект при наличието на инфекция.
  6. Осигуряване комфорт и подобрено качество на живот при пациентите – намаляване на болките в раната, както и безболезнена и атравматична смяна на превръзката.
  7. Щадящ ефект върху околната кожа.
  8. Лесни и удобни за работа. Прозрачни и флексибилни с възможност за моделиране.

Опитите за класифициране на превръзките срещат сериозни проблеми, породени от голямото разнообразие и специфика на различните продукти. От ключов момент са също и първичните критерии за създаването на самата класификация.

Една относително ориентировъчна класификация включва следните класове (FDA, 04.11.1999 г.):

  1. Нерезорбиращи се марля/гъби.
  2. Хидрофилни/абсорбиращи.
  3. Оклузивни.
  4. Хидрогели.

Разбира се, необходимо е да се прибавят и допълнителни видове:

  1. Комбинирани – съчетаване на елементи от изброените класове.
  2. Интерактивни превръзки.
  3. Превръзки с особени качества.
  4. Биологични превръзки.

Традиционни превръзки: нерезор­биращи се марли и гъби

Нерезорбиращите се марли и гъби са изработени от тъкана или нетъкана памучна мрежа целулоза или производни на целулозата и могат да се произвеждат в разнообразни форми, като тампони, компреси, ленти и други.

Това са основните продукти, които постигат класическите очаквания от една превръзка, които са:

  1. Защита на раната от външна инфекция и ограничаване възможността от контаминиране на околните тъкани от бактериите, намиращи се в раната.
  2. Предпазване на раната и околните тъкани от механична травма.
  3. Абсорбиране на секрецията от раната, ако има такава.
  4. Подобряване комфорта на пациента.

Марлените превръзки най-често се използват за покриване на раневата повърхност след локално прилагане на топични препарати (напр. антибактериални кремове и др.).


Развитие на съвременни средства за превръзка

Преди 50-60 год. възприетият традиционен модел за лечението на раните е бил: раните или кожните улцерации се оставят да засъхнат, за предпочитане открити. През 1962 г. Winter et al.[1] доказва в експеримент върху прасета, че влажната среда е идеална за раневото заздравяване. Това е потвърдено и върху доброволци през 1963 г. от Hinman et Maibach, които демонстрират благотворния ефект на влажната среда при зарастването на рани, сравнени с рани, оставени открити[2].

Оклузивните превръзки са следващото поколение продукти, произведени през 60-70-те год. на миналия век.

Едва през 80-те години на 20-ти век се въвеждат съвременните превързочни материали, които са в основата на модерното производство:

  1. Хидрогели.
  2. Хидрофилни превръзки.
  3. Хидроколиди.

Подходящо ниво на влажност в раната създава благоприятна биологична среда, която осигурява оптимални условия за протичането на комплексния раневи оздравителен процес. Тя дава възможност за по-ефективна метаболитна активност на всяка клетка и тъканите като цяло. Взаимодействията между клетките в раната и активността на растежните фактори не може да се разгърне в сухи тъкани.

Всички тези съвременни материали изпълняват ролята си на класически превръзки много по-добре от традиционната марля. В повечето случаи те предлагат по-добра защита от механична травма и/или външна контаминация на раната. Новите продук­ти обикновено са лесни и удобни за употреба. Те са флексибилни и могат да се моделират по контурите на различни части от тялото.

Определени превръзки могат да постигнат, ако е необходимо, много по-ефективна абсорбция на раневи ексудат.


Обща характеристика на превръзките

Във всеки основен клас от превързочни материали, в зависимост от определени физически свойства, са въведени разнообразни подкласове.


Прозрачност

Когато е налице, това позволява визуално мониториране на раната. При непрозрачните превръзки може да се пропусне настъпващо влошаване в локалния статус, което от своя страна налага по-честа смяна на превръзката.


Адхезивност

Адхезивите се използват за фиксиране на превръзката върху кожата. Отстраняването  може да доведе до стрипиране и нараняване на новообразувалия се епител. От друга страна, съчетаното използване на адхезиви с хидроколоиди и хидрогели намалява значително тази опасност, поради образуването на гелоподобен слой, отделящ превръзката от раневата повърхност.

Необходимо е внимание към кожата около раната.

Прилагането на адхезивни превръзки не се препоръчва при следните случаи:

  1. Когато зоната около раната е с мацерирана кожа.
  2. Когато кожата около раната е ангажирана от дерматит[3,4].
  3. При лесно ранима/атрофична кожа – например при пациенти на продължително лечение с кортикостероиди. Продължителното използване на ексесивни адхезиви може да увреди дори и здравата кожа около раната. В същия ред на мисли препоръчително е максимално избягване на адхезиви (пластири) за фиксиране на превръзката върху раната.

Увреда на новообразувания епител и на гранулационната тъкан може да се наблюдава и при използване на не­адхезивни превръзки поради наличието на ексудат и неговото постепенно засъхване.


Форма на превръзката

Съвременните превързочни материали се предлагат в най-разнообразни форми. Основните от тях са: под формата на плочка и разстилаща се форма (гелове и пасти). При алгинатите и хид­рофибърните продукти се среща продукт под формата на ленти/фитили.

Необходимо е плочката да се постави така, че външната  граница да отстои на 2-3 сm от ръба на раната по цялата  повърхност.

Когато се използва разстилаща се форма се изисква прилагането на вторична превръзка.


Абсорбтивен капацитет

Този показател е много вариабилен и зависи от конкретния продукт и производителя му.

В основата на увеличения абсорбтивен капацитет стои свойството на редица съвременни материали да поемат в структурата си в пъти повече раневи ексудат от марлята. Тяхната значителна хидрофилност дава възможност разреждане броя на превръзките дори при силно секретиращи рани. Различават се превръзки, задържащи в себе си раневия секрет до постигане на максималния им капацитет и такива, които имат капилярна структура, отвеждаща ексудата навън от раната като дренажна система. Последните изискват използване на вторична превръзка.


Пропускливост/Оклузивност

Степента на пропускливост за течности, газове, изпарения и бактерии варира значително. При увеличаване количеството на секрета от раната е препоръчителна употребата на по-пропускливи превръзки.

Thomas et al.[5] сравнява ефекта от приложението на високопропускливата превръзка за течности, пари, полиуретанова пяна, с този на хидроколоидна превръзка при 100 пациенти с рани по краката и 99 болни с декубитални рани. Не се установява статистически значима разлика в честотата на зарастване на раните в двете групи. Все пак при използване на полиуретановата пяна се наблюдава по-добър контрол на ексудацията и миризмата от раната.

Оклузивни превръзки се използват основно за поддържане на влажна среда в раната. Този подход е потвърден от редица изследователи при хирургични рани[6-9] и хронични кожни лезии[10-12]. В повечето от тези проучвания по-ефикасният оздравителен процес се дължи на подобреното образуване на гранулационна тъкан и ускорената епителизация.

От друга страна "преовлажняването" на кожните рани може да доведе до мацерация, увреда на околната кожа и развитието на инфекция.

Използването на оклузивни превръзки може да осъществи определено ниво на автолитичен дебридман като резултат от създадената влажна среда.


Антимикробен ефект

Тази тема има много аспекти. От една страна са фундаменталните въп­роси за наличието на патогенни микроорганизми в раната и клиничната интерпретация на тези биологични феномени.

Изработената от US National Research Council group през 1964 г.[13] класификация разделя раните на чисти, чисти-контаминирани, контаминирани и замърсени. Въпреки че тази класификация е създадена конкретно за оперативните рани, нейната простота и лесна практическа приложимост са допринесли за широкото  приемане и прилагане към целия раневи спектър.

От друга страна са въпросите за механизмите, чрез които съвременните превръзки оказват своя антибактериален ефект:

  1. Инкорпориране на антибактериални субстанции, които се отделят в раната при контакт на превръзката с раневата повърхност: производни на йода, сребро, четвъртични амониеви съединения и др.
  2. Механично поемане на бактериите с абсорбирания в превръзката ексудат, като така се постигат две цели:
  • Количествено намаляване на бактериите в раната (reduction of the wound bacterial burden).
  • Намаленото количество ексудат в раната създава неблагоприятна среда за развитието на патогенните микроорганизми.


Заключение

Към настоящия момент е налице голямо разнообразие от превръзки. Необходимо е всеки конкретен тип рана или язва да бъде лекуван с най-подходящия за нея превързочен материал. Клиничната характеристика на раната е основният параметър, определящ конкретната и необходима превръзка.

На проучванията, които сравняват различни видове превръзки, би трябвало да се гледа с определена степен на научен критицизъм.

В много от статиите авторите дават само обща дефиниция на лекуваните рани (напр. венозни язви или декубитални рани), докато реално важна информация (като напр. наличие на некроза, нейният цвят, количество и вид на раневия секрет, размер и локализация на раната и др.) не е предоставена.

Два са фундаменталните въпроси, които се задават към всеки превързочен продукт, представен на пазара:

  1. Към кой клас превръзки принадлежи съответният продукт?
  2. За какъв тип кожни рани и/или язви е предназначен?

Знаейки отговорите на тези въпроси, лечението на всеки конкретен случай става по-ефективно и по-щадящо за пациента.


Перспективи

Разработването на нови превързочни материали е сложен и продължителен процес. Осъзнавайки своята методична недостатъчност, бъдещите тенденции могат все пак да се обобщят, както следва:

  1. Създаване на нови класове продукти.
  2. Усъвършенстване на вече съществуващи превръзки.
  3. Внедряване на комбинирани превързочни материали – комплексни превръзки.
      

  
   

книгопис:
1.    Winter GD: Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig.Nature 1962; 193:293–294.
2.    Hinman D, Maibach H: Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds.Nature 1963; 200:377–378.
3.    Phillips TJ, Dover JS: Leg Ulcers. J Am Acad Dermatol 1991; 25:965–987.
4.    Falanga V: Occlusive wound dressings: Why, when, which? Arch Dermatol 1988; 124:872–877.
5.    Thomas S, Banks V, Bale S, et al: A comparison of two dressings in the management of chronic wounds. J Wound Care 1997; 6:383–386.
6.    Rovee DT,Kurowsky CA, Labun J, et al: Effect of local wound environment on epidermal healing. In Maibach H, Rovee DT (eds) Epidermal Wound Healing. Chicago: Year Book Medical Publishers. 1972; pp 159–181.
7.    Barnett A, Berkowitz RL, Mills R, et al: Comparison of synthetic adhesive moisture vapor permeable and fine mesh gauze dressings for split-thickness skin graft donor sites. Am J Surg 1983; 145:379–381.
8.    Pickworth JJ, De Sousa N: Angiogenesis and macrophage response under the influence of Duoderm. In: Fibrinolysis and Angiogenesis in Wound Healing. Amsterdam: Excerpta Medica. 1988; pp 45–48.
9.    Madden MR, Finkelstein JL, Hefton JM, et al: Optimal healing of donor site wounds with hydrocolloid dressings. In: Ryan TJ (ed) An Environment for Healing: The Role of Occlusion. London: Royal Society of Medicine. 1985; pp 133–137.
10.    Cherry GW, Cherry CA, Jones RL, et al: Clinical experience with DuoDERM in various ulcers and clot resolution in experimental full thickness wounds. In: Cederholm-Williams SA, Ryan TJ, Lydon MJ (eds) Fibrinolysis and Angiogenisis in Wound Healing. Princeton: Excerpta Medica. 1988; pp 19–23.
11.    Cherry GW, Ryan T, McGibbon D: Trial of a new dressing in venous leg ulcers. Practitioner 1984; 228:1175–1178.
12.    Mumford JW, Mumford SP: Occlusive hydrocolloid dressings applied to chronic neuropathic ulcers. A study of efficacy in patients at a rural South Indian Hospital. Int J Dermatol 1988; 27:190–192.
13.    Berard F, Gandon J. Postoperative wound infections: the influence of ultraviolet irradiation of the operating room and of various other factors. Ann Surg 1964; 160 (Suppl 1): 1-192.