Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2016

Роля на лазерите при лечението на заболявания на горния уринарен тракт

виж като PDF
Текст A
проф. д-р И. Салтиров, д-р К. Петкова
Клиника по ендоурология и ЕКЛ, Катедра по урология и нефрология, ВМА, гр. София


Освен уролитиазата, която е най-честото заболяване при лечението, на което се използва лазер, съществуват не малък брой заболявания на горния уринарен тракт, които могат да бъдат лекувани с лазери, благодарение на техните аблативни, деструктивни и хемостатични свойства. Целта на този обзор е да се разгледат възможностите и предимствата на лазерните технологии при лечението на различни заболявания на горния уринарен тракт.

Ключови думи: лазери, уролитиаза, преходноклетъчен карцином на горния уринарен тракт, стриктури на уретера

  

Въведение

Въпреки че в урологията лазерите намират приложение най-често при лечението на уролитиазата, има не малко състояния и заболявания на горния уринарен тракт, които могат да бъдат лекувани успешно благодарение на уникалните аблативни възможности на лазерната енергия. Наименованието LASER е акроним на Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Лазерите излъчват фокусиран, монохроматичен сноп светлина с една дължина на вълната[1]. Първият лазер е произведен през 1960 г. и след него са създадени много други типове лазери, всеки от които със свои уникални характеристики и приложения[2]. Съществуват много лазери с възможности за приложение в урологията, но има два лазера – Holmium:yttrium-aluminium-garnet (Ho:YAG) и Neodimium:YAG (Nd:YAG), които са най-често използваните при лечението на заболяванията на горния уринарен тракт. Този обзор разглежда използването на лазерните технологии при лечението на различни заболявания на горния уринарен тракт.


Физични принципи на фрагментацията на уринарни камъни с Holmium:YAG лазер

Хирургичното лечение на уролитиазата беше подложено на драматична промяна през последните 25 години. Развитието на рентгеновите технологии, ендоурологичните инструменти и ендоскопи, и интракорпоралните литотриптори революционизираха този тип хирургия. Напредъкът и развитието на технологиите доведе до по-ефективно отстраняване на камъните в бъбрека и уретера със значително намаляване на оперативната травма в сравнение с отворените хирургични операции. В момента съществуват пет начина за интракорпорална литотрипсия с използване на различни форми на физична енергия: ултразвукова литотрипсия (UL), пневматична литотрипсия, комбинирана ултразвукова и пневматична лито­трипсия, електрохидравлична лито­трипсия (EHL) и лазерна литотрипсия. Holmium:YAG лазерът е последният и най-ефективен до сега лазер, въведен в клиничната практика за фрагментиране на уринарни камъни.

За разлика от предходните видове лазери, използвани за литотрипсия, при които фрагментирането на камъка ставаше от въздействието на формирана сфера от плазма, която генерираше ударна вълна[3], при Holmium:YAG лазера литотрипсията се извършва чрез фототермален ефект, като механиз­мът на въздействие е вследствие директна абсорбция на лазерната енергия от камъка[4,5]. Фототермалният ефект на Holmium:YAG лазера предизвиква фрагментация на камъка също и чрез абсорбцията на енергията на ударните вълни, създадени във водните молекули в камъка. Вапоризацията на водните молекули в камъка може да предизвика формирането на плазмени мехурчета вътре в камъка, които при своето разширение спомагат за фрагментирането му[6]. Фототермалният механизъм на действие на Holmium:YAG лазера има различни клинични приложения, повечето от които го правят предпочитан пред другите интракорпорални литотриптори. При Holmium:YAG лазера няма силна ударна вълна, което минимизира вероятността от проксимална миграция на камъка по време на литотрипсия на камък в уретера[7]. Ретропулсията е правопропорционална на размера (диаметъра) на лазерното влакно, пулсовата честота и общата енергия на пулса[8-10].

Липсата на силна ударна вълна също намалява и риска от травматично увреждане на околните тъкани и ендоскопския инструментариум, както е при електрохидравличната лито­трипсия например[8,14-17].

Редица изследвания установяват, че литотрипсията с Holmium:YAG лазер фрагментира камъка на много по-малки фрагменти, понякога под формата на “прах” в сравнение с фрагментите, които се получават при литотрипсия с пулсов цветен лазер, електрохид­равлична и пневматична лито­трипсия[12,13]. Тази разлика се демонстрира и с по-малката необходимост от извършване на допълнителни процедури, като екстракция на фрагменти, по-краткото оперативно време и по-нисък процент на интраоперативни усложнения. Възможността да вапоризираме камъка на фин прах, в комбинация с минимална тъканна травма и използване на съвременни ендоскопи с малък калибър, дава ясен отговор на въпроса необходимо ли е да поставяме рутинно уретерален стент след уретероскопия[15].

Тъй като енергията на Holmium:YAG лазера се абсорбира еднакво от всички камъни, независимо от химичния им състав, този тип лазери може да се използват за фрагментиране на камъни от всякакъв тип, включително и тези от твърд цистин и калциев оксалат монохидрат[16,17].

Ако върхът на лазерното влакно е достатъчно далече от повърхността на мукозата, независимо колко дълго се излъчва лазерна енергия, няма да има увреждане на меките тъкани поради много слабите ударни вълни, вследствие на кавитационния ефект на генерираните малки плазмени мехурчета. Този факт допринесе много за профила на безопасност на Holmium:YAG лазера. Травмата на уротела е много рядко срещано усложнение, ако разстоянието между върха на влакното и лигавицата е по-голямо от 0.5 mm. При контакт на влакното с лигавицата дълбочината на термална травма е едва 0.4 mm[18-20].


Приложение на Holmium:YAG лазер при интракорпорална литотрипсия

Малкият външен диаметър и възможността за активна флексия на съвременните флексибилни ендоскопи позволява достъп до всички отдели на колекторната система на горния уринарен тракт. Терапевтичното приложение на тези ендоскопи обаче зависи от диаметъра и гъвкавостта на инструментите, преминаващи през работния канал, тъй като те повлияват възможността за активна и пасивна флексия и пречат понякога на достигането на зоната на интерес[4,21].

Едно от големите предимства на Holmium:YAG лазера е наличието на влакна с малък калибър (200 μ, 365 μ), които преминават през работния канал на съвременните флексибилни ендоскопи и предизвикват минимална загуба на флексибилност или намаляване на иригацията. През флексибилните ендоскопи могат да преминат както 200 μ, така и 365 μ влакна. Лазерните светловоди с размер 200 μ се предпочитат от повечето уролози при извършване на ретроградна интраренална хирургия (RIRS) и литотрипсия на камъни в колекторната система на бъбрека, поради възможността за по-голяма флексия на ендоскопа при максимална иригация[21]. Друга съвременна иновация е и наличието на нитинолови кошнички с различен дизайн и с размер 1.9 Fr, които преминават през работния канал на ендоскопа, също при минимална загуба на флексибилност[22,23]. Вече има и кошнички с нов дизайн, които позволяват едновременно преминаване през работния канал на кошничката и лазерното влакно с възможност за едновременно задържане на камъка и извършване на лазерна литотрипсия. Въпреки че влакната на цветния лазер също преминават през работния канал на флексибилните ендоскопи, с този тип лазер не могат да се литотрипсират всички видове камъни. Holmium:YAG лазерът превъзхожда както цветния лазер, така и ЕКL по безо­пасност и възможности за лито­трипсия, както и по минимален размер на фрагментите[11]. Докладват се отлични резултати по отношение на успеваемост на литотрипсията и липса на остатъчни фрагменти при употребата на Holmium:YAG лазер при камъни с всякакъв химичен състав (вкл. цистин и калциев оксалат монохидрат), независимо от тяхната локализация в горния уринарен тракт[17,24-26].

В нашата практика използваме високоволтов (80W) Holmium:YAG/Nd:YAG laser (VersaPulse PowerSuite, Lumenis, USA) при литотрипсия по време на семиригидна уретерореноскопия (URS), флексибилна уретерореноскопия при ретроградна интраренална хирургия (RIRS), при перкутанна нефролитотрипсия (PCNL) или ендоскопска комбинирана интраренална хирургия (ECIRS). Holmium:YAG лазерът е особено полезен при пациенти с твърди камъни – калциев-оксалат монохидрат, твърд цистин или урат. Може да се прилага и в комбинация с други методи за литотрипсия – ултразвукова или пневматична литотрипсия.


Възможности за извършване на литотрипсия с Holmium:YAG лазер с ниска мощност

Holmium:YAG лазерът се превърна в абсолютно необходим апарат в ежедневната практика на специализираните в извършването на ендоурологични операции клинични центрове. Неговото включване към оборудването им може да се ограничи до известна степен от цената за първоначална инвестиция, която е около 150 000 USD за апарат с мощност 80-100W. Този тип апарати имат относително висока цена, но трябва да се знае, че с такъв апарат се покриват всички показания за приложение на лазерите в урологичната практика. Освен литотрипсия на камъни в бъбрека, уретера и пикочния мехур, с този тип апарати могат да се извършват туморни аблации, инцизии, аблация или енуклеация при доброкачествена простатна хиперплазия. Когато не е възможно да се направи подобна инвестиция, трябва да се знае, че литотрипсията на уринарните камъни може да се извърши и с апарати с ниска мощност от 20-30 W, които са със значително по-ниска цена в сравнение с универсалните високомощни апарати от 80-100W. С тези апарати Holmium:YAG лазер с ниска мощност могат да се извършват аблации и инцизии, но без лазерна аблация и енуклеация на простатата[27]. Резултатите при използване на Holmium:YAG лазер с ниска мощност при лечението на камъни, стриктури или тумори не показват значими разлики от тези при използване на апарати с висока мощност[27,28].


Преходноклетъчен карцином (TCC) на горния уринарен тракт

Около 5% от преходнолкетъчните карциноми (ТСС) засягат горния уринарен тракт, но за разлика от тези, локализирани в пикочния мехур, над 60% от тях са вече инвазивни по време на пос­тавяне на диагнозата[29,30]. От всички ТСС на горния уринарен тракт, 1% са двустранни и 2-9% са в единствен бъб­рек след извършена нефроуретеректомия по повод на същото заболяване. Въпреки че “златният стандарт” за хирургичното лечение на ТСС на горния уринарен тракт е нефроуретеректомията с ексцизия на стената на пикочния мехур около уретерния орифициум, за значителна част от по-горе споменатите пациенти приложението на аблативни техники се налага от необходимост за запазване на бъбречната функция. Други относителни показания за бъбрек-съхраняваща хирургия включват пациенти с бъбречна недостатъчност, с функционално или анатомично единствен бъбрек и тежки придружаващи заболявания, непозволяващи извършването на нефроуретеректомия.

Бъбрек-съхраняващата хирургия при лечението на уретерни карциноми за първи път е предложена от Vest през 1945 г.[31]. Три години по-късно Ferris и Dent описват приложението ú при лечението на доброкачествен тумор на легенчето на бъбрека при пациент с единствен бъбрек[32]. Основание за локалното лечение е предположението, че сегментната резекция на уретера при единичен ТСС може да доведе до излекуване.

Преходноклетъчният карцином на горния уринарен тракт може да бъде достигнат ендоскопски с ретроградна уретерореноскопия или с антеграден перкутанен достъп. Съществуват голям брой методи за ексцизия или аблация на тумора, но всяка техника има своите ограничения. Механичната ексцизия с кошнички и примки не дава възможност за извършване и на хемостаза. С електрорезекция може едновременно да се отстрани туморът и да се извърши хемостаза, но изисква иригация с глицинов разтвор за осигуряване на електропроводимост. Лазерната енергия има предимството едновременно да осъществява аблацията на тъканта и хемостаза, като се използва стандартната иригация с физиологичен серум. Holmium:YAG и Nd:YAG са лазерите, които най-често се използват при лечението на преходноклетъчния карцином на горния уринарен тракт[33]. Nd:YAG лазерът емитира светлина с дължина на вълната 1.064 nm. При мощност 20-30 W Nd:YAG лазерът е относително ефективен за коагулация и дълбока тъканна аблация, като дълбочината на проникване в тъканите е 5-6 mm[30]. Дълбокото проникване на Nd:YAG лазера често създава затруднения да се определи дълбочината на аблацията. Освен това, светловодите за Nd:YAG лазера не трябва да влизат в директен контакт с тъканите, защото върхът на светловода може да се покрие с овъглена некротична тъкан и това да намали силно ефективността на аблацията. Holmium:YAG лазерът емитира светлина с дължина на вълната 2 100 nm. За разлика от енергията на Nd:YAG лазера, светлинната енергия с тази честота на вълната се абсорбира бързо от водата и съдържащите вода тъкани, което от своя страна води до бързо разсейване на топлината и няма овъгляващия ефект на Nd:YAG лазера. При Holmium:YAG лазера върхът на влакното може да бъде в контакт с тъканта на тумора и когато се използва с иригационна система, енергията прониква само на 0.4 mm в дълбочина, в резултат на което се получава термално увреждане на тъканите ограничено в рамките на 0.5-1.0 mm около зоната на аблация[33, 34].

След като през последните години технологичните подобрения при ендоскопите позволиха ефективното използване на лазерната енергия в ограничените пространства на горния уринарен тракт, няколко публикации съобщиха резултати при лазерна аблация на ТСС в горния уринарен тракт[35-47]. Повечето серии пациенти са малки и с широко вариращи резултати. Докладваните рецидиви след ендоскопско лечение също варират в много широки граници от 17-70%[4,22]. В серия от 5 пациенти с нискодиференцирани повърхностни карциноми на горния уринарен тракт, Yamada et al. лекуват всички пациенти уретероскопски и не намират рецидив при проследяване за срок от средно 10.4 месеца[35]. Elliott[49] също докладва двама пациенти с хистологично потвърдени нискодиференцирани тумори, лекувани с Holmium:YAG лазер, без рецидив. Други серии обаче с по-голям брой пациенти докладват висока честота на рецидивност[38-40,47]. Използвайки за лечение комбинацията от Nd:YAG и Holmium:YAG лазери, Chen et al. съобщават рецидивност от 64% при пациенти с нискодиференцирани карциноми, както и при един пациент с високодиференциран тумор[39]. Jarrett et al.[47] разпределят своите 34 пациенти според грейдинга на тумора и установяват, че след перкутанна резекция рецидивността е 18%, 33% и 50%, а смъртността е 0%, 0% и 40% съответно за степени I, II и III на ТСС. Когато пациентите се разпределят по степен на диференциация и стадий на развитие на тумора, рецидивите за високодиференцираните тумори (Grade 1-2) и стадии Та, Tis, T1 е 35%, докато рецидивността за тумори с ниска степен (Grade 3) или висок стадий (>Т2) е 47%. При две големи серии пациенти, лекувани ендоскопски с лазерна аблация по повод на тумори с висок Grade/Stage, се съобщава, че при около половината от тези пациенти е извършена конверсия за хирургично лечение. Shmeller и Hofsetter[40] съобщават, че при нито един от пациентите с тумор с висок грейдинг в тяхната серия не е могла да се извърши пълна резекция с минималноинвазивни техники, докато четирима от 14 пациенти с висок грейдинг или висок стадий на тумора в серията на Jarrett[47] изискват извършване на нефроуретеректомия на същия етап, за да се постигне пълно отстраняване на тумора.

Въпреки че ендоурологичните процедури се извършват с цел да се намали травматичността на прилаганото лечение и риска от усложнения, ендоскопската лазерна аблация на ТСС, като хирургична интервенция, не е без рискове. За пациентите с тумори във всички степени и стадии усложненията са около 26%. От тях 6% са леки и 21% тежки. От леките усложнения най-чести са фебрилитетът и уретерните стриктури, а най-честото от тежките усложнения е кървенето[44], като две от 18 хеморагии изиск­ват нефректомия.

Нашият опит с ендоскопското лечение на суперфициалните тумори на горния уринарен тракт, както при повечето автори, също се базира на относително малък брой пациенти. Методът прилагаме при строги показания при селектирани пациенти. Показанията за прилагане на ендо­скопско лечение според нас са висок грейдинг и нисък стадий на развитие на тумор с монофокална лезия и при пациенти с единствен функционален или анатомично бъбрек, при които локализацията и стадият на тумора позволяват постигане на аблация на тумора. За извършване на аблацията използваме Holmium:YAG лазер, прилаган с различен по размер светловод, в зависимост от използвания ендо­скоп и достъп. Пациентите, лекувани ендоскопски, контролираме много стриктно за рецидиви след операцията – рентгенологично, цитологично и ендоскопски.


Стриктури на пиелоуретералния сегмент

Стриктурата на пиелоуретералния сегмент е състояние, при което в резултат на анатомична или функционална обструкция урината не може да преминава нормално от бъбречното легенче в уретера. Обструкцията, която най-често е вродена, може да бъде предизвикана от външна компресия от кръвоносни съдове в областта на пиелоуретералния сегмент или от нервномускулна дисплазия на стената на уретера в тази зона, която води до нарушен мотилитет на този участък, с нарушаване на дренажа на урината. При някои пациенти се установяват и двете причини.

Класическият подход за лечение, ако засегнатият бъбрек има запазена функция, е извършването на отворена или лапароскопска пиелопластика. Тази операция е “златният стандарт” при лечение на първичните стриктури и дава успешен резултат над 90%[50]. Първата отворена пиелопластика е описана от Trendelenburg през 1886 г.[51]. Неговата техника по-късно е модифицирана от Anderson и Hynes[52]. По това време е направена и първата ендоурологична операция от Albaran[53]. Съвременната ендопиелотомия е модификация на хирургичната интубационна уретеротомия на Davis, описана през 1943 г.[54].

Независимо от минималната инвазивност на ендопиелотомията, интервенцията винаги крие риск от хеморагия или формиране на артерио-венозна фистула, ако бъдат засегнати кръвоносни съдове, преминаващи върху този участък от уретера[55]. Промяна в правилата за извършване на операцията при аберентни съдове в тази зона настъпи след като Sampaio и Favorio прецизно дефинираха анатомичните вариации, свързани с аберерентните съдове, преминаващи пред или зад пиелоуретералния сегмент по посока към долния полюс на бъбрека, касаещи тяхната честота и локализация[56]. Те установяват предно пресичане на пиелоуретералния сегмент от кръвоносен съд в 65% от случаите и задно пресичане на разстояние до 1.5 cm от бъбречното легенче в 26.7% от случаите. По тази причина стандартната дотогава посока на разрязване на уретерната стена при ендопиелотомията се промени от постеролатерална посока на латерална посока.

Ендопиелотомията може да се извърши, като се използва ретрограден или антеграден достъп. Съществуват различни методи, включващи балони с нагорещена нишка, студено рязане, електроинцизия и лазери (Nd:YAG, Holmium:YAG, Argon, KTP) за извършване на разрязване на цялата дебелина на уретерната стена в засегнатия участък[57-61]. За съжаление, дори когато инцизията се прави в точната латерална посока, съществува риск от нараняване на съседно разположен кръвоносен съд. По тази причина Holmium:YAG лазерът е идеалният начин за инцизия на пиелоуретералния сегмент[62]. Неговата малка дълбочина на проникване позволява инцизията на цялата дебелина на стената да се извърши постепенно и под зрителен контрол, с много по-голяма прецизност в сравнение с инцизията с Nd:YAG лазер или при студеното рязане.

От общо 153 ендопиелотомии, извършени в различни центрове с Holmium:YAG лазер, с адекватно проследяване на пациентите, се установява успех от лечението при 78%. Успехът при първичните стриктури е в 76%, а при вторичните стриктури – в 82%. Усложненията са 7.5% леки усложнения и 0.6% тежки усложнения. Има три изследвания, съпоставящи Holmium:YAG ендопиелотомията с Acucise балонна инцизия или електрорезекция. Giddens и Grasso[37] сравняват Holmium:YAG лазер с електрорезекция и установяват, че докато с лазерната ендопиелотомия постигат резултат в 91%, успехът в групата с електрорезекцията е само 60%. Две други изследвания съпоставят Holmium:YAG лазер с Acucise балонна инцизия и установяват успех съответно при 78% и 72%[62,63]. При първичните стриктури на ПУС Holmium:YAG лазерът има успех в 76%, докато Acucise балонната инцизия 74%. При вторичните стриктури Holmium:YAG лазерът и Acucise балонната инцизия демонстрират успех съответно при 82% и 70%. Докато успехът при лечението с двата метода няма значима разлика, авторите съобщават за значима разлика в настъпилите усложнения. Holmium:YAG лазерът е предизвикал пет леки усложнения (9%), докато Acucise балонната инцизия е предизвикала 11 усложнения (23%), 6 от които тежки.

В нашата клиника методите за ендоурологично лечение на стриктурите на пиелоуретералния сегмент бяха въведени през 80-те и 90-те години на 20-ти век – през 1988 г. на балонната дилатация[64] и през 1990 г. на антеградната ендопиелотомия със студено рязане с постоперативен дренаж на урината и интубиране на уретера с нефропиелоуретерален стент 18 Ch[65,66]. В изследване, включващо 150 ендопиелотомии, извършени за период от 12 години (1990-2001 г.), оценихме резултатите при 103 пациенти със срок за проследяване 23 месеца (±13). Резултатът беше преценен като добър при 78 пациенти (75%). При 25 (24%) пациенти резултатът беше оценен като неуспех.

Не се установи влияние върху резултата от възраст, стадий на хидронефрозата и наличие на камък. Резултатът при лечението на придобитите (вторични) стриктури беше значимо по-добър – успех в 85%, в сравнение с резултата, постигнат при първичните стриктури (66%).

Наблюдаваните интраоперативни усложнения бяха 2% и следоперативни в 6.6%, всички лекувани консервативно. Само една хеморагия беше лекувана оперативно, като бъбрекът беше запазен[66]. Въпреки постигнатите резултати, от позицията на времето и съвременните възможности за лечение, оценяваме, че методът на антеградна ендопиелотомия със студено рязане е по-травматичен, свързан е с по-дълъг болничен престой и с неудобство за пациента, причинено от външния дренаж на урината за дълъг период от време. По тези причини с усъвършенстването на ендо­скопите и навлизането на лазерите в урологичната практика, показанията за извършване на антеградна ендопиелотомия силно се стесниха, а методът със студено рязане се използва много рядко. При показания прилагаме ретроградна Holmium:YAG лазерна ендопиелотомия с използване на ендопиелотомен JJ уретерален стент (7/14 Ch) за срок 4-6 седмици. Методът е с висок процент успеваемост, особено при вторични стриктури и е свързан с нисък процент усложнения и кратък болничен престой.


Уретерни и уретероентерални стриктури

Holmium:YAG лазерът може да се използва и за лечение на уретерни стриктури с различна етиология и стриктури на уретероентерални анастомози. Подобно на вторичните стриктури на пиелоуретералния сегмент и тези стриктури са най-често придобити и ятрогенни[38].

Особено внимание трябва да се отдели за определяне на характеристиките на стриктурата – дължина, локализации и тежест. След като се определят характеристиките на стриктурата, много от същите инструменти и методи, които се използват за ендоурологичното лечение на стриктурите на пиелоуретералния сегмент, могат да бъдат използвани за лечението им. Както при аберентните съдове, преминаващи в областта на ПУС, така и при уретерните стриктури, локализирани в зоната на илиачните съдове, трябва да се внимава за избягване на съдово увреждане. Разрезът на стената на уретера в тази област обикновено се прави във вентрална посока. Поради бедното кръвоснабдяване на уретера и чувствителността му към исхемия, стриктурите, разположени над илиачните съдове се разрязват латерално, докато при стриктурите под илиачните съдове стената се разрязва медиално, за да се избегне увреждане на съдовия педикул на уретера. За всички стриктури, лекувани с лазер, се препоръчва разрязването на стената на уретера да продължи на около 5 mm в двете посоки, над и под нивото на стриктурата. Въпреки че мястото на инцизията трябва да бъде съобразено с изложените препоръки, извършването на висококачествена компютърна аксиална томография с триизмерна реконструкция, може да бъде много полезно изследване за определяне на посоката на разрязване и избягване на риска от съдова увреда.

Стриктурите на уретероентералните анастомози представляват особено предизвикателен проблем за уролозите. При около 4% до 8% от пациентите с уринна деривация се развиват стриктури на уретероентеричните анастомози[67]. С изключение на стриктурите, причинени от рецидив на тумора, всички уретероентерални стриктури са ятрогенни. Патогенезата за тяхното възникване най-често е уретерна исхемия или уринна екстравазация[68]. Класическото лечение при всички пациенти с функциониращ бъбрек е извършването на отворена хирургична реимплантация, но с появата и подобряването на възможностите за ендоурологично лечение, много пациенти могат да бъдат лекувани първо с минималноинвазивни техники. Резултатите, постигнати при такова лечение, са противоречиви. Singal et al. докладват серия от девет пациенти със стриктура на уретероилеална анастомоза, лекувани с антеградна Holmium:YAG лазерна аблация. В тази група при един пациент се наблюдава рецидив, а един пациент не е проследен[69]. Waterson et al. проследяват 23 пациенти с уретероентерични стриктури, лекувани с Holmium:YAG лазерна аблация. Авторите докладват успех в 85% за период от една година, но проследяването на пациентите на втора и трета година намалява процента на успех съответно на 72% и 56%[70].

Много фактори играят роля за успеха или неуспеха на ендоуретеротомията или ендоентероуретеротомията. Един от факторите, имащ важно значение за успеха от интервенцията, е бъбречната функция. Wolf et al. докладват серия пациенти с уретерни стриктури, като установяват, че лечението на уретерни стриктури в съчетание с намалена ипсилатерална бъбречна функция, по-ниска от 25% при разделното функционално изследване, е със значителна честота на неуспех. Освен това дълги и с тесен лумен стриктури също се описват като трудни за лечение, както и уретероентерични стриктури от лявата страна, което вероятно се дължи на необходимостта от мобилизация на по-голямо протежение на уретера, за да се доведе до мястото за деривация[67]. В серия от 86 пациенти, лекувани с Holmium:YAG лазер в различни центрове и проследени адекватно във времето, се докладва успех при 64 (74.4%)[71].


Фиброепителиални полипи

Въпреки че най-честата причина за използване на лазерите за лечение на заболявания на горния уринарен тракт са уролитиазата, преходноклетъчният карцином и стриктурите на пиелоуретералния сегмент и уретера, има и други състояния, описани в литературата, които могат да бъдат лекувани с лазер. Един такъв пример е лечението на фиброепителиалните полипи на горния уринарен тракт.

Фиброепителиалните полипи са най-често доброкачествени тумори на уринарния тракт, представляващи локална стромална хиперплазия, покрита с нормална преходноклетъчна лигавица[72-75]. Макроскопски те се представят като полипи с гладка повърхност и се срещат предимно при млади пациенти. Lam et al. докладват серия от 5 пациенти с фиброепителиални полипи, локализирани в средна и проксимална трета на уретера, лекувани успешно с антеградно или ретроградно извършена Holmium:YAG лазерна аблация и резекция[76]. Не са наблюдавани сериозни усложнения и при нито един от пациентите не е наблюдаван рецидив за среден срок на проследяване от 19.6 месеца. Като предимство на лазерната резекция се изтъква възможността за прецизно повърхностно коагулиране на лигавицата и възможността за използване на тънки светловоди, преминаващи и през детски ендоскопи, тъй като полипи се установяват и в детска възраст.


Дивертикули на бъбречните чашки (calyx diverticulum)

Каликс дивертикулът е друго състояние, при лечението на което лазерите са изключително полезно средство. Каликс дивертикулите са вродени, тапицирани с уротел кухини в колекторната система на бъбрека[77]. Въпреки липсата на функция, каликс дивертикулът може да се изпълни с урина при интраренален рефлукс от чашката, с която се съобщава обикновено с много тесен проток. Задържането на урина в кухината може да доведе най-често до образуване на камък и/или възпаление, водещи до болка и хематурия. Докато при асимптоматичните дивертикули не се налага лечение, тези, които са симптоматични и усложнени, трябва да се лекуват, като това може да стане с отворена операция, лапароскопски, перкутанно или ретроградно ендоскопски. Изборът на метод за лечение зависи от анатомията на колекторната система и съответно разположението и големината на каликс дивертикула, възможностите и предпочитанията на уролога и съпътстващите заболявания, като уролитиаза например. Лазерите предлагат уникалната възможност на един етап да се инцизира шийката на дивертикула, да се проникне с ендо­скопа в самия дивертикул и при наличието на камък в него да се извърши литотрипсия с възможност за успех, съответно при инцизията в над 95% и при литотрипсията в над 90%[78]. След като е отстранен камъкът, дивертикулът може да се лекува по два начина.

Първият е да се извърши аблация на лигавицата с цел да се постигне облитерация на кухината, а вторият – дилатация и максимално разширяване на инфундибулума на каликс дивертикула с цел подобряване на дренажа му. И двата подхода могат да бъдат осъществени успешно с Holmium:YAG лазер, въпреки че няма проучвания, които да съпоставят различни методи, с които да могат да се постигнат тези цели[79].


Заключение

През последните години Holmium:YAG лазерът е най-ефективният метод за интракорпорална литотрипсия, който позволява извършване на ефективна литотрипсия, независимо от химичния състав, локализацията и размерите на камъка. Възможността за ефективно пренасяне на енергията с различен калибър светловоди позволява използването на всички съвременни ендоскопи и достигането до всички отдели на горния уринарен тракт. Тези качества направиха Holmium:YAG лазера необходимо условие при съвременното лечение на уролитиазата.

Holmium:YAG лазерът дава възможност и за прецизна аблация на тумори и инцизия на стриктури при отличен профил на безопасност, много висок процент на ефективност и минимална инвазивност. Тези качества на Holmium:YAG лазера, в комбинация със съвременните флексибилни и семиригидни ендоскопи, дадоха възможност на ендоурологa да лекува не само уролитиазата, но и широк спектър заболявания на горния уринарен тракт с ретрограден трансуретрален достъп при висок профил на безопасност и минимален болничен престой.

Въпреки ефективността на ендоурологичното лечение с лазер, нефроуретеректомията при преходноклетъчния карцином на горния уринарен тракт и хирургичната пиелопластика при първични стриктури на пиелоуретералния сегмент осигуряват все още по-висок процент на успех в сравнение с лазерната аблация и ендопиелотомията. За пациентите с ТСС обаче, при които съществуват показания за бъбрексъхраняваща хирургия, както и при други много внимателно селектирани пациенти, лазерната аблация може да бъде ефективен метод за лечение.

Лазерната ендопиелотомия също има важна роля при лечението на стриктури на ПУС. От минималноинвазивните методи за лечение на стриктурите в областта на ПУС, лазерите осигуряват най-висок процент на успешно лечение с ниска честота на усложнения. Въпреки че ролята на лазерната ендопиелотомия при лечение на първичните стриктури на ПУС остава спорна, при пациентите с вторични стриктури след неуспешна пиелопластика или вторични постоперативни стриктури, лазерната ендопиелотомия стана операция на избор, поради трудното осъществяване и несигурните резултати от една повторна хирургична интервенция.

Развитието на съвременната урология в посока на превръщане на ендоскопските и минималноинвазивни методи в основни методи при лечение на голям брой урологични заболявания определя и растящата роля на лазерите в урологичната хирургична практика. С бъдещото развитие и усъвършенстване на лазерните технологии и възможностите на съвременните ендоскопи несъмнено ще се разширяват показанията за тяхното приложение и ще нараства тяхната роля в арсенала от лечебни методи на съвременния уролог.
  

    
   
книгопис:
1.    Dretler SP et al. (1987) Pulsed dye laser fragmentation of ureteral calculi: initial clinical experience. J Urol 137(3):386–389.
2.    Watson G et al. (1987) The pulsed dye laser for fragmenting urinary calculi. J Urol 138(1):195–198.
3.    Chan KF et al. (2001) A perspective on laser lithotripsy: the fragmentation processes. J Endourol 15(3):257–273.
4.    Poon M, Beaghler M, Baldwin D (1997) Flexible endoscope deXectability: changes using a variety of working instrumentsand laser Wbers. J Endourol 11(4):247–249.
5.    Finley DS et al. (2005) EVect of holmium:YAG laser pulse width on lithotripsy retropulsion invitro. J Endourol 19(8):1041–1044.
6.    Vassar GJ et al. (1999) Holmium: YAG lithotripsy: photothermal mechanism. J Endourol 13(3):181–190.
7.    Schafer SA et al. (1994) Mechanisms of biliary stone fragmen-tation using the Ho:YAG laser. IEEE Trans Biomed Eng41(3):276–283.
8.    White MD et al. (1998) Evaluation of retropulsion caused by holmium:YAG laser with various power settings and Wbers. J Endourol 12(2):183–186.
9.    Marguet CG et al. (2005) In vitro comparison of stone retropulsion and fragmentation of the frequency doubled, double pulse nd:yag laser and the holmium:yag laser. J Urol 173(5):1797–1800.
10.    Lee H et al (2003) Stone retropulsion during holmium:YAG lithotripsy. J Urol 169(3):881–885.
11.    Teichman JM et al. (1998) Holmium:YAG lithotripsy yields smaller fragments than lithoclast, pulsed dye laser or electrohydraulic lithotripsy. J Urol 159(1):17–23.
12.    Teichman JM et al. (1997) Holmium:yttrium–aluminum–garnet laser cystolithotripsy of large bladder calculi. Urology 50(1): 44–48.
13.    Teichman JM et al. (1997) Ureteroscopic management of ureteral calculi: electrohydraulic versus holmium:YAG litho- tripsy. J Urol 158(4):1357–1361.
14.    Grasso M (1996) Experience with the holmium laser as an endoscopic lithotrite. Urology 48(2):199–206.
15.    Byrne RR et al (2002) Routine ureteral stenting is not necessary after ureteroscopy and ureteropyeloscopy: a randomized trial. J Endourol 16(1): 9–13.
16.    Teichman JM, Vassar GJ, Glickman RD (1998) Holmium:yttrium-aluminum-garnet lithotripsy eYciency varies with stone composition. Urology 52(3):392–397.
17.    Grasso M, Chalik Y (1998) Principles and applications of laser lithotripsy: experience with the holmium laser lithotrite. J Clin Laser Med Surg 16(1):3–7.
18.    Nishioka NS et al. (1989) Ablation of rabbit liver, stomach, and colon with a pulsed holmium laser. Gastroenterology 96(3):831–837.
19.    Santa-Cruz RW, Leveillee RJ, Krongrad A (1998) Ex vivo comparison of four lithotripters commonly used in the ureter: what does it take to perforate? J Endourol 12(5):417–422.
20.    Johnson DE, Cromeens DM, Price RE (1992) Use of the holmium:YAG laser in urology. Lasers Surg Med 12(4):353–363.
21.    Kuo RL et al (1998) Impact of holmium laser settings and Wber diameter on stone fragmentation and endoscope deXection. J Endourol 12(6):523–527.
22.    Kourambas J et al (2000) Nitinol stone retrieval-assisted ureteroscopic management of lower pole renal calculi. Urology 56(6):935–939.
23.    Honey RJ (1998) Assessment of a new tipless nitinol stone basket and comparison with an existing Xatwire basket. J En- dourol 12(6):529–531.
24.    Grasso M, Conlin M, Bagley D (1998) Retrograde ureteropyeloscopic treatment of 2 cm. or greater upper urinary tract and minor Staghorn calculi. J Urol 160(2):346–351.
25.    Jakobs R, Riemann JF (1997) Laser fragmentation of pancreatic duct stones using a rhodamine laser with an automatic stone-tissue detection system. Basic in vitro studies. Eur J Gastroenterol Hepatol 9(6):563–568.
26.    TawWek ER, Bagley DH (1999) Management of upper urinary tract calculi with ureteroscopic techniques. Urology 53(1):25–31.
27.    Kourambas J, Delvecchio FC, Preminger GM (2001) Low-power holmium laser for the management of urinary tract calculi, structures, and tumors. J Endourol 15(5):529–532.
28.    Fraundorfer MR, Gilling PJ (1998) Holmium:YAG laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation: preliminary results. Eur Urol 33(1):69–72.
29.    Messing EM (2002) Urothelial tumors of the urinary tract. In: Kavoussi LR, Walsh PC, Novick AC et al (eds) Campbell’s urology, 8 th edn, vol. 4. Saunders, New York, pp 2765–2773.
30.    Lam JS, Gupta M (2004) Ureteroscopic management of upper tract transitional cell carcinoma. Urol Clin North Am 31:115.
31.    Vest SA (1945) Conservative surgery in certain benign tumors of the ureter. J Urol 53:97.
32.    Ferris DO, Dent RV (1948) Epithelioma of the pelvis of a solitary kidney treated by electrocoagulation. J Urol 59:577.
33.    Bagley DH (1998) Ureteroscopic laser treatment of upper urinary tract tumors. J Clin Laser Med Surg 16:55.
34.    Johnson DE, Cromeens DM, Price RE (1992) Use of the hol-mium:YAG laser in urology. Lasers Surg Med 12:353.
35.    Yamada Y, Honda N, Nakamura K et al. (2003) Clinical experience of ureteroscopic treatment for ureteral transitional cell carcinoma using the Holmium:YAG laser. Oncol Rep 10:821.
36.    Martinez-Pineiro JA, Garcia Matres MJ, Martinez-Pineiro L (1996) Endourological treatment of upper tract urothelial carcinomas: analysis of a series of 59 tumors. J Urol 156:377.
37.    Giddens JL, Grasso M (2000) Retrograde ureteroscopic endopyelotomy using the holmium:YAG laser. J Urol 164:1509.
38.    Grasso M, Fraiman M, Levine M (1999) Ureteropyeloscopic diagnosis and treatment of upper urinary tract urothelial malignancies. Urology 54:240.
39.    Chen GL, Bagley DH (2000) Ureteroscopic management of upper tract transitional cell carcinoma in patients with normal contralateral kidneys. J Urol 164:1173.
40.    Schmeller NT, Hofstetter AG (1989) Laser treatment of ureteral
tumors. J Urol 141:840.
41.    Keeley FX Jr, Bibbo M, Bagley DH (1997) Ureteroscopic treatment and surveillance of upper urinary tract transitional cell carcinoma. J Urol 157:1560.
42.    Blute ML, Segura JW, Patterson DE et al. (1989) Impact of endourology on diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cancer. J Urol 141:1298.
43.    GaboardiF, Bozzola A, Dotti E et al. (1994) Conservative treatment of upper urinary tract tumors with Nd:YAG laser. J Endourol 8:37.
44.    Engelmyer EI, Belis JA (1996) Long-term ureteroscopic management of low-grade transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Tech Urol 2:113.
45.    Kaufman RP Jr, Carson CC (1993) 3rd: ureteroscopic management of transitional cell carcinoma of the ureter using the neodymium:YAG laser. Lasers Surg Med 13:625.
46.    Grossman HB, Schwartz SL, Konnak JW (1992) Ureteroscopic treatment of urothelial carcinoma of the ureter and renal pelvis. J
Urol 148:275.
47.    Jarrett TW, Sweetser PM, Weiss GH et al (1995) Percutaneous management of transitional cell carcinoma of the renal collecting system: 9-year experience. J Urol 154:1629.
48.    Assimos DG, Hall MC, Martin JH (2000) Ureteroscopic management of patients with upper tract transitional cell carcinoma. Urol Clin North Am 27:751.
49.    Elliott DS, Segura JW, Lightner D et al. (2001) Is nephroureterectomy necessary in all cases of upper tract transitional cell carcinoma? Long-term results of conservative endourologic management of upper tract transitional cell carcinoma in individuals with a normal contralateral kidney. Urology 58:174.
50.    Brooks JD, Kavoussi LR, Preminger GM et al. (1995) Comparison of open and endourologic approaches to the obstructed ureteropelvic junction. Urology 46:791.
51.    Nakada SY, Johnson M (2000) Ureteropelvic junction obstruction. Retrograde endopyelotomy. Urol Clin North Am 27:677.
52.    Anderson JC, Hynes W (1951) Plastic operation for hydronephrosis. Proc R Soc Med 44:4.
53.    Albarran, J (1903) Operations plastiques et anatomoses dans la traitment des retentions de veim. These, Paris.
54.    Davis DM (1943) A new operation for ureteral and ureteropelvic stricture. Surg Gynecol Obstet 76:513.
55.    Sampaio FJ (1998) Vascular anatomy at the ureteropelvic junc- tion. Urol Clin North Am 25:251.
56.    Sampaio FJ, Favorito LA (1993) Ureteropelvic junction stenosis: vascular anatomical background for endopyelotomy. J Urol 150:1787.
57.    Tullio S, Urs B, Stefan S et al. (1999) Ureteroscopic retrograde KTP-laser endopyelotomy for primary ureteropelvic junction obstruction (UPJO). Eur Urol 35:643a.
58.    Thomas R, Cherry R, Vandenberg T (1993) Long-term eYcacy of retrograde ureteroscopic endopyelotomy. J Urol 149:276a.
59.    Chowdhury SJK (1992) Rigid ureteroscopic endopyelotomy without external drainage. J Endourol 6:357.
60.    Biyani CS, Cornford PA, Powell CS (2000) Ureteroscopic endop- yelotomy with the Holmium:YAG laser. mid-term results. Eur Urol 38:139
61.    Gallucci M, Vincenzoni A, Fortunato P et al. (1999) Retrograde laser endopyelotomy in ureteral pelvic junction stenosis; Our experience. Eur Urol 35:642a.
62.    Ponsky LE, Streem SB (2006) Retrograde endopyelotomy: a comparative study of hot-wire balloon and ureteroscopic laser. J Endourol 20:823.
63.    el-Nahas AR Shoma AM, Eraky I et al. (2006) Prospective, randomized comparison of ureteroscopic endopyelotomy using holmium:YAG laser and balloon catheter. J Urol 175:614.
64.    Ал. Лилов, И. Салтиров, Д. Драгиев. Ендоурологично лечение на стриктурите на пиелоуретералния сегмент. IV-ти Майски варненски урологични дни, Варна. Сборник научни доклади, 1990, 31-32.
65.    Зейн ел Зейн, Ил. Салтиров. Трансреналната ендопиелотомия е алтернатива на хирургическата пиелопластика. Хирургия, 1996, 2, 1, 19-20.
66.    Ил. Салтиров, Д. Драгиев, Ц. Петков. 150 Перкутанни ендопиелотомии – техника, показания, резултати. Урология, 2003, 9, 1, 12-19.
67.    Patel RC, Newman RC (2004) Ureteroscopic management of ureteral and ureteroenteral strictures. Urol Clin North Am 31:107 39.
68.    Sullivan JW, Grabstald H, Whitmore WF Jr (1980) Complication of ureteroileal conduit with radical cystectomy: review of 336 cases. J Urol 124:797
40.
69.    Singal RK,Denstedt JD,Razvi H Aetal (1997) Holmium:YAGlaser endoureterotomy for treatment of ureteral stricture. Urology 50:875
41.
70.    Watterson JD, Sofer M, Wollin TA et al. (2002) Holmium: YAG laser endoureterotomy for ureterointestinal strictures. J Urol 167:1692.
71.    Wolf JS Jr, Elashry OM, Clayman RV (1997) Long-term results of endoureterotomy for benign ureteral and ureteroenteric strictures. J Urol 158:759.
72.    Williams TR, Wagner BJ, Corse WR et al. (2002) Fibroepithelial polyps of the urinary tract. Abdom Imaging 27:217.
73.    Bolton D, Stoller ML, Irby P 3rd (1994) Fibroepithelial ureteral polyps and urolithiasis. Urology 44:582.
74.    Brady JD, Korman HJ, Civantos F et al. (1997) Fibroepithelial polyp of the renal pelvis: nephronsparing surgery after falsepositive biopsy for transitional cell carcinoma. Urology 49:460.
75.    Kiel H, Ullrich T, Roessler W et al. (1999) Benign ureteral tumors. Four case reports and a review of the literature. Urol Int 63:201.
76.    Lam JS, Bingham JB, Gupta M (2003) Endoscopic treatment of fbroepithelial polyps of the renal pelvis and ureter. Urology 62:810.
77.    Chong TW, Bui MH, Fuchs GJ (2000) Calyceal diverticula. Ureteroscopic management. Urol Clin North Am 27:647.
78.    Schwartz BF, Stoller ML (2000) Percutaneous management of caliceal diverticula. Urol Clin North Am 27:635.
79.    Hibi H, Yamada Y, Mizumoto H et al. (2002) Retrograde ureteroscopic endopyelotomy using the holmium:YAG laser. Int J Urol 9:77.