Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2016

Свръхактивен пикочен мехур

виж като PDF
Текст A
д-р Николай Ботев
Отделение по Урология, УМБАЛ „Софиямед”


Свръхактивният пикочен мехур (СПМ, overactive bladder – OAB) представлява синдром, който се формира от група уринарни симптоми и се изобразява с повишена детрузорна нестабилност по отношение на съхранение и евакуация на урината. Подобна свръхактивност на детрузора преди беше известна като нестабилен пикочен мехур, но понятието беше отхвърлено и понастоящем състоянието е познато като идиопатична свръхактивност на детрузора. Също така наличието на симптоми на СПМ не включва задължително наличие на свръхактивен детрузор. Причината за това е, че различни фактори допринасят за появата на симптомите на СПМ, а именно инфекция на пикочните пътища, неоплазии, инсулт, церебрална атрофия, причини, свързани с остаряването, които намаляват способността за задържане на урина през нощта, както и реакция към лекарствена терапия.

Международното общество за континенция (ICS) определя СПМ като наличието на "чести позиви за уриниране, обикновено придружени от императивност, със или без наличието на инконтиненция и никтурия при липса на инфекции на пикочните пътища или друга видима патология".


Епидемиология

При проучвания сред населението, разпространението на СПМ варират от 7-27% при мъжете и 9-43% при жените. По своята честота СПМ изпреварва захарния диабет и бронхиалната астма, като само в Европа от него страдат над 22 млн., а в света над 100 млн. Не съществуват ясни различия между проучвания, проведени в различните популации. Установено е, че спешната уринарна инконтиненция е налична по-често при жените, отколкото при мъжете. Преобладаващо симптомите и тежестта им се увеличава с възрастта. Към днешна дата не съществуват проучвания сред населението за епидемиологични разлики между расови и етнически групи.


Патогенеза

Патогенетично СПМ има две компоненти:

  • Неврогенна – доминирана от сензи­билизация на периферните аферентни нерви и от увреждане на централните инхибиторни пътища.
  • Миогенна – характеризираща се със:

- Състояния на ацидоза, които увеличават детрузорния контрактилитет.

- Състояния на хипоксия, намаляващи детрузорния контрактилитет.

- Повишено отлагане на колаген в подлигавичния слой.


Патофизиология

По време на фазата на съхранение на урина, когато урината се натрупва в пикочния мехур, преобладава стимулацията на симпатикусовите нерви. От нервните окончания се отделя нор­адреналин, водещ предимно до активиране на бета-адренорецепторите в мускулатурата на пикочния мехур и следва отпускане на гладката мускулатура на пикочния мехур. По време на фазата на отделяне на урина, пикочният мехур е предимно под контрола на парасимпатикусовата нервна система. Ацетилхолинът, освободен от тазовите нервни окончания, стимулира холинергичните M2 и M3 рецептори, включително контракциите на пикочния мехур. При свръхраздразване на М2 и М3 рецепторите пикочният мехур е физиологично свит и не е в състояние да се разгърне до пълния си обем. Това води до чести и най-вече неудържими позиви за уриниране. Патологичните детрузорни контракции по време на пълнене на пикочния мехур са в основата на СПМ. Активирането на M2 пътя също инхибира бета3-адренорецепторното идуцирано повишение на цAMФ и отпускане на гладката мускулатура.


Клиника

Симптомите на свръхактивния пикочен мехур се характеризират с група от четири симптома – неотложност (спешност), честота на уриниране, никтурия и инконтиненция. Инконтиненцията не е задължителна и не присъства в така наречената "суха" класификация. Неотложността се счита за отличителен симптом на СПМ, но няма ясни критерии за това какво представлява неотложност и проучванията често използват други критерии. Неотложност­та в момента е определена от Международното общество за континенция (ICS), а от 2002 г. като "внезапно, завладяващо желание за уриниране, което е трудно да се отложи”. Честотата на уриниране се счита за ненормална, ако човек уринира повече от осем пъти в един ден. Тази честота обикновено е наблюдавана от пациента и се контролира в т.нар. дневници на уринирането, където те записват епизодите и количест­вото на отделената урина. Броят на епизодите и количеството варират в зависимост от съня, приема на течности, лекарства и до 7-8 пъти се счита за нормално. Никтурията е симптом, когато лицето се оплаква от прекъсване на съня поради изразено желание за уриниране и то на не голямо количество урина. Добре е да се игнорират определени фактори, като начин на живот и прием на лекарства. При проучвания е установено, че две или повече уринирания на нощ се отразява на качеството на живот. Urge инконтиненцията е форма на уринарна инконтиненция, характеризираща се с неволно изпускане на урина, без видима причина, докато продължава чувството за позиви на уриниране. Повече от 40% от хората със свръхактивен пикочен мехур са с инконтиненция, докато около 40-70% от инконтиненцията на урината се дължи на свръхактивния пикочен мехур. СПМ е и най-честата причина за инконтиненция при възрастните (около 60% от случаите).

Подобно на честотата, лицето може да следи за епизодите на инконтиненция в дневник, за да помогне с диагнозата и лечението на симптомите. Инконтиненцията може да се измерва и с тампон тестове и те често се използват за изследователски цели. Често инконтиненцията е комбинирана с наличие и на стрес инконтиненция и това може да усложни диагнозата и лечебния процес. Важно е да се постигне консенсус на лекаря и пациента относно термина "спешност". Някои често срещани фрази, използвани за описване на свръхактивен пикочен мехур, включват "когато аз трябва да отида, аз трябва да отида" или "когато аз трябва да отида, аз трябва да побързам, защото мисля, че аз ще се намокря". Следователно терминът "страх от изтичане" е важ­на концепция за пациентите.

Рисковите фактори са различни и включват затлъстяване, кофеин, запек, лошо контролиран диабет, лоша функционална мобилност и хронична болка в таза може да влошат симптомите.


Диагноза

Диагностицирането на синдрома става чрез:

  1. Подробна анамнеза за потвърждаване на симптомите. Попълване от пациента на скрининг въпросник и воденето на уродинамичен дневник Това е необходимо както за диаг­нозата, така и за проследяване на ефикасността от лечебния процес. Дневникът на пикочния мехур е полезен инструмент както за лекаря, така и за пациента. Във фазата на оценка той предоставя информация, която може да помогне за лечебния план на лекаря, особено при поведенческата терапия. По време на курса на лечение може да се използва за наблюдение на симптоми за проследяване на ефикасността на различните компоненти на лечение и насочване към по-високо ниво в лечебния процес.
  2. Изключване на други заболявания, като тумори на пикочния мехур, камъни в пикочния мехур, уроинфекции, диабет, рак на простатата, неврологични проблеми, психични отклонения и др. За целта е необходимо извършване на щателен физикален преглед, ехография на ПОС с измерване на остатъчната урина, морфология и микробиология на урината, PSA, както и уточняване на гинекологичния и неврологичния статус.

Уродинамичните изследвания и цис­то­скопията са полезни за изясняване на патологичната картина на СПМ, но не винаги са задължителни за диагнозата или за започване на терапията.


Лечение

Целта на лечението на СПМ е да повиши качеството на живот, като подобри симптомите и премахне инконтиненцията при минимални странични ефекти и максимално добра поносимост. Не винаги се изисква специфично лечение. Лечебните алтернативи са разделени в няколко групи.

Като първа линия на лечение се препоръчва така наречената поведенчес­ка терапия. Има два основни подхода към поведенческото лечение на СПМ. Единият подход се фокусира върху промяна на функцията на пикочния мехур чрез промяна на навиците на уриниране, като например обучение на пикочния мехур за забавеното изпразване с цел съхранение на урината за по-дълъг период, трениране на пикочния мехур чрез постепенно удължаване на периодите между микциите. Другият подход на поведенческото обучение се фокусира върху изхода на пикочния мехур и включва физически упражнения за тренировка на мускулите на тазовото дъно за подпомагане на сфинктерите и предот­вратяване на инконтиненцията, за контролиращи техники за потискане на желанието, biofeedback терапия с използване на вагинални свещички, вагинален манометър или електромиография за увеличаване на ефекта от тазовите упражнения. Промяна в начина на живот, нормализиране на BMI, намаляване на консумацията на кофеин, умерен прием на течности, промени в диетата (избягване на дразнители на пикочния мехур) също може да е от голяма полза.

Като втора линия от лечебния процес се препоръчват медикаментозни средства самостоятелно или в комбинация с поведенческата терапия.

Медикаментите биват перорални или трансдермални. Антихолинергичните препарати са метод на избор при доказан СПМ. От тях с изразена ефективност и широка употреба са:

  • Oxybutynin – има изразена антимускаринова активност, както и директен релаксиращ и парализиращ ефект върху гладките мускули. Той бързо се абсорбира от стомашно-чревния тракт, метаболизира в черния дроб в N-desethyloxybutynin. Метаболитът притежава същите фармакологични ефекти на oxybutynin и се смята, че това е свързано с клиничните ползи и нежеланите реакции. Тъй като честотата на нежеланите реакции, свързани с неговата антимускаринова активност, е по-висока от тази на другите антихолинергични медикаменти, се препоръчва лечението да започне с по-малка доза и постепенно да се увеличи, за да се определи оптималната доза. Oxybutynin може да премине през кръвно-мозъчната бариера, като по този начин потенциално предизвиква ЦНС, а с това са свързани нежелани реакции (когнитивни увреждания и др.), което предполага особено внимание при възрастните пациенти. Широко разпространена и удобна е и трансдермалната система на приложение с 3.9 mg/24 ч. и апликация два пъти седмично.
  • Tolterodine – това е първото лекарство, одобрено за лечение на СПМ, и е първоначално най-широко използваният медикамент за целта. Той не притежава селективност към мускариновите рецепторни субтипове, има добра поносимост и е с високо въздействие върху пикочния мехур, но в сравнение със слюнчените жлези е високоселективен към пикочния мехур. По странични ефекти е сравнително сходен с Oxybutynin. При дозиране 4 mg веднъж дневно tolterodine е медикамент, за който е установено чрез широк спектър от доказателства, че е ефикасен и безопасен за пациенти със СПМ, включително и при пациенти в напреднала възраст.
  • Тrospium chloride – четвъртично производно на нортропана и поради това принадлежи към класа на парасимпатолитиците или антихолинергичните лекарства, тъй като се конкурира по зависим от концентрацията начин с ацетилхолина в постсинаптичните парасимпатикови места на свързване. Trospium chloride проявява голям афинитет на свързване с мускариновите рецептори на т.нар. М1, М2 и М3 подвидове, а показва незначителен афинитет към никотиновите рецептори. Следователно антихолинергичният му ефект упражнява релаксиращо действие върху гладкомускулните тъкани и върху органите, които функционират посредством мускариновите рецептори.

По-трудно преминава кръвно-мозъчната бариера, поради което не са наблюдавани ефекти върху ЦНС. Около 60% се екс­кретира непроменен в урината. Не се метаболизира в черния дроб.

  • Solifenacin – нов антихолинергичен медикамент, създаден и разработен в Япония, където е първият одоб­рен препарат за лечение на СПМ.

Solifenacin е относително високоселективен за мускариновите рецептори, като е с по-силно действие върху пикочния мехур, отколкото върху слюнчените жлези. Solifenacin показва отлично влияние върху неотложност­та, честотата и инконтиненцията при СПМ. Овладяване на инконтиненцията се наблюдава при повече от 50% от пациентите с инконтиненция.

  • Darifenacin – препарат с изключително висока селективност за М3 рецепторния подтип, по-добра етио­тропност към пикочния мехур, отколкото към слюнчените жлези. Въпреки това със загриженост бе повдигнат въпросът за нежелани лекарствени реакции върху слюнчените жлези и стомашно-чревния тракт, където М3 рецепторите са многобройни. Употребата му може да доведе до изразен запек, замъглено зрение и хипертермия поради намалено изпотяване (не се препоръчва за прием в гореща среда).
  • Антидепресанти – няколко вида от трицикличните антидепресанти (imipramine, triptanol, anafranil) са показани за лечение на енурезис ноктурна, като imipramine е най-често използваният медикамент в клинични условия. Imipramine има комплексно фармакологично действие, което включва сравнително слабо антимускариново въздействие, инхибиране на серотонин и норадреналин и антидиуретичен ефект. Въпреки това механизмът на действие върху детрузорната свръхактивност предстои да бъде изяснен.
  • Mirabegron – нов медикамент с различен механизъм на действие от антимускариновите медикаменти, селективен beta3-адренергичен агонист, с данни за висока ефективност и по-добра поносимост в сравнение с плацебо и tolterodine, включително и при по-възрастни пациенти.

Като трета линия на лечение при внимателно подбрани и старателно съветвани пациенти, които са били рефрактерни на първа и втора линия от лечението може да се предложи приложение на onabotulinumtoxinA (100U) по различни схеми в стената на пикочния мехур.

Ботулиновият токсин, който е мощен невротоксин, получен от анаеробната бактерия Clostridium, действа основно като парализира мускулатурата чрез инхибиране на пресинаптичното освобождаване на ацетилхолина от моторните неврони в невромускулната връзка. Ботулиновият токсин също има и въздействие върху аферентната страна на нервната система чрез намаляване на сензорния отговор на аферентните влакна. Има няколко типа ботулинов токсин, но най-често се използва подтип А. Най-честите усложнения и негативно влияние от терапията са уринарните инфекции, ретенцията на урината и хематурията. Пациентите трябва да бъдат обучени на самокатетеризации при остатъчна урина повече от 300 ml.

Клиницистите също могат да предлагат сакралната невростимулация (SNS) като лечение на трета линия при внимателно подбрана група от пациенти с тежки рефрактерни симптоми на СПМ или пациенти, които не са подходящи за втора линия на терапията или такива с изразени странични ефекти.

Също като трета линия на терапията може да се предлагат и периферна тибиална нервна стимулация (PTNS) при внимателно подбрана група от пациенти.

Невромодулацията е терапевтичен метод с цел регулиране функцията на пикочния мехур, уретрата и тазовото дъно чрез модулация на нервите. Съществуват два основни подхода – инвазивна и неинвазивна стимулация. Неинвазивната невромодулация включва трансвагинална, трансанална или перкутанна електрическа стимулация, докато инвазивните подходи са с поставяне на импланти. Механизмът на действие не е добре познат, но се предполага, че включва пренасяне на електрически импулси, както и инхибиране на тазовите нерви чрез аферентна стимулация на пуденталните и хипогастралните нерви.

За електростимулация на нервните влакна в сакралната област (n. pelvicus) се използва имплантируемо устройс­тво InterStim. Този вид терапия (sacral neuromodulation – SNM) постига дългосрочен контрол на симптомите при СПМ, тъй като модулира функцията на нервите на тазовото дъно и на дол­ния уринарен тракт. Тя е приложена успешно при над 100 000 души в света и популярно се нарича „пейсмейкър” на пикочния мехур.

PTNS e система за минималноинвазивна нервна стимулация на n. tibialis posterior, включващ игла електрод, свързан с ръчен нервостимулатор, който изпраща електрически импулс към нерва. Нервните импулси след това се предават на сакралния сплит, който регулира контрола на мускулите на пикочния мехур и тазовото дъно.

Катетри (трансуретрално, супрапу­бично) не се препоръчват като стратегия за лечение на свръхактивния пикочен мехур поради неблагоприятно съотношение риск/полза, освен в краен случай при определени пациенти. Като последна мярка с постоянен катетър може да се счита, когато уринарната инконтиненция е довела до развитието и прогресирането на декубитуси, а също и когато уринарната инконтиненция засяга ежедневните дейности в такава степен, че може да доведе до институционализиране.

В редки случаи при пациенти с тежки рефрактерни симптоми могат да се разглеждат и някои хирургични техники за цистопластики с цел аугментация и нервна регулация на пикочния мехур.