Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2016

Трансуретрална резекция на простатна жлеза и тумори на пикочния мехур

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Димитър Младенов, дмн
Клиника по урология, УМБАЛ „Александровска”, МУ, гр. София


Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) продължава да бъде един от най-сериозните здравни и социални проблеми през третото хилядолетие. Това доброкачествено увеличаване на жлезата при мъже над 50 години води до проблеми от страна на долните пикочни пътища. Около 18% от всички мъже имат симптоми на ДПХ. От друга страна, необходимостта от лечение на пациентите с ДПХ в развитите страни е от съществено значение.

Симптомите, свързани с развитието на състоянието, са много сходни при повечето възрастни пациенти. Това потвърждава тезата, че то се развива с напредване на възрастта. Оперативното лечение изисква задължителна хоспитализация на пациента. Високата цена на лечението води и до по-високи разходи за здравно-осигурителната система. Целта е да се разработят нови методики за лечение на ДПХ, включително и консервативни – приложение на алфа-блокери, инхибитори на 5-алфа редуктазата и тяхното комбинирано приложение.

Трансуретралната резекция на простатата при ДПХ повече от 70 години е „златен стандарт” за лечение на това състояние. Въпреки това нейните индикации, рискове и недостатъци продължават да бъдат обект на дискусии от различни автори с оглед тяхното избягване.
Тази операция е с висока успеваемост при около 20-25% от пациентите. Понякога обаче не се наблюдават дълготрайни задоволителни резултати. Повторна оперативна интервенция се налага при 2-16% от пациентите. Според някои автори това е така, защото около 20% от пациентите, лекувани с ТУРП, не са страдали от обструкция в областта на мехурната шийка и са нямали точна индикация за извършената операция. През последните 30 години смъртността от ТУРП е намалена от 2.5 до 0.2%.

По наши данни усложненията след ТУРП остават сравнително постоянна величина – до 18% през първите 90 дни след операцията. Тук се включват инфекция на пикочните пътища – 5%, склероза на мехурната шийка – 3%, стриктури на уретрата – 0.5-22%, инконтиненция на урината – 0.2-20%, еректилни дисфункции – 6.5-35% и др. Ретроградната еякулация е много честа след ТУРП и се установява при почти 90% от пациентите. По-тежките усложнения включват ТУР синдром при 0.5-1.5% пациенти, сърдечна дисфункция – 2%, кръвотечение – 2.5-15% и белодробна емболия – 0.3%

Ракът на пикочния мехур е вторият по честота рак на пикочно-отделителната система. Средната възраст, при която той се диагностицира, е 65 години. В момента на диагностицирането около 85% от туморите са локализирани в пикочния мехур и 15% са вече метастазирали в регионалните лимфни възли или други органи. Това показва, че уролозите се срещат много по-често с началните форми на болестта. От тяхното адекватно поведение до голяма степен зависи предотвратяването на рецидивите и забавянето на нейната прогресия.

Началното третиране на туморите на пикочния мехур в стадии Та и Т1 включва радикална трансуретрална резекция на всички видими тумори.

Повече от три десетилетия при тези стадии се прилага и адювантна интравезикална химио- и имунотерапия. Въпреки че не е намерена по-ефикасна алтернатива на това поведение, трябва да подчертаем, че тя забавя, но не предотвратява прогресията и метастазирането на болестта.


Трансуретрална резекция на простатната жлеза (ТУРП)

Тя се извършва за преодоляване на обструктивните симптоми от страна на долните пикочни пътища при увеличена простатна жлеза. Чрез нея се резецира простатната тъкан и се премахва навън през уретрата. Възможните усложнения трябва да бъдат обсъдени със самия пациент.

Престоят в клиниката отнема 1-2 дни. При използване на биполярен резектор операцията може да се извърши и амбулаторно. Всички медикаменти, свързани с кръвосъсирването, трябва да бъдат спрени предварително.

Клиничните оплаквания на пациентите при ДПХ са свързани най-често с трудно започване на уринирането, наличие на тънка и вяла струя с прекъсване, чувство за неизпразване на пикочния мехур, неотложно уриниране и чести позиви особено през нощта.

В миналото пациентите с показания за ТУРП са около 40-50% от тези с ДПХ. При тях теглото и обемът на простатната жлеза е между 40-80 g. Днес тя е „златен стандарт” и оперативен метод на избор при пациенти с ДПХ, остра и хронична ретенция на урината, рецидивиращи инфекции, камъни и дивертикули на пикочния мехур, неефективно консервативно лечение, тежки смущения при уриниране и др. При добри оперативни умения на уролога могат да се резецират и по-големи жлези – до 100 g. В сравнение с класическата отворена операция ТУРП е за предпочитане, тъй като тя се понася по-леко от пациента, оперативните и следоперативни усложнения са по-малки и пациентите се възстановяват по-бързо.


Предимствата на метода са следните:

  • По-добър контрол върху кръвозагубата поради добрата хемостаза по време на операцията.
  • Не се увреждат околните тъкани от високата температура особено при биполярната.
  • Резекция.
  • Страничните ефекти са малки.
  • Кратък следоперативен престой и ниска цена на операцията.

  

Противопоказания

Абсолютни противопоказания за извършването на ТУРП няма. Тя се затруднява при пациенти с тежки стриктури на уретрата, малък капацитет на пикочния мехур, цистит, дивертикули и конкременти в него. Възпалителните специфични и неспецифични поражения на тазобедрената става с развитие на анкилоза затрудняват отвеждането на долните крайници встрани.


Подготовка

Подготовката на пациентите за ТУРП е както при отворената простатектомия. Прави се пълно предоперативно лабораторно (ПКК, урея, креатинин, кръвна захар, коагулационен статус), клинико-диагностично (анамнеза, статус, венозна урография, ехография) и функционално изследване (урофлоуметрия). При нужда се провежда съответна предоперативна подготовка. Когато състоянието на пациентите и големината на простатата не позволяват интервенцията да се направи на един етап, тя може да се извърши на два етапа. Анестезията обикновено е спинална. Желателно е да се прилага и блокада на n. obturatorius. При необходимост може да се използва и обща анестезия. Това не изключва локалното обезболяване на уретрата.


Оперативна техника

Пациентът се поставя на цистоскопската маса в гинекологично положение. Оперативното поле се по­чиства внимателно и щателно и се покрива със стерилни чаршафи. Уретрата може да се дилатира (калибрира) предварително до 30 Ch. Операцията започва с уретроцистоскопия. След направения оглед се въвежда шафтът на резектоскопа. След това се изважда обтураторът и се вкарва резециращият елемент. Първо се резецира средният дял, а след това двата странични дяла. Резекцията се прави чрез бавни и дълбоки, широки срезове, докато се стигне до простатната капсула и без засягане на colliculus seminalis. Големите съдове се коагулират веднага с резекционната примка. В края на резекцията се прави щателна хемостаза. След това се поставя трипътен катетър 22-24 Ch и се оставя постоянна промивка с 0.9% NaCl. Полученият хистологичен материал се изпраща за морфологично изследване.

За извършване на резекцията в простатното ложе са предложени много техники, но най-често в клиничната практика се прилагат техниките на R. Barnes, Nesbit и Alcock-Flocks. За промивка се използва физиологичен серум.

При техниката на R. Barnes отстраняването на простатата започва с резекция в 6 часа. Първо се резецира в дясно с постепенни, успоредни срезове в посока обратна на часовниковата стрелка до 12 часа. След това същата процедура се повтаря в ляво в посока на часовниковата стрелка. По този начин послойно се отстранява простатната тъкан до капсулата, първо в десния и след това в лeвия дял.

При техниката на Nesbit най-напред се резецира простатата към 5 и 7 часа, за да се прекъсне артериалното  кръвоснабдяване. След това се резецира останалата тъкан. Тази техника се предпочита при големи простатни жлези.

При техниката на Alcock-Flocks се правят два дълбоки среза в 3 и 9 часа и се резецира долната половина на двата дяла с движение от 6 часа към периферията. Накрая се резецират и двете висящи горни половини на двата дяла.

Коя техника ще бъде избрана зависи от личния план, вкуса и подготовката на оператора. В края на резекцията повърхността на простатното ложе трябва да е гладка без остатъци от аденомна тъкан.

Хр. Куманов (1987 г.) и Д. Младенов (1994 г.) препоръчват при извършване на ТУРП да се прави и динамичен интраоперативен трансуретрален ултразвуков контрол на резекцията с оглед нейната радикалност[1,2].


Грижи за пациента

След всяка ТУРП пациентът подлежи на активно наблюдение. Назначават се вливания с оглед форсиране на диурезата и естествена промивка на мехура. Антибиотиците се назначават съобразно резултата от посявката на стерилна урина. Пациентът се раздвижва в леглото още в първите часове след ТУРП. На първия следоперативен ден той трябва да става и ходи. Хепаринова профилактика се провежда задължително.


Трансуретрална инцизия на простатата (ТУИП)

Тя е описана за първи път от Guthrie през 1834 г. и по-късно от Bottini през 1887 г. Първоначално ТУИП се използва като оперативен метод при всички пациенти с ДПХ, но неподходящи за ТУРП. Резултатите от нея са сходни с тези от ТУРП, но с по-малка опасност от следоперативни усложнения. Анестезията е епидурална или обща и трябва да създава пълна релаксация на болния.


Показания

Днес ТУИП се прилага като алтернативен оперативен метод при пациенти с обструктивни оплаквания. Необходимо е мембранозната уретра да е сравнително къса, простатата да не е по-голяма от 30-40 g и да няма развит среден дял.


Оперативна техника

Техническото изпълнение на метода е лесно и то намира приложение в оперативната ендоурология.

След описаната по-горе подготовка резектоскопът се въвежда в уретрата. Извършват се дълбоки инцизии в 5 и 7 часа с инцизионното копие от мехурната шийка до colliculus seminalis в простатната тъкан до капсулата. При малките простати шийката не се инцизира и дълбочината е по-малка, за да се избегне ретроградната еякулация. Накрая се прави щателна хемо­с­таза на кървящите съдове. Поставя се трипътен катетър 22-24 Ch за постоянна промивка за 2-3 дни.


Усложнения

Усложнения, като стриктура на урет­рата и ретроградна еякулация, са много редки. Най-често след ТУИП се налага прилагане на по-радикални методи за лечение на ДПХ.


Трансуретрална резекция на тумори на пикочния мехур (ТуТУР)

Тази операция се изпълнява едновременно с диагностична и лечебна цел. Чрез нея може да се вземе материал за морфологично изследване и да се определи степента и стадият на туморния процес. От друга страна, тя е златен стандарт за лечение на повърхностните преходноклетъчни карциноми на пикочния мехур. Транс­уретралната резекция е метод на избор при високорискови пациенти в увредено общо състояние, при които не може да се извърши радикална цистектомия.


Показания за ТуТУР

Интермитентната макроскопска безболкова хематурия е най-честият симптом при пациентите с повърхностни мехурни тумори. Най-често тя се съпровожда от дизурични оплаквания, учестени и неудържими позиви за уриниране, особено когато е налице карцином in situ.

Ангажирането на уретералните остиуми и последваща хидронефроза от съответната страна в някои случаи може да бъде първият алармиращ симптом за тумор на мехура. Все още много рядко злокачественият процес може да бъде открит случайно чрез ултразвуково или рентгеново изследване по друг повод. Според Neugut, A.I. (1997 г.) и Maier, U. (1997 г.) лъчетерапията на простатния карцином и ракът на маточната шийка макар и рядко могат да доведат до тумор на пикочния мехур[6,10].

Най-подходящи за ТуТУР са малки по размери, единични, папиларни, умерено диференцирани преходноклетъчни карциноми на мехура в стадий T2-Т3а, с основа по-малка от 2 сm в диаметър, които могат да бъдат резецирани радикално.


Предоперативна подготовка

Снемането на щателна анамнеза и статус е задължително. Цитологичното изследване на урината за туморни клетки ни насочва и най-често потвърждава диагнозата. Наличието на бактериална флора се установява чрез урокултура. Рентгеновите изследвания (венозна урография, ретроградна пиелография, КАТ) потвърждават или отхвърлят диагнозата. КАТ има висока диагностична стойност за определяне размерите на тумора, степента на прорастване в мехурната стена и засягането на регионалните лимфни възли.

Отклоненията в хематологичните и биохимични изследвания се коригират предоперативно.


Оперативна техника

Операцията се извършва под спинална анестезия. В редки случаи се използва обща анестезия при опасност от засягане на n. obturatorius[3]. При планирана по-дълготрайна резекция се използват изотонични разтвори (глицин, сорбитол, манитол), с което се намалява рискът от хемолиза.

Пациентът се поставя в гинекологично положение на цистоскопската маса. Оперативното поле се почиства щателно и се покрива със стерилни чаршафи. Операцията започва с уретроцистоскопия. Пикочният мехур се напълва добре. Прави се внимателен оглед на мехура, за да се локализират уретералните остиуми и размерите на тумора. След това се въвежда шафтът на резектоскопа, обтураторът се изважда и се вкарва резециращият елемент.

Вземането на биопсия от здрава мехурна тъкан и простатната част на уретрата е подходящо да се направи преди започване на резекцията (mapping biopsy). Това улеснява диагностицирането на CIS (carcinoma in situ).

Постоянната иригация на пикочния мехур поддържа обема на пикочния мехур постоянен. Това фиксира туморите на определено място и дебелината на мехурната стена по време на резекцията не се променя. Това намалява риска от перфорация на стената. При възможност съдовете, които кръвоснабдяват тумора, се коагулират преди започване на резекцията. Тя започва обикновено от най-проминиращата част на тумора отгоре-надолу и отпред-назад. Срезовете трябва да минават от край до край на туморната формация, като се използва цялата дебелина на примката. Неравните и къси тъканни срезове залепват за нея и трябва да се избягват.

Накрая се проверява дълбочината на туморната резекция за радикалност чрез интраоперативен трансуретрален ултразвуков контрол[8]. При качествена операция мускулните влакна на детрузора трябва да се визуализират на мястото на резекцията при нейното финализиране.

Задължително се прави щателна хемостаза на кървящите точки и съдове и се оставя постоянен уретрален катетър. Той намалява налягането в мехура и се следи интензивността на кървенето. Катетърът се сваля на следващия ден след преценка. При перфорация на мехурната стена катетърът се оставя за по-дълго време.

При първа резекция се стремим да резецираме всички туморни лезии. При рецидиви се резецират само по-големите тумори, а малките и множествени туморни лезии се коагулират, поради опасност от образуване на фиб­розна тъкан в мехурната стена.


Лазер терапия на туморите на пикочния мехур

Тя се провежда с neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) laser. Той е добра алтернатива за лечение на неинвазивните и инвазивни тумори на мехура. Едно от предимствата на лазертерапията е, че се провежда под локална анестезия. При нея няма опасност от дразнене на n. obturatorius.

Един от основните недостатъци на този метод е, че не може да се определи точната морфологична диагноза на тумора след резекцията. Този метод се прилага с успех при пациенти с повърхностни тумори на мехура или с противопоказания за отворена операция.


Фотодинамична терапия на туморите на пикочния мехур

Методът се прилага основно при рецидивни повърхностни преходноклетъчни карциноми на пикочния мехур. При него се комбинира използването на фотосенсибилизатор и червен лазер с дължина на вълната 630 nm. Според Nseyo, U.O. (1998 г.) фотодинамичната терапия е алтернатива на цистектомията при пациенти с липса на ефект от химиотерапията при CIS на мехура[11]. Проучванията в тази насока продължават.


Грижи за пациента

В следоперативния период се препоръчват контролни цистоскопии и биопсии между 4-та-6-та седмица. Задължително се извършва цитологично изследване на урината за туморни клетки[4]. При пациенти с единични или множествени повърхностни тумори в стадий Ta и T1 след резекцията започват локални инстилации с химиотерапевтици (mitomycin C – 40 mg в 40 ml физиологичен разтвор за 1 час). Според Sylvester, R.J. (2004) това намалява рецидивите с 50%[12]. Антибиотично лечение в следоперативния период се прави за 3-5 дни по преценка на лекуващия лекар. Аналгетици и спазмолитици се дават при нужда.


Усложнения

Усложненията са редки. От тях най-често се среща перфорацията на пикочния мехур. Тя може да бъде интраперитонеална или екстраперитонеална. Това става, когато стената на мехура е преразтегната, примката не следва конвекситета на мехура или се засегне n. obturatorius. Малките перфорации не изискват специално лечение и могат да бъдат преодоляни с поставяне на уретрален катетър и антибиотично лечение. По-големите перфорации изискват перкутанно пос­тавяне на дренаж. Отворена експлорация се налага само когато е засегнат перитонеум и черво. Manikandan, R. (2003 г.) и Golab, A. (2003 г.) препоръчват с перкутанно поставен перитонеален дренаж или лапароскопско възстановяване на перитонеума[5,7].

Според Mydlo, J.H. (1999 г.) рискът от туморна дисеминация е малък[9]. Други възможни усложнения след ТуТУР са продължителното кървене и хемотампонадата. При неуспех на мануалната промивка на пикочния мехур се прави промиване на мехура през шафта на резектоскопа и повторна коагулация на кървящите точки.

При по-продължителна резекция може да се наблюдава „ТУР синдром” – попадане на промивна течност в кръвното русло през отворените венозни съдове. Това води до хиперхидратация, нарушаване на електролитния баланс, вътресъдова хемолиза и остра бъбречна недостатъчност. Лечението изисква прилагане на диуретици, ограничаване приема на течности и даване на кислород.

Запушване на уретералните остиуми и fossa navicularis и ятрогенни стриктури на уретрата са редки усложнения след ТуТУР. Това става само, когато в тези области се работи с коагулационен, а не с резекционен ток.
 

 

 
книгопис:
1.    Куманов, Хр., Младенов, Д., Цветков, М. – Интраоперативен трансуретрален ултразвуков контрол при трансуретрална резекция на простатната жлеза – Хирургия, 1987, 2, 20-21.
2.    Младенов, Д. – Съвременни насоки в приложението на интервенционалния ултразвук при заболявания на простатната жлеза – Андрология, 1994, 2, 4, 31-34.
3.    Augspurger, R.R., Donohue, R.E. – Prevention of obturator nerve stimulation during transurethral surgery – J. Urol., 1980, 123, 170-172.
4.    Given, R.W., Wajsman, Z. – Bladder sparing treatments for muscle-invasive transitional cell carcinoma of the bladder – AUA Update Series, 1997, 16, 41-48.
5.    Golab, A., Slojewski, M., Gliniewicz, B., Sikorski, A. – Laparoscopy as a treatment for intraperitoneal bladder injury – Scand. J. Urol. Nephrol., 2003, 37, 339-341.
6.    Maier, U., Ehrenbock, P.M., Hofbauer, J. – Late urological complications and malignancies after curative radiotherapy for gynecological carcinomas: a retrospective analysis of 10,709 patients – J. Urol., 1997, 158 (pt 1), 814-817.
7.    Manikandan, R., Lynch, N., Grills, R.J.- Percutaneous peritoneal drainage for intraperitoneal bladder perforations during transurethral resection of bladder tumors – J. Endourol., 2003, 17, 945-947.
8.    Mladenov, D., Tzvetkov, M., Kumanov, Chr. – Ten years experience with transurethral ultrasound control of TUR – Archivum urologicum, 1996, 18, 54-55, 203-207.
9.    Mydlo, J.H., Weinstein, R., Shah, S. – Long-term consequences from bladder perforation and/or violation in the presence of transitional cell carcinoma: Results of a small series and a review of the literature – J. Urol., 1999, 161, 1128-1132.
10.    Neugut, A.I., Ahsan, H., Robinson, E. – Bladder carcinoma and other second malignancies after radiotherapy for prostate carcinoma – Cancer, 1997, 79, 1600-1604.
11.    Nseyo, U.O., Shumaker, B., Klein, E.A., Sutherland, K. – Photodynamic therapy using porfimer sodium as an alternative to cystectomy in patients with refractory transitional cell carcinoma in situ of the bladder. Bladder Photofrin Study Group – J. Urol., 1998, 160, 39-44.
12.    Sylvester, R.J., Oosterlinck, W., van der Meijden, A.P. – A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: A meta-analysis of published results of randomized clinical trials – J. Urol., 2004, 171, 2186-2190.