Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2016

Уроинфекции - съвременни насоки в диагностиката и лечението

виж като PDF
Текст A
чл.-кор. проф. д-р Чавдар Славов1, дмн, д-р Валентин Стоев2
1Катедра по Урология, МФ, МУ – София, 2УМБАЛ „Дева Мария”, гр. Бургас


Уроинфекциите, или както е прието да се наричат „инфекции на пикочните пътища” (UTIS), са едни от най-често срещаните бактериални инфекции в индустриализираните страни[1]. Независимо как ще се наричат (в българската книжнина е прието да се обозначават като „уроинфекции”, което е по-всеобхватно), те включват в себе си множество състояния, вариращи от асимптомна бактериурия до тежки инфекции на бъбреците и сепсис.

Приблизително 150 млн. пациенти с уроинфекции биват диагно­­­­с­тицирани годишно, което се изразява в минимум 6 млрд. долара разходи за здравеопазване в това направление. В САЩ уроинфекциите са отговорни за повече от 7 млн. визити при лекар годишно, в това число 2 млн. с циститни оплаквания[1]. Приблизително 15% от изписваните антибиотици в САЩ са свързани с лечението на една или друга инфекция[2]. Те са причина и за повече от 100 000 хоспитализации, както и за 40% от вътреболничните инфекции. Установено е, че нозокомиалните бактериални инфекции са неизбежни в 25% от случаите с наложен урет­рален катетер за повече от 7 дни[3].

Все още обаче съществуват затруднения с установяване на заболяването и причините за него, както и в правилния терапевтичен подход. Повишеният процент на резистентни форми на мик­робиологичните патогени е другият фактор, който определя насоките в търсене на нови диагностични подходи и адекватно лечение.

Уроинфекциите се определят като „състояние на бактериурия с асоцииране на възпалителна реакция в засегнатия орган”.

Исторически са правени класификации на уроинфекциите, като основно те са разделяни на: специфични и неспецифични; остри и хронични; усложнени и неусложнени. Понастоящем всички класификации и правила за клинично поведение се базират на:

  1. Анатомично ниво на инфекцията.
  2. Степен на тежест на инфекцията.
  3. Основни рискови фактори.
  4. Микробиологични находки.


Според нивото на инфекцията те са:

  1. Уретрити (засягащи предимно урет­рата).
  2. Цистити (включващи пикочния мехур).
  3. Пиелонефрити (ангажиращи бъбречния паренхим).
  4. Уросепсис (страда целият организъм).


Според степента на развитие на болестта тя може да се изрази с наличието на:

  1. Локализиран процес (в един или два органа).
  2. Генерализиран (обхваща цялата урогенитална система).
  3. Системен процес (ангажиран е целият организъм).

Наличието или липсата на структурни и функционални аномалии на бъбреците и пикочните пътища пък определят уроинфекциите като неусложнени и усложнени. Това се отнася предимно за острите цистити и пиелонефрити.


Етиопатогенеза

Най-честият причинител на уроинфекциите в човешката патология са различните щамове на Escherihia coli. Повече от 80% от острите неусложнени цистити и пиелонефрити са причинени от Е. сoli, както и 20-40% от усложнените форми. В приблизително 40% от случаите с продължителна катетеризация превалират предимно резистентни щамове на Е. coli[4]. Уропатогените Е. сoli се различават от интестиналните щамове и от непатогенните фекални форми, което се изразява в тяхната вирулентност. Въпреки че повечето от фекалните Е. сoli са непатогенни, приблизително 20% от тях могат да проявят патогенни качества.

Други Gram негативни причинители са Proteus spp. и Klebsiella spp., които често са асоциирани с наличие на камъни в пикочния мехур. Klebsiella spp. и Pseudomonas spp. най-често се свързват с мултиплена антибиотична резистентност и са доминантни причинители на нозокомиалните инфекции. Citrobacter spp., Enterobacter spp. и Serratia са предимно нозокомиални уропатогени[5].

На Табл. 1 е представен спектърът на най-честите уропатогенни микроорганизми.

Таблица 1: Спектър на най-честите уропатогенни микроорганизми

Причинител

Извън­болнични УТИ

Болнични УТИ

Escherihia coli

80%

40%

Proteus mirab.

6%

11%

Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas

5%

25%

Staphylococcus aureus

5%

16%

Staphylococcus saprophyticus

7%

5%

Candida spp.

1%

5%

    

Gram позитивните Enterococcus spp. и стафилококите имат също важна роля като уропатогените при нозокомиалните инфекции.

Staphylococcus saprophyticus е причина в 7% от случаите на акутен цистит при млади жени[6]. Някои анаеробни бактерии, които нормално не се изолират в стандартните култури, могат да се маркират в урината на пациенти, но тяхната роля за уроинфекциите не е достатъчно проучена. Повишава се ролята на гъбичните инфекции (предимно Candida spp.), най-вече при нозокомиалните инфекции. Те са характерни при пациенти със силно нарушен имунен отговор.

Механизмът на проникване на микроорганизмите в пикочните пътища и бъбречния паренхим зависи от редица вирулентно асоциирани фактори, които превръщат непатогенните варианти в патогенни. Съществуват четири възможни пътя на проникване на микроорганизмите, като най-съществен е асцендентният. Затова и една от най-честите уроинфекции (циститът при жените) се обуславя от късата уретра и близостта на влагалището до ректума. Вирулентните фактори, посредством които се улеснява инконтанимирането на микроорганизмите в лигавичния и подлигавичния слой на пикочните пътища, както и в бъбречния паренхим, са морфологични и биохимични структури на самите бактерии. Това са най-често наличието на фимбри и други структури, улесняващи адхезията на микроорганизмите към лигавичната повърхност, някои токсини и антигени, екстрацелуларни полизахариди и др. Така например Е. сoli притежават фимбри и адхезини тип 1; тип 3; Р-фимбрии; S-адхезини; алфа-Hemolisin; О-антиген и др., чрез които преодоляват тъканната бариера и предизвикват възпалителен процес.

Клиничната картина на уроинфекциите зависи от нивото на засягане, както и от степента на патологичния отговор на микроорганизма.

Най-честите болестни състояния и клиничните им белези са представени на Табл. 2.

Таблица 2: Най-честите болестни състояния и клиничните им белези

Вид на заболяването

Клинични белези

Остър неусложнен цистит при жените

Дизурия, чести позиви за уриниране, болезнено уриниране, супрапубисна болка, липса на уринарни симптоми 4 седмици преди този епизод.

Остър неусложнен пиелонефрит

Висока температура, втрисане, лумбални болки при липса на малформативни уропатии.

Усложнени уроинфекции

Комбинация от симптомите в предходните заболявания с наличие на структурни и функционални промени в пикочните пътища (катетер или стент в бъбрека; резидуална урина; обструкция на пикочните пътища); везикоуретерален рефлукс; бъбречна недостатъчност и др.

Диагнозата се основава най-вече на микробиологичните изследвания от урината, а при усложнените форми и на образната диагностика.

Различните патологични състояния имат и различна културална находка (Табл. 3).

Таблица 3: Различни патологични състояния и различна културална находка

Заболяване

Симптоми

Лабораторни изследвания

Образни изследвания

Остър неусложнен цистит

Чести позиви за уриниране; парене и болки при уриниране

Leu 10 mm3

Микро 103 кол./ ml

Ултразвук

Остър неусложнен пиелонефрит

Висока температура и болки в кръста

Leu 10 mm3

Микро 104 кол./ml

Ултразвук

Усложнени уроинфекции

Дизурия, висока температура, наличие на структурни и функционални промени

Leu 10 mm3

Микро 105 при жени и

104 при мъже

Ултразвук, Ro-изследване (обзорна и венозна урография), КАТ-урография

Асиптомна бактериурия

Няма симптоми

Leu 10 mm3

Микро 105 кол./ml в две последователни урокултури

Ултразвук, BY, КАТ

Рецидивиращи уроинфекции

Три епизода на симптоматична УТИ в рамките на 12 месеца

Микро 103 кол./ ml

Ултразвук, BY, КАТ

 

Най-тежката форма на уроинфекциите е сепсисът. В общата статистика на септичните състояния се забелязва едно повишение, като от 1979 г. до 2000 г. случаите на сепсис в САЩ са се увеличили почти четворно (72%). Уроинфекциите са едни от най-честите причини за септичните състояния и заемат 20-30% от случаите[8]. Уросепсисът, както е прието да се нарича в световната литература, се характеризира с тежко протичане и висок леталитет. Най-честите причини са усложнените уроинфекции с използване на катетри и други интракорпорални средства на фона на отслабен имунитет на макроорганизма. Те са причина за чести хоспитализации и висок разход на средства.


Лечение

Съвременното лечение на уроинфекциите се основава на вида, нивото и тежестта на патологичния процес. Ето защо е препоръчително точното определяне състоянието на пациента и индивидуалният подход в терапевтичните схеми, препоръчвани от Европейската асоциация по урология и адаптирани в нашите условия.

Антибактериалната терапия при остър неусложнен цистит включва предимно антибиотици и уроантисептици с висока честота на проникване през кръвно-тъканната бариера (Табл. 4).

Таблица 4: Препоръчителна терапия при остър неусложнен цистит

Антибиотици

Дневна доза

Продължителност

Ciprofloxacin

или

Levofloxacin

или

Norfloxacin

или

Trimethoprim-Sulphamethoxazale

или

Nitrofurantion (монотерапия)

250-500 mg (2 пъти дн.)

 

250-500 mg (1 път дн.)

 

2 x 400 mg

 

160/800 mg (2 пъти дн.)

 

50 mg на 6 час

3 дни

 

3 дни

 

3 дни

 

3 дни

 

7 дни

  

При неусложнен остър пиелонефрит емпиричната антибактериална терапия включва преимуществено антибиотици от хинолоновата група (Табл. 5).

Таблица 5: Препоръчителна терапия при неусложнен остър пиелонефрит

Антибиотици

Дневна доза

Продължителност

Ciprofloxacin

или

Levofloxacin

или

Cephalosporine

или

Trimethoprim-Sulphamethoxazale

или

Co-amoxiclav (монотерапия)

500-750 mg (2 пъти дн,)

 

500 mg (1 път дневно)

 

200 mg (2 пъти дневно)

 

160/800 mg (2 пъти дн,)

 

 

0,5-0,125 mg (3 пъти дн,)

7-10 дни

 

7-10 дни

 

10 дни

 

14 дни

 

 

14 дни

     

Посочените антибактериални средст­ва се предписват като монотерапия, но в определени случаи може да се дават последователно в схема.

Асимптоматичната бактериурия след­­­ва да се третира с кратки курсове 3-5 дни според антибиограмата.

Усложнените форми на уроинфекциите в условия на емпирична терапия се третират с антибиотици предимно от хинолоновия ред и цефалоспорини от II-ро и III-то поколение. В тези случаи не се препоръчват аминопеницилини и сулфонамиди. Продължителността на лечение е 7-14 дни, но нерядко според клиничната ситуация е възможно да продължи 21 и повече дни[9]. Разбира се, в случаите на усложнени уроинфекции с уролитиаза, урогенитална туберкулоза, обструкции на пикочните пътища, постоянни катетри и увреждания на гръбначния мозък следва да се подхожда индивидуално и по възможност да се отстранява причината.

Усложнените уроинфекции са и най-честата причина за развитието на уросептис. Септичният синдром в урологията е и най-тежкото състояние, което се характеризира и с висока смъртност (20-40%). Ето защо ранното разпознаване на симптомите в тези случаи и адекватното лечение са основните фактори за намаляване на смъртността.


В заключение може да се отбележи, че уроинфекциите и днес продължават да са актуален проблем в медицинската наука и практика. Нещо повече, повишеният процент на резистентни форми, както и стесненият кръг от терапевтични възможности (липса на нови антибактериални средства) изискват повишено внимание към всеки отделен случай и съблюдаване на общоприетите правила за клинично поведение.
  

  

  

книгопис:
1.    Foxman, B. “Epidemiology of urinary tract infections”, Am. J.Med., 2002, 113 Suppl 1A: 5S-13S.
2.    Ruden, H., Gastmeier, P., Daschner, Fd., ej al. “Nososcomial and community – acquired infections in Germany”, Infection, 1997, 25 (4): 199-202.
3.    Maki, DG. And Tambyah, PA. “Eugineering out the risk for infection with urinary catheters.”, Emerg. Infect. Dis. 2001, 7 (2), 342-347.
4.    Eggimann, P., Sax, H. and Pittet, D. “Catheter-related infections”, Microbes Infect., 2004, 6 (11): 1033-1042.
5.    Ronald, A. “The etiology of tract infection: traditional and emerging pathogens”. Dis. Mon. 2003, 6 (11): 1026-1032.
6.    Raz, R., Colonder, R. and Kunin, CM. “Who are you – Staphylococcus saprophyticus?”, Clin. Infect. Dis., 2005; 40 (6), 896-898.
7.    Martin, G.S., Mannino, D.M., Eaton, S. and Moss, M. “The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000.$, N. Engl. J. Med., 2003; 348 (16): 1546-1554.
8.    Alberti, C. et al. “Epidemiology of sepsis and infections in ICU patient from an international multicentre cohort study”, Int. Care Med., 2002; 28 (2): 108-121.
9.    Rubin, R.H., Shapiro, E.D., Andriole, V.T. et al. “General guidelines for the evaluation of new anti-injective drugs for the treatments of UTI”, The European Society of Clin. Microb. and Infect. Diseases, 1993, pp 240-310.