Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2016

Значение на протеинурията при диагностиката на бъбречните заболявания

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Боряна Делийска, дмн
Началник клиника по нефрология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”, гр. София


Протеинурията представлява един от съществените симптоми на голяма част от бъбречните заболявания, като тя допълнително уврежда бъбречната структура и функция.

Структура на гломерулната филтрационна бариера

Гломерулната филтрационна бариера е основната бъбречна структура, имаща значение за протеинурията. Тя се състои от ендотелните клетки на капилярите, гломерулната базална мембрана, подоцитите и слит диа­фрагмата.

Албуминът в урината е резултат от баланс между количеството му, филтрирано през гломерулите и реабсорбирано в бъбречните тубули. Протеинурията има циркаден ритъм, като е най-висока през деня и значително по-малка през нощта. Неувреденият бъбрек отделя 0.10-0.15 g/24 ч. белтък в урината.

Повишеното излъчване на протеини в урината може да е свързано с извън­бъбречни патологични състояния, като фебрилитет, охлаждане, слънчево изгаряне, алиментарна протеинурия, след физическо натоварване, при сърдечна недостатъчност, анафилаксия и др.

При млади хора с астеничен хабитус и с лордоза може да се установи т.нар. ортостатична протеинурия, която се увеличава при стоене в право положение, а изчезва в легнало положение. Тя се приема за „доброкачествена”, но е възможно да е и първият белег на сериозно бъбречно заболяване.


Измерване на протеинурията

Протеинната екскреция може да се определи с качествен полуколичествен метод с дипстик, който не е особено точен. Фалшиво-положителен дипстик тест за протеинурия се наб­людава при макроскопска хематурия, наличие в урината на слуз, сперма, при много разредена или концентрирана урина, при масивна левкоцитурия, силно алкална урина с РН >7.5, при обилен влагалищен секрет.

При позитивен дипстикс тест е необходимо да се изследва белтъчната загуба като количество. Има различни препоръки за отчитането ú – от 24-часова урина, от сутрешна урина, от случайна порция урина и т.нар. „спот урина” или отчитане на съотношението на албумин/креатинин в урината.

Американската диабетна асоциация въвежда термина „микроалбуминурия” и я определя като екскреция от 30-299 mg албумин в 24 ч./урина. Стойности ≥300 mg се означават като макроалбуминурия.

През 2012 г. световните нефрологични препоръки определиха степените на албуминурия при хронично бъбречно заболяване, като терминът „микроалбуминурия” се замества от „умерено повишена” (KDIGO, 2012 г.)

Албуминурия (mg/24 ч.)

  • Под 30 – Нормална или леко повишена.
  • От 30-300 – Умерено повишена.
  • Над 300 – Значително повишена.

Микроалбуминурията е белег на ендотелна дисфункция. Тя се установява при началната фаза на диабетна нефропатия или при артериална хипертония.

Когато болният е с макропротеинурия не е уместно изследване на микроалбуминурия. Протеинурията може да бъде преходна или постоянна. Възможно е да е свързана с първично бъбречно заболяване или с патологични състояния, които вторично увреждат бъбрека, каквито са захарният диабет, хипертонията, миеломът, колагенозите и др. Тя може да се класифицира според:

  • Нейната степен.
  • Според типа на белтъци, които се излъчват в урината (албуминурия или протеини с ниско молекулно тег­ло).
  • Според бъбречното увреждане, което я е причинило – гломерулна, тубулна, смесена или от свръхпродукция на патологични белтъци.

Според количеството белтък, излъчващо се в урината, тя се определя като лека – при стойности до 1 g/24 ч., умерена – 1.1-3.5 g/24 ч. и нефрозна или масивна – над 3.5 g/24 ч.

Масивната протеинурия често е придружена с хипопротеинемия, дислипидемия и поява на отоци. Тя е характерна за по-голяма част от хроничните гломерулонефрити – идиопатичен нефрозен синдром, мембранозен и мезангиокапилярен гломерулонефрит, бъб­речна амилоидоза, колагенози. Подобна клинико-лабораторна констелация може да се наблюдава и при диабетна нефропатия, паранеопластична гломерулопатия, токсикоза на бременността, тромбоза на бъбречна вена и др.

Умерената протеинурия се установява при остър гломерулонефрит, при част от хроничните гломерулонефрити, при имунен остър или хроничен интерстициален нефрит, нефроагиосклероза, колагенози, васкулит, подагра, синдром на Алпорт, на Фабри и на други вродени бъбречни заболявания, балканска ендемична нефропатия, при увреждане на бъбрека от медикаменти. Тя може да се наблюдава и при гломерулопатии, които обикновено се характеризират с масивна белтъчна загуба, но са диагностицирани в ранен етап от развитието им или настъпва начало на ремисия във връзка с провежданото имуносупресивно лечение.

Нискостепенната протеинурия е характерна за нефролитиаза, уроинфекции, солитарни кисти и автозомно-доминантна бъбречна поликистоза, вродени бъбречни аномалии, бъбречна туберкулоза, тумори, хронични гломерулонефрити и колагенозни нефропатии в ремисия, интерстициални нефрити, реновазална хипертония и др.

При съмнение, че протеинурията е израз на имунно или на автоимунно бъбречно заболяване се налага изясняване на подлежащото заболяване с провеждане на пункционна бъбречна биопсия. Манипулацията се извършва само в няколко нефрологични клиники в страната.

Практическите въпроси, на които трябва да си отговорим при болен с протеинурия, са следните: дали е преходна или постоянна, да се изключи ортостатичната, свързана ли е с извънбъбречно заболяване (фебрилитет, тежка сърдечна недостатъчност и др., интоксикация, ухапване от насекоми), придружена ли е с нефрозен синдром, има ли видими промени в урината – мътна, тъмна, червена, има ли хипертония, анамнеза за системно заболяване или друга причина за гломерулопатия, минала анамнеза за бъбречно заболяване (вкл. нефропатия на бременността или фамилност), захарен диабет с диабетна ретинопатия, придружена ли е протеинурията със ставни оплаквания, кожни обриви, промени в очите, синдром на Рейно, взима ли пациентът лекарства или билки, има ли други системни оплаквания, като фебрилитет, загуба на тегло, болки в костите, данни за HIV, хепатит, приема ли наркотици.

Не трябва да се забравя, че над 200 заболявания и състояния на организма могат да са причина за появата на протеинурия. Тя налага изясняване от специалист нефролог.